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  1. 消化系统疾病的基本药物治疗 郧西县人民医院消化、血液内科 陈伦虎

  2. 消化性溃疡 胃肠动力药 止吐药 解痉药 泻药和止泻药 助消化药

  3. 一、消化性溃疡 Φ消化性溃疡:胃肠道黏膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡,其深度达到或穿透黏膜肌层。 Φ发生部位:胃、十二指肠、 食管、在Meckel憩室患者还可见 回肠远端的消化性溃疡。 Φ发生溃疡的基本原因 黏膜的损害因素与防御因素之间失衡。另外还有一些外部因素。

  4. 病 因 Φ 1、胃酸、胃蛋白酶:对黏膜自身消化产生溃疡,黏膜糜烂,严重时穿孔、出血等并发症。 Φ 2、幽门螺杆菌(Hp)感染:约90%的十二指肠溃疡和80%胃溃疡。 Φ 3、药物及化学品的刺激:很多药物与胃黏膜接触后,都可以破坏胃黏膜屏障,使胃酸进入黏膜层,并引起组胺的释放,进一步加重胃黏膜层损伤,产生胃黏膜肿胀、出血等。如NSAID,逐渐增多(10%~25%),而且多无症状(15%~45%),约1%~4%发生出血、穿孔等并发症。再如乙醇等。

  5. Φ4、精神因素:强烈的精神刺激、恐吓;工作压力大,生活节奏紧张,过劳,常引起本病发生及加重Φ4、精神因素:强烈的精神刺激、恐吓;工作压力大,生活节奏紧张,过劳,常引起本病发生及加重 Φ5、遗传因素:部分消化性溃疡患者(特别<20岁前起病的十二指肠溃疡者)的发病中发现遗传因素有重要意义。O型血者胃上皮细胞表面表达更多黏附受体有利于幽门螺杆菌定植。 Φ6、地理区域、环境因素:如气候及当地的特殊饮食习惯等。 Φ7、饮食因素:饮酒,饮食不当,过冷过热,暴饮暴食及不规则饮食等不良生活方式。 Φ8、吸烟:可影响溃疡愈合和促进溃疡复发。

  6. 抗消化性溃疡药机制 抗酸剂 HCl(胃液的主要成分) 壁细胞分泌,有组胺受体、胆碱能受体和胃泌素受体,分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素的激活。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后,细胞内第二信使便激活,进而影响胃酸分泌 。

  7. 抗消化性溃疡药 • 1.抗酸药 • 2.抑酸药: • H2受体拮抗药 • 质子泵抑制药 • 3.黏膜保护药 • 4.抗幽门螺杆菌药

  8. 抗酸药 Φ弱碱性药物,服用后可中和或吸附胃酸,减少或解除胃酸对黏膜的刺激,可迅速缓解疼痛症状,但一般剂量难以促进溃疡愈合,目前多作为加强止痛的辅助治疗。通常为铝、镁制剂。 Φ特点:作用时间短, 服药次数多(一日3~4次或更多,最多可达1小时1次), 不良反应大,尤其对于肾功能不全患者更应引起重视。 Φ最佳服用时间:症状出现或将要出现时,如餐间和睡眠时间。 Φ镁制剂有缓泻作用,铝、钙制剂可能具有便秘作用

  9. 中和胃酸、胃pH值升高,降低胃蛋白酶活性 碱性药物 消除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀 a、铝碳酸镁*:非吸收性抗酸药 ع极高的酸反应率(98%-100%) ع可吸附胃蛋白酶,抑制其活性 ع口服不吸收,可在黏膜表面形成保护层 ع刺激前列腺素E2合成增加 ع同时含有铝、镁离子,抵消了便秘和腹泻的不良反应

  10. 铝碳酸镁 Φ用法和用量:口服:一次0.5~1.0g,一日3~4次,两餐之间或睡前嚼服。 Φ注意事项:(1)心功能不全、肾功能不全、胃肠蠕动功能不良、高镁血症、高钙血症者慎用。(2)妊娠初始3个月慎用。(3)哺乳期妇女用药安全性尚不明确。 Φ禁忌证: 对本品过敏者、胃酸缺乏者、结肠或回肠造口术、低磷血症、不明原因的胃肠出血、阑尾炎、溃疡性结肠炎、憩室炎、慢性腹泻、肠梗阻者禁用。 Φ不良反应:可见胃肠不适、消化不良、呕吐、腹泻。长期服用可致血清电解质变化。

  11. 理想的抗酸药应该是作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘,对黏膜及溃疡面有保护、收敛作用理想的抗酸药应该是作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘,对黏膜及溃疡面有保护、收敛作用 b、复方氢氧化铝片* 胃舒平(含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏) 抗酸保护收敛 便秘 抗酸保护腹泻 解除胃肠道痉挛 斯达舒 (含氢氧化铝、维生素U、颠茄提取物) 抗酸保护收敛 便秘 净化溃疡面、促进溃疡愈合 解除胃肠道痉挛

  12. 注意事项 Φ1.一次2~4片,一日3~4次,餐前半小时或胃痛发作时嚼碎服用。 Φ2.服药后一小时内应避免服用其他药物,因氢氧化铝可与其他药物结合而降低吸收,影响疗效。 Φ3.与肠溶片同服,可使肠溶片加快溶解,不应同用。 Φ4.长期大剂量服用,致严重便秘,粪结块引起肠梗阻。 Φ5.老年人长期服用,可致骨质疏松。 Φ6.肾功能不全者服用后,可能引起血铝升高。 Φ7.阑尾炎、急腹症患者禁用。

  13. 抑酸药 抑酸药是抑制胃酸分泌的药物 是目前治疗消化性溃疡的首选药物

  14. H2-受体拮抗剂 Φ抑制基础和夜间胃酸分泌,对促胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用。 Φ耐药发生很快,且经常发生,其机制不明。停药引起的夜间基础胃酸反跳持续时间一般很短,在停药9日后即可消失。 Φ肾功能不全者需酌情减量,肝功能不全者一般无需减量。

  15. 西咪替丁 ګ经肝细胞色素P450代谢,可延长华法林、苯妥英钠、茶碱、咖啡因等药物的肝内代谢 ګ体内分布广泛,不良反应较多: 1、可通过胎盘屏障并进入乳汁,孕妇和哺乳期禁用; 2、对骨髓有抑制作用,引起再障; 3、可通过血脑屏障,引起头昏头痛,甚至抽搐、幻觉等; 4、作用于心血管系统,导致心动过缓、面部潮红。 ګ突然停药,可引起胃酸突然升高,引起消化性溃疡穿孔。 ګ抗雄性激素作用。

  16. 法莫替丁 ګ不良反应:常见的为头痛、头晕、便秘和腹泻等;偶见皮疹、荨麻疹(应停药)、白细胞减少、转氨酶升高等;罕见月经不调、腹部胀满感、血压上升、食欲不振及心率增加、颜面潮红等症极为罕见。 ګ注意:(1)肝肾功能不全者、老年人、心脏病患者慎用。(2) 胃溃疡患者应先排除胃癌后才使用。 (3)用药期间可能出现中性粒细胞和血小板计数减少。(4)长期使用应定期监测肝肾功能及血象。 严重肾功能不全者、妊娠及哺乳期 妇女禁用。

  17. 质子泵抑制药 (PPI) • 通过阻断胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶而抑制胃酸分泌 • 与H2-受体拮抗剂相比, PPI抑酸完全、抑酸时间久,促进溃疡愈合的速度快、溃疡愈合率较高,因此特别适用于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗。 • 是有效的胃十二指肠溃疡短期治疗药物,可与抗菌药物联合应用于Hp的根除治疗。 • PPI应在餐前立即服用。 PPI很少发生耐药现象,但停药后引起的基础胃酸和最大胃酸分泌反弹持续时间则较长,可达2个月

  18. 第二代:雷贝拉唑、埃索美拉唑 第一代:奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑 缺点:与其他药物的相互作用明显、进食对药物的影响大、起效时间慢、不能24小时连续抑酸 作用更强、起效快、24小时连续抑酸、不受药物相互作用影响

  19. 奥美拉唑 ګ临床应用:消化性溃疡、反流性 食管炎、卓艾综合症。 ګ联合用药,治疗胃幽门螺杆菌: A 奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素 B 奥美拉唑+甲硝唑+克拉霉素 ګ注射剂:消化性溃疡出血、应激状态或阿司匹林等药物引起的急性胃黏膜损伤、胃手术后预防大出血等。

  20. 注意事项 1.首先排除癌症的可能后才能使用本品。 2.不宜再服用其他抗酸药或抑酸药。 3.老年人使用本品不需要调整剂量。 4.肝肾功能不全慎用;妊娠及哺乳期妇女尽可能不用;严重肾功能不全者、婴幼儿禁用。 5.与抑制CYP2C19或CYP3A酶的药物(酮康唑、伊曲康唑)合用,使奥美拉唑的浓度升高;抑制CYP2C19酶,会增加其他通过该酶代谢药物(安定,华法林,苯妥英)的血浓。

  21. 注意事项 6.稳定性: 在酸性条件下,奥美拉唑极易分解,出现变色等现象。在配置奥美拉唑注射剂时尤其应注意。 配制的药液应单独使用,不应与其他药物尤其是酸性药物如维生素B6注射液、维生素C、酚磺乙胺注射液等一同输液。 奥美拉唑钠注射液应现配现用, 不宜放置。光线也是造成药液缓慢 变色的原因之一,故在静脉滴注过 程中注意避光。

  22. 胃黏膜保护药 ګ胃黏膜保护剂是指预防和治疗胃黏膜损伤,保护胃黏膜,促进组织修复和溃疡愈合的药物。 ګ胃黏膜保护药品种繁多,有的胃黏膜保护剂还同时兼有抗酸作用,如碱式碳酸铋,有的兼有杀灭Hp的作用,如胶体铋剂。

  23. 硫糖铝 • 在PH<4情况下,可聚合成胶状,粘于上皮细胞和溃疡基底,形成保护屏障。 • 促进黏膜合成前列腺素E2 • 增强生长因子的作用 • 抑制幽门螺杆菌繁殖

  24. 硫糖铝 口服:(1)用于活动性胃、十二指肠溃疡,一次1g,一日3~4次,餐前1小时及睡前服用,疗程4~6周;(2) 预防十二指肠溃疡复发,一次1g,一日2次, 餐前1小时及睡前服用。 注意事项:(1)肾功能不全慎用。(2)妊娠期、哺乳期妇女不宜服用。(3)应复查溃疡愈合情况。(4) 用药期间监测血清铝浓度; (5) 甲状腺机能亢进、低磷血症患者不宜长期用药; (6)早产儿及未成熟的新生儿禁用。(7)不宜与碱性药合用。 不良反应:常见便秘;少见口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、眩晕、瘙痒、低磷血症、骨软化。

  25. 枸橼酸铋钾 ∮胃黏膜保护剂和隔离剂 ∮在胃酸作用下与溃疡面或炎症部位的蛋白质形成不溶性沉淀,牢固粘附于溃烂面上形成保护屏障,抵制胃酸与胃蛋白酶对黏膜面的侵蚀。 ∮与阿莫西林或甲硝唑或奥美 拉唑合用,可升高对幽门螺杆 菌的清除。

  26. 注意事项 (1)肝功能不全慎用;儿童慎用;急性胃黏膜病慎用; (2)不得服用其他铋制剂,连续用药不宜超过2个月,停用含铋药物2个月,可再继续下一个疗程; (3)服药前后半小时禁食,不得同时饮用牛奶及乙醇等,否则干扰作用; (4)对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者禁用; (5)不能长期服用,因会过量蓄积而引起神经毒性。 不良反应:口中氨味、舌苔及大便呈灰黑色、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、便秘;头痛、头晕、失眠、长期大剂量服用可导致铋性脑病;肾毒性;铋性脑病相关的骨关节病;皮疹。

  27. 治疗幽门螺杆菌 初始治疗方案:可以采用疗程为1周的三联疗法。如果患者因为其他原因的感染使用过甲硝唑,初始方案中最好不再用甲硝唑。 为期2周的三联疗法与1周的三联疗法相比可能有更高的根除率,但是不良反应更常见,而且较差的依从性将会抵消所有的优势。我国当前推荐10日疗程 治疗失败常常是因为抗生素耐药或依从性差。而且可以发生在治疗过程中。在我国,甲硝唑的耐药率为50%~100%,克拉霉素10%~40%,阿莫西林0%~2.7%。

  28. 抗幽门螺杆菌药 三联疗法:PPI(常规剂量)+Amo(1.0g)或Met(0.5g)+Cla(0.5g),一日2次,疗程7~14日,根除率约70%~84%;(Amo过敏者可以换用Lev 一日0.5g)。 四联疗法:根除率约80%~90%。 a) PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+ Met(0.5g 3次/日)+Tet(0.75g~1.0g),2次/日,疗程10~14日; b) PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+ Fur(0.1g)+Tet(0.75g~1.0g),2次/日,疗程10~14日 【备注】 Amo=阿莫西林; Bis=铋剂;Cla=克拉霉素;Fur=呋喃唑酮;Lev=左氧氟沙星;Met=甲硝唑;PPI=质子泵抑制药;Tet=四环素。

  29. 二、增强胃肠动力药 增加胃肠推进性运动; 增强胃肠道收缩; 促进和刺激胃排空; 降低细菌在胃部的滞留时间; 减轻食物对胃壁的刺激。

  30. 不仅可作用于胃和十二指肠,而且可刺激小肠和大肠的蠕动。无中枢不良反应。不影响正常胃排空。可能发生痉挛性腹痛、腹泻等;有潜在心脏毒性不仅可作用于胃和十二指肠,而且可刺激小肠和大肠的蠕动。无中枢不良反应。不影响正常胃排空。可能发生痉挛性腹痛、腹泻等;有潜在心脏毒性 血脑屏障透过性差,避免了中枢不良反应,但可能发生泌乳素升高,导致女性泌乳,男性乳房发育等 镇吐、加速胃排空 能通过血脑屏障引起中枢神经系统副作用,出现锥体外系症状 作用更强,但对小肠和结肠无作用,故对便秘无效 促胃肠动力药的发展 新型的动力促进剂,改善内脏高敏感性,纠正功能性胃肠病,改善便秘,是第一个成功用于治疗便秘型肠道易激综合征的药物,并能缓解便秘时伴有的腹痛、腹胀症状

  31. 多潘立酮 临床应用:用于胃排空延缓、胃食管反流、食管炎引起的消化不良症状、各种原因引起的恶心、呕吐; 消化性溃疡。 服药时间:吗丁啉血药高峰浓度是在服药后20~30分钟,故宜在餐前15~30分钟左右服药。

  32. 多潘立酮

  33. 多潘立酮用药注意事项 Ъ肝功能损害者慎用,严重肾功能不全应调整剂量。对胎儿垂体分泌及生长发育造成不利影响,孕妇慎用 Ъ促进催乳素释放,血清催乳素水平可升高,成人女性患者要定期检查催乳素水平以便发现问题及时停药 Ъ心脏病患者(心律失常)、低钾血症以及接受化疗的肿瘤患者使用本品时,有可能加重心律失常 Ъ对本品过敏者、嗜铬细胞瘤、乳腺癌、分泌催乳素的垂体肿瘤(催乳素瘤)、机械性肠梗阻、胃肠道出血、穿孔者禁用。禁与酮康唑(口服制剂)、氟康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、胺碘酮合用 Ъ可引起椎体外系反应,剂量不宜过大, 用药时间不宜过长, 如需长期服用, 应间断服药

  34. 三、止吐药 通过不同环节抑制呕吐

  35. 甲氧氯普胺 (胃复安、灭吐灵) Ъ多巴胺受体拮抗剂,还具有5-羟色胺受体激动效应,对5-HT3受体有轻度抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区中多巴胺受体,具有强大的中枢性镇吐作用。 Ъ促进胃及上部肠段的运动,促进胃的排空,促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛,形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。这些作用也可增强本品的镇吐效应。 临床应用

  36. 不良反应: 1、常见:昏睡、烦燥不安、疲怠无力; 少见:乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动; 2、用药期间出现乳汁增多,由于催乳素的刺激所致; 3、大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体,使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应,可出现肌震颤、发音困难、共济失调等。

  37. 注意事项 1、可使醛固酮与血清催乳素浓度升高。 2、可降低西咪替丁的口服生物利用度,若两药必须合用,间隔时间至少要1小时。 3、本品遇光变成黄色或黄棕色后,毒性增高。 4、肝肾衰竭慎用;严重肾功能不全患者剂量至少须减少60%;妊娠期妇女不宜使用;小儿不宜长期应用。 5、对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏、癫痫患者、胃肠道出血、机械性梗阻或穿孔、嗜铬细胞瘤、放疗或化疗的乳癌患者、抗精神病药致迟发性运动功能障碍史者禁用。

  38. 四、胃肠解痉药 减弱胃肠道的蠕动功能 减慢结肠内容物的转运 又称抑制胃肠动力药,为M受体拮抗剂 主要机制

  39. 本类药物限定口服1日, 如果症状未缓解应及时就诊 基于胃肠道平滑肌痉挛的原因和症状较 为复杂,腹部疼痛的症状常遮盖一些急 性疾病,应提高警惕,及时查明病因 宜在餐前半小时服用 合理应用原则

  40. 山莨菪碱 茄科植物唐古特莨菪中提取的,阿托品类生物碱,人工合成的称654-2。 外周性M受体阻滞剂,消除乙酰胆碱所致的胃肠道平滑肌痉挛,并可抑制其蠕动;可解除微血管痉挛。 其解痉作的选择性高。与阿托品相比,其抑制消化道腺体分泌的作用为阿托品的1/10;扩瞳作用仅阿托品的1/10-1/20;不易透过血脑屏障,中枢作用低于阿托品;对于心血管系统的抑制作用较低。

  41. 山莨菪碱 临床应用: 1、用于缓解胃肠道、胆管、胰管、输尿管等痉挛引起的绞痛; 2、感染中毒性休克; 3、用于血管痉挛和栓塞引起的循环障碍; 4、用于抢救有机磷中毒; 5、用于各种神经痛; 6、用于眩晕症; 7、用于眼底疾病; 8、用于突发性耳聋 。

  42. 注意事项: 1、常见的不良反应有口干、面红、视物模糊;少见心跳加快、排尿困难等,1-3小时可消失;用量过大可出现阿托品样中毒反应; 2、急腹症诊断未明时不宜使用; 3、夏季用药,由于其抑制汗腺作用,可使体温升高; 4、用药过程如出现排尿困难可用新斯的明或加兰他敏解除症状; 5、该药能减弱胃肠动力和延迟胃排空,可对一些药物产生影响:如使得红霉素在胃内停留过久而降低疗效;使得对乙酰氨基酚吸收延迟。

  43. 五、泻药与止泻药 泻药 润滑性泻药 刺激性泻药 容积性泻药

  44. a.容积性泻药 1、非吸收的盐类 硫酸镁、硫酸钠。 Φ在肠道难以吸收,大量口服形成高渗透压而阻止肠内水分的吸收,扩张肠道,刺激肠壁,促进肠道蠕动。 Φ镁盐还能引起十二指肠分泌缩胆囊素,刺激肠液分泌和蠕动。一般空腹应用,并大量饮水,1~3小时即发生下泻作用,排出液体性粪便。 Φ硫酸镁、硫酸钠下泻作用较剧,可引起反射性盆腔充血和失水。月经期、妊娠妇女及老人慎用。

  45. a.容积性泻药: 2、食物性纤维素 Φ乳果糖,为半乳糖和果糖的双糖。它在小肠内不被消化吸收,故能导泻。未被吸收部分进入结肠后被细菌代谢成乳酸等,进一步提高肠内渗透压,发生轻泻作用。 Φ食物纤维素,包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纤维素衍生物,不被肠道吸收,增加肠内容积并保持粪便湿软,有良好通便作用。可防治功能性便秘。

  46. b.刺激性泻药: 药物本身或其代谢产物能刺激肠壁,使肠道蠕动增加,促进粪便排出。 Φ比沙可啶与肠黏膜直接接触,刺激其感觉神经末梢,引起肠反射性蠕动。口服后10-12小时起作用。 Φ蒽醌类大黄、番泻叶和芦荟等植物,含有蒽醌苷类,口服后被大肠内细菌分解为蒽醌,能增加结肠推进性蠕动。用药后6~8小时排便,常用于急、慢性便秘。

  47. c.润滑性泻药: 大便软化剂 具有软化作用的表面活性剂,可降低粪便表面张力,使水分进入粪便导致膨胀、软化,易于排出。 1.液体石蜡为矿物油,不被肠道消化吸收,产生滑润肠壁和软化粪便的作用,使粪便易于排出。 2.甘油以0.625g/mL浓度的液体注入肛门,由于高渗透压刺激肠壁引起排便反应,并有局部润滑作用,数分钟内引起排便。适用于儿童及老人。

  48. 泻药 应用原则 1、治疗便秘,尤其是习惯性便秘,首先应从调节饮食、养成定时排便习惯着手。多吃蔬菜、水果等常能收到良好效果。 2、防止滥用泻药。 3、泻药连续使用不宜超过7天。 4、症状缓解应及时停用。

  49. 泻药 应用原则 5、应根据不同情况选择不同类型泻药。 Ω排除毒物,应选硫酸镁、硫酸钠等盐类泻药。一般便秘,以接触性泻药较常用。 Ω老人、动脉瘤、肛门手术等,以润滑性泻药较好。 Ω对于长期慢性便秘者,不宜长期大量使用刺激性泻药,避免损伤肠壁神经丛细胞,造成进一步便秘。 Ω排便反射减弱引起腹胀时,禁用硫酸镁导泻,一面突然增加胃内容物而不能排便,加剧腹胀不适。 Ω硫酸镁宜在清晨空腹服用并大量饮水,以加速导泻作用并防止脱水。

  50. 止泻药 通过减少肠道蠕动或保护肠道免受刺激而达到止泻作用。适用于剧烈腹泻或长期慢性腹泻。