הצגת מקרה

1. הצגת מקרה מחלקה נוירולוגית איכילובבית חולים

2. אנמנזה: • בן 84, נשוי+1, ימני. • מוצא אשכנזי, סופר, תושב תל-אביב.

3. תלונה עיקרית: • כשישה חודשים טרם קבלתו הופיעו באופן הדרגתי הפרעות בדיבור עד כדי חוסר יכולת לדבר, הפרעה בבליעה מוצקים > נוזלים, קושי בהליכה, נפילות חוזרות, וירידה במשקל של 12 ק"ג. • ללא הפרעות בתחושה.

4. מחלות-רקע: • סוכרת גבולית מטופלת תזונתית. • יתר לחץ דם מאוזן תרופתית ע"י CCB. • אי ספיקה כלייתית בעבר מסיבה לא ברורה. כעתתפקודי כליות תקינים. • לפני כ- 20 שנה עקב Multinodular Goiterטופל ב - Radioactive Iod. כעת אאותירואיד. • BPHמטופל ב-Omnic.

5. מחלה נוכחית: • כ-3 שנים טרם אשפוזו התלונן על אי יציבות בהליכה ונפילות חוזרות.אובחן כסובל מפרקינסוניזם וסקולרי. מטופל בדופיקר עם תגובה חלקית וב Buffered-Aspirin. • כשנה טרם אשפוזו התפתח במהלך סב-אקוטי ללא פלוקטואציות פטוזיס דו-צדדי. • מיולי 2005, במשך חודשיים, מהלך מתקדם של דיספגיה ודיסארטריה עד כדי אנארטריה, חולשה פרוקסימלית של גפיים תחתונות, במקביל לירידה במשקל של 12 ק"ג. • כשלושה חודשים טרם אשפוזו מצבו הכללי התייצב, ללא התקדמות בתלונות הנ"ל.

6. בדיקה נוירולוגית בקבלתו: • מצב קוגניטיבי שמור, אפקט לבילי עם פרצי צחוק לא רצוניים. • פטוזיס דו-צדדי, הגבלה קלה בתנועות עיניים ורטיקליות ללא דיפלופיה. • חולשה של orbicularis oculiדו"צ. • לשון ללא אטרופיה ולא נצפו פסציקולציות. • Snoutחיובי ו- Jaw jerkער.

7. בדיקה נוירולוגית - המשך: • טרמנר-הופמן הופק דו-צדדי. • אטרופיה של שרירי חגורת הכתפיים ואינטרוסאי דו"צ. • כח שרירי גס בידיים שמור. • חולשה ואטרופיה פרוקסימלית בגפיים תחתונות. • טונוס ספסטי בגפיים תחתונות. • ערנות החזרים כללית + cross adduction.

8. בדיקה נוירולוגית - המשך: • מענה פלנטרי פלקסורי דו"צ. • נצפו פסציקולציות בשרירים בארבעת הגפיים. • תחושה שמורה. • שליטה מלאה על סוגרים. • לא נצפתה התעייפות בהפעלה חוזרת של אותן קבוצות שרירים בגפיים עליונות.

9. בדיקות מעבדה: • ספירת דם ומבדלת תקינות. • ESR=60בתום השעה הראשונה. • B.GLU=124בצום. • CPK=201 • LDH=441, 549 • תפקודי בלוטת התריס ורמת Vit B12תקינים. רמת Anti Ach-R Abתקינה.

10. בדיקות-עזר – NCV ו- EMG: • הולכות עצביות: בעצב מדיאן מימין זמני חביון מוטורי וסנסורי מאורכים, באולנרי דו-צדדי הם תקינים, אמפליטודות של ה-CMAPSובאולנרי מימין של ה-SNAPתקינות, במדיאן מימין ואולנרי משמאל אמפליטודות של ה-SNAPSנמוכות, בעצב מדיאן הולכה מוטורית תקינה, באולנרי דו-צדדי היא ירודה במעט, במדיאן גל Fלא הופק, בעצבים אולנרי זמני חביון של גלי Fמוארכים. • בעצבים טיביאלי ופרונאלי משותף מימין זמני חביון מוטוריים תקינים, בפרונאלי משותף משמאל זמן חביון מוטורי מוארך, בכל העצבים הללו אמפליטודות של ה-CMAPSנמוכות, במיוחד בעצב פרונאלי דו"צ, בטיביאלי הולכה מוטורית תקינה, בפרונאלי דו-צדדי ירודה במעט, זמני חביון של גלי Fבגדר הנורמה. • בעצב סורלי דו-צדדי זמני חביון סנסוריים תקינים, מימין אמפליטודה של ה-SNAPתקינה, משמאל נמוכה. • בדיקה עם גירוי רפטיטיבי (Jolly test): בגירוי עצב אולנרי מימין בתדירות 3 לשניה לא נצפה דקרמנט ב-CMAP. • לאחר מאמץ גופני לא נצפה אינקרימנט. • בגירוי חוזר של עצב אולנרי שתי דקות לאחר מאמץ גופני לא נצפה דקרמנט. • בגירוי עצב פציאלי מימין בתדירות 3 לשניה נצפה דקרמנט של 29%.

11. EMG ו-NCV - המשך: 1. בבדיקת NCVקיימת עדות לפולינוירופתיה סנסורימוטורית בעיקר אקסונלית במידה קלה. 2. בבדיקת EMGנצפו סימני דנרבציה, פסציקולציות גסות מפושטות, וסימני נזק נוירוגני כרוני לא קשים בחלק מהשרירים בכל הגפיים. הממצאים חשודים ל-MND.

12. EMG & SF-EMG: • דקרמנט של 29% בעצב פציאלי. בעצב אולנרי לא נצפה דקרמנט. • EMG - SFשל השריר Orbicularis Oculi: משמאל – jitterממוצע 66 מיקרושניות (נורמה: MCDממוצע עד 35 מיקרושניות), 25% מהפוטנציאלים עם מחסומים. • בשרירי הפנים בהם נצפה דקרמנט ו-jitter ב-SF EMGלא נצפו סימני דנרבציה וראינרבציה. מתאים לפגיעה ב-NMJ.

13. בדיקות עזר – המשך: • CTחזה – תקין. • Total body Gallium scan- תקין. • Thyroid FNA- ציטולוגיה תקינה. • Tensilon test x 2 – שלילי. • CTמוח – לויקואריוזיס עם מרכיב לקונרי, ללא ממצא מוקדי חדש בהשוואה לבדיקות קודמות. • בדיקת א.א.ג. כולל FEES– תקינה.

14. סיכום ממצאים פתולוגיים: • מהלך תת חריף שהתחיל בפטוזיס דו"צ, לאחריו הופיעו במקביל דיספגיה, דיסארטריה, אטרופיה של שרירי חגורת הכתפיים ואינטרוסאי דו"צ, חולשה ואטרופיה פרוקסימלית וטונוס ספסטי ברגליים, פסציקולציות, והיפר-רפלקסיה כללית, בגבר בן 84. • תחושה שמורה. • שליטה מלאה על סוגרים.

15. סיכום ממצאים פתולוגיים - המשך: • סימני UMN ו-LMN בבדיקה. • EMG ו-SF-EMG – חשד הן ל-MND והן ל-NMJ. הערות: • ניסיון טיפולי ב-Mestinon במהלך חודש במינון של 120 מ"ג ביום - ללא שיפור קליני. • הותחל טיפול ב-Rilutek.

16. מה האבחנה המבדלתלתמונה הקלינית והמעבדתית הנ"ל?

17. אבחנה מבדלת: • Multi-infarct state (progressive bulbar palsy VS pseudobulbar syndrome( • Paraneoplastic motor neuron syndrome • Inclusion Body Myopathy (IBM) • Multifocal motor neuropathy (GM1) • MG • ALS

18. אבחנה מבדלת - המשך: Multi-infarct state (progressive bulbar palsy VS pseudobulbar syndrome): • סימני LMN

19. אבחנה מבדלת - המשך: Paraneoplastic motor neuron syndrome: • Forsyth ועמיתיו חילקו 14 חולי סרטן ו-MND ל-3 קבוצות: • 3 חולים סבלו מאמיוטרופיה פרוגרסיבית ופסיקולציות בלי ועם היפר-רפלקסיה. לכולם היו נוגדני Anti-Hu. • סינדרום קורטיקוספינלי בעיקר שפגע באורופרינקס ובגפיים, ללא עדות לדנרבציה (מחקה PLS). כל 5 החולות סבלו מסרטן השד. ללא נוגדנים אנטי-נוירונליים. • סינדרום בלתי ניתן להבחנה מ-ALS ב-6 חולי סרטן – חולשה פרוגרסיבית המתקדמת לאי-ספיקה נשימתית. לאף אחד מהחולים לא היו נוגדנים אנטי-נוירונליים.

20. IBM mimicking MND: • Nine (13%) of 70 patients with IBM (pathologically diagnosed) had been diagnosed as having MND. • Six of 9 had asymmetric weakness, in 4 distal arm muscles were affected. 8 had finger flexor weakness. 4 had dysphagia. Fasciculation was seen in 2 patients. • EMG showed fibrillation potentials and PSW in all 9 patients. There was no evidence of myogenic disorder in these 9 patients. • IBM may mimic MND. Muscle biopsy and quantitative EMG analysis are indicated in patients with atypical MND. Dabby R. et al. Arch Neurol 2001;58:1253-1256

21. IBM mimicking MND – cont.: • ב-IBMאין סימנים קורטיקוספינליים, החזרים גידיים עמוקים נעלמים בכמחצית מהחולים, מהלך איטי (לאורך שנים).

22. אבחנה מבדלת - המשך: Multifocal motor neuropathy: • מאופיינת בסימני LMNבעיקר – אטרופיה, חולשת שרירים ופסיקולציות, וב-EMG - אתרים רבים של חסימת הולכה עצבית רק בעצבים מוטוריים. • היארעות גבוהה של MMNעם IgMכנגד GM1 (כנגד גנגליוזיד במיאלין בפריפריה). • M>>F • DDעם ALS: ללא סימנים פירמידליים או בולבריים, היפורפלקסיה, תגובה ל-IVIG /ציקלופוספמיד.

23. Myasthenia Gravis: • ב-MGאין אטרופיה, אין היפר-רפלקסיה כללית, אין סימני UMNאו LMN ב-EMG. • בחולה החולשה לא הייתה פלוקטואטיבית, ולא הייתה תגובה לטיפול במסטינון.

24. Amyotrophic Lateral Sclerosis • פטוזיס וחולשת שרירי פנים. • דקרמנט ו-jitterבשרירי הפנים.

25. SF-EMG and ALS: • SF EMG indices were abnormal in all 78 patients with ALS. Mean jitter ranged from 30 to 178 micros (mean 80 micros). • Percentage of blockings ranged from 0 to 90% (mean 28%). Cui LY et al. Chin Med J(Engl); 2004 Dec;117(12):1830-3.

26. An unusual subacute progressive motor neuronopathy with myasthenia-like features • The initial presentation and clinical course of this 60-year old woman suggested a diagnosis of myasthenia gravis. • The development of tongue fasciculations and the lack of response to treatment made a diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis (ALS) more likely despite the presence of conjugate gaze paresis and the absence of many of the typical clinical and electromyographic (EMG) findings seen in this condition. • The pathological findings were consistent with either a motor neuronopathy or an unusual variant of ALS. Noseworthy JH et al. Can J Neurol Sci 1988 Aug;15(3):304-9

27. מה שלום החולה כיום: • במהלך אשפוזו עבר טרכאוסטומיה לצורך הנשמה מלאכותית עקב אי-ספיקה נשימתית על-רקע חולשת שרירי הנשימה, ו-PEG עקב דיספגיה קשה. • שוחרר מאשפוז לביתו ב- 29/3/06 עם המשך טיפול ב-Rilutek, ב-7/4/06 אושפז בבילינסון עקב גודש ריאתי, ב-16/4/06 נפטר.