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胸痹心痛短气病 脉证治第九 PowerPoint Presentation
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胸痹心痛短气病 脉证治第九

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胸痹心痛短气病 脉证治第九

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  1. 胸痹心痛短气病脉证治第九

  2. 概 述 1.三病概念 胸痹: 以病位和病机命名,以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证。 心痛: 以病位和症状命名,主要指心窝部位的疼痛,以心痛彻背为主要特点。 短气: 为呼吸短促,常为胸痹,心痛病兼见的症状。 胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”

  3. 第1条 夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。

  4. 【词解】 ▲太过不及: 指脉象改变,盛于正常的为太过,弱于正常的为不及。太过主邪盛,不及主正虚。 太过:洪、大、数、滑、弦; 不及:细、小、迟、涩、沉。 ▲阳微阴弦: 关前为阳,关后为阴。阳微,指寸脉微;阴弦,指尺脉弦。 【提要】 本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。

  5. 讲解 1.临证时应注意脉象的太过与不及 太过者,邪气有余 不及者,正气虚弱 ●提示:注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。 《医宗金鉴》:“脉太过则病,不及亦病,故 脉当取太过不及而候病。” 2.据脉论理阐述病机

  6. 阳微阴弦 # 脉象 寸脉微,尺脉弦 # 病机 上焦阳虚,胸阳不振 下焦阴寒太盛,水饮内停 (或中焦) 阴乘阳位,痹阻胸阳,不通则痛。

  7. 讲 解 3.病机关键: 在于胸阳不足,既“所以然者,责其极虚也。” 4.阳微、阴弦二者缺一不可。 “今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”

  8. 【辨治要领与思路】 1.切脉当辨“太过不及”,此诊脉之要诀。 2.“阳微阴弦”突出反应了正气、邪气在胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。

  9. 胸痹证治 • 典型证---栝蒌薤白白酒汤 • 重证—栝蒌薤白半夏汤 • 实证—枳实薤白桂枝汤 • 虚证—人参汤 • 轻证—茯苓杏仁甘草汤 • —桔枳姜汤 • 急证—薏苡附子汤

  10. 第3条 胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。

  11. 【提要】 本条论述胸痹病的主证和治疗主方。

  12. 讲 解 1.主症: 胸背痛,短气—辨证关键。 喘息,咳唾-可见于其它疾病(特异性差) 2.脉象: 寸口脉沉而迟—胸阳不振-阳微 关上小紧数—中焦停饮,阴寒内盛-阴弦 3.治法: 通阳宣痹,豁痰利气

  13. 讲 解 4.方药: 栝楼薤白白酒汤 栝楼实 薤白 白酒(亦做溶媒) ★以酒煎药,借其辛温走串之性,其性亦轻扬上行。 ★迟数之脉并见,一者,数字误,二者,作急疾讲。 《医宗金鉴》

  14. [选注] 《直解》:诸阳受气于胸,而转行于背,气痹不行,则胸背为痛而气为短也。 故以胸背痛,短气为辨证要点。

  15. 第4条 胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。

  16. 【提要】 本条是论述痰饮壅盛的胸痹证治。

  17. 讲 解 1.如何判断为痰饮壅盛? “胸痹”主证中,喘息咳唾之证应较上条为重。 以方测证:此方中加入化痰散结的半夏,而通阳 宣痹的薤白从8两减为3两。 2.主症: 胸痹不得卧,心痛彻背— 痰饮壅塞 胸痹而不得平卧,较上条“喘息咳唾”为重; 心胸痛牵彻后背亦痛,较上条“胸背痛”为剧。 3.治法:豁痰下气,宣阳通痹,降逆逐饮 4.方药:栝楼薤白半夏汤

  18. 【辨治要领与思路】 ①本条胸痹病的主症是喘息不能平卧,心痛彻背,据方论证,当有苔腻等症状。 ②本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重,故在加入半夏的基础上,白酒用至一斗,从一般日二服改至三服。

  19. 第5条 胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。 枳实 厚朴 薤白 桂枝 栝蒌

  20. 【词解】 ▲心中痞: 此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。 ▲胁下逆抢心: 指胁下气逆上冲心胸。抢:qiang 【提要】 本条论述胸痹的虚实证治。

  21. 讲 解 1.胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱在. 临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。 2.主证 “胸痹”:短气,胸背痛,喘息咳唾 心中痞 留气结在胸 气机闭塞逆乱之证。 胁下逆抢心 病位扩展至胃脘两胁之间—形成胸胃合病。

  22. 讲 解 3.偏于实证: 脉阴弦,兼有心胸满闷,腹胀,大便不畅,舌苔厚腻, 膨膨然气不得出等 --------阴寒痰浊偏盛 治疗:通阳散结,降逆除满 方药:枳实薤白桂枝汤 枳实、厚朴—行气散结,消痞除满 栝楼—豁痰下气,宽畅胸膈 薤白、桂枝—通阳散结,平降逆气

  23. 讲 解 4.偏于虚证: 脉阳微, 兼有倦怠少气,甚四肢厥冷,出冷汗等 ------阳气虚馁,阴霾不散,蕴结心胸 治疗:补气助阳 方药:人参汤 人参、甘草—补气以助阳气运行 白术—健脾以消痰浊 干姜—温阳散结以消痞满 ★病情之缓急亦可判断虚实。

  24. 【辨治要领与思路】 1.同为胸痹,偏于实的用枳实薤白桂枝汤,以通为主。偏于虚的用人参汤,以补为主。 2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点,急性发作偏于邪实,缓解期间偏于正虚。

  25. 第6条 胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;桔枳姜汤亦主之。

  26. 【提要】 本条论述胸痹轻证的证治。

  27. 讲 解 1.如何判断为胸痹轻证? ★胸痹主证为“短气,胸背痛,喘息咳唾” 此条仅述:“胸中气塞,短气”-无疼痛或较轻 ★所用二方:茯苓杏仁甘草汤-宣肺利气化饮 —饮阻气滞 橘枳姜汤-虽可温胃行气散结, 但其力远不及枳实薤白桂枝汤 饮邪偏盛—当见咳逆,吐涎沫,小便不利,舌苔白滑。 气滞偏盛—当见心下痞满,呕吐气逆。 ★气滞饮停互为因果,很难截然分开

  28. 【辨治要领与思路】 病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有胸闷短气,但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同,故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤,偏于气滞的则用橘枳姜汤

  29. 第7条 胸痹缓急者,薏苡附子散主之。

  30. 【词解】 ▲缓急: “缓急”二字是一个偏义复词,应着眼于 “急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作,且痛势急剧,此因阴寒凝聚而不散,阳气痹阻而不通。 【提要】 本条论述胸痹急证的治疗。

  31. 讲 解 1.主证: “胸痹” 缓急 筋脉拘急 2.治法: 温阳通痹,止痛以缓急 3.方药: 薏苡附子散

  32. 【辨治要领与思路】 治病当虚实缓急分别而治。如胸痹偏于痰实的用栝楼薤白半夏汤,偏于阳气虚的用人参汤。胸痹证情轻缓,偏于气滞的用橘枳姜汤;证情急重,属于寒凝阳气痹阻的用薏苡附子散。

  33. 第8条 心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。

  34. 【词解】 ▲诸逆: 泛指阴寒、痰饮向上冲逆。 ▲心悬痛: 指心窝部向上牵引疼痛。 【提要】 本条论述寒饮上逆心痛的证治。

  35. 讲 解 1.主证: 心中痞—寒饮停聚,阳气不运 心悬痛—寒饮冲逆 诸逆—胃气与阴邪上逆,可见干呕,气塞。 2.病机: 寒饮内停,上逆攻冲于心胸部位 ★突出“痛、痞、逆”三字为特点 3.治法: 温阳化饮,下气降逆 4.方药:桂枝生姜枳实汤

  36. 讲 解 枳实,生姜 + 桔皮----理气散结---气塞为主 + 桂枝----通阳降逆---气逆为主 与第5条枳实薤白桂枝汤 比较

  37. 第9条 心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。 乌头 附子 蜀椒 干姜 赤石脂

  38. 【提要】 本条论述阴寒痼结心痛重证证治。

  39. 讲 解 1.主症: 心痛彻背,背痛彻心 四肢逆冷 脉沉紧 —持续不解 2.病机: 阴寒痼结,寒气攻冲。 3.治法:温阳逐寒,止痛救逆 4.方药:乌头赤石脂丸 乌头、附子、蜀椒、干姜—大辛大热之品,协同使用, 逐寒之力极强 赤石脂—固涩,收敛阳气以防辛热之品温散太过。

  40. 【辨治要领与思路】 1.本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背,背痛彻心。 2.治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治,轻者用 桂枝生姜枳实汤,重者用乌头赤石脂丸。 3.治疗重证,仲景喜用附子或乌头,或两者并用。 4.乌头-长于起沉寒痼冷,并可使在经的风寒得以疏散 附子-长于治在脏的寒湿,能使之得以温化。

  41. 思考题 • 如何理解““阳微阴弦” ? • 举例说明胸痹的同病异治法。