Ceguera Post Anestesia-Cirugía En cirugía no oftalmológica

1. Ceguera Post Anestesia-CirugíaEn cirugía no oftalmológica Dr. Víctor M. Whizar-Lugo www.anestesia-dolor.org vwhizar@anestesia-dolor.org

2. Las complicaciones y los incidentes en el periodo trans y post anestésico son una catástrofe de la cual no podemos librarnos, pero si mantenernos alejados al apegarnos a rutinas establecidas, actualización continua y un ejercicio responsable y empático de nuestra especialidad

3. Ceguera Post Anestesia-Cirugía • Es un evento muy raro, no esperado y catastrófico, con una incidencia de 0.0008% • Las lesiones oculares ocupan el 3% de todas las demandas registradas en la ASA • Representan un pago muy elevado de compensaciones • Es posible que su incidencia esté en aumento • Hay muchas dudas sobre su etiología, fisiopatología y manejo

4. Tipos de Ceguera Post Anestesia-Cirugía • Isquemia de la retina por oclusión vascular • Neuropatía óptica isquémica (NOI) • Toxicidad por glicina • Ceguera cortical • Glaucoma agudo de ángulo cerrado • Expansión intraocular por N2O

5. Ceguera Post Anestesia-Cirugía • Es una entidad muy rara • 1/60,000 a 1/125,000 anestesias • Cirugía de fusión espinal • 3.09/10,000 anestesias o 0.03% (0.094, 0.06, 0.028 y 0.1%) • Cirugía cardiaca • 8.64/10,000 o 0.086 % (0.06, 0.113 y 1.3%) • Apendicectomía • 0.12/10,000 casos Brit J Anaesth 2009

6. Ceguera Post Anestesia-Cirugía • Femenino de 38 años • ASA 1, anticonceptivos • Lipodistrofia y abdomen péndulo • Raquia con bupivacaína hiperbárica 20 mg + clonidina 300 µg • Bloqueo hasta T3, con hipotensión arterial y bradicardia breves • Intubación endotraqueal • Atropina, efedrina, soluciones i.v. • Desflorano, sufentanilo, oxígeno • Liposucción de 4000 mL • Inyección de 4000 mL salino + 8 amp epinefrina • RNM

7. Edema Cortical en la RNM

8. Ceguera Post Anestesia-Cirugía • Objetivos de esta charla • Anatomía de las vías visuales • Mecanismos específicos de pérdida visual • Daño en el segmento posterior • Tratamiento • Medidas preventivas

11. Aporte sanguíneo del nervio óptico Abbreviations: A = arachnoid; C = choroid; CRA = central retinal artery; Col. Br. = Collateral branches; CRV = central retinal vein; D = dura; LC = lamina cribrosa; NFL = surface nerve fiber layer of the disc; OD = optic disc; ON = optic nerve; P = pia; PCA = posterior ciliary artery; PRand PLR = prelaminar region; R = retina; RA = retinal arteriole; S = sclera; SAS = subarachnoid space

12. Tipos de Ceguera Post Anestesia-Cirugía • Isquemia de la retina por oclusión vascular • Neuropatía óptica isquémica (NOI) • Toxicidad por glicina • Ceguera cortical • Glaucoma agudo de ángulo cerrado • Expansión intraocular por N2O

13. Isquemia de la Retina • Arteria central • Disminuye flujo sanguíneo a toda la retina • Ramas de la arterial central • Disminuye flujo regional

14. Oclusión de la Arterial Central de la Retina • Posición inadecuada de la cabeza • Hemorragia retrobulbar • Presión sobre los ojos • Aumento de la PIO • Isquemia de Retina A mayor tiempo de isquemia mayor daño retinal

15. Mecanismos de la Oclusión Vascular de Retina por Aumento de la PIO por Compresión Externa

16. Manifestaciones Clínicas de la Oclusión de la Arterial Central de la Retina • Amaurosis unilateral • No percepción de la luz • Defecto pupilar aferente • Edema periorbital o de párpados • Quemosis • Proptosis • Parestesias supraorbitales • Cornea empañada • Abrasión corneal • Pérdida de movimientos oculares • Equimosis • Dolor

17. Datos Oftalmológicos y de Imagen en la Oclusión de la Arterial Central de la Retina • Edema macular • Edema de retina • Manchas rojas • Vasos retinianos atenueados • Pigmentaciones de retina • Protosis • Tumefacción o edema de músculos extraoculares

18. Oclusión de Ramas de la Arteria Retiniana • Secundaria a vaso espasmo o émbolos • Micro émbolos en cirugía con bypass cardiopulmonar • Ceguera parcial permanente

19. Prevención de la Isquemia de Retina

20. Prevención de Isquemia de la Retina

21. Pronóstico y Manejo • Pronóstico pobre • Manejo incierto: • Masaje ocular • Acetazolamida intravenosa • C02 al 5% en oxígeno en inhalaciones • Fibrinolisis vía arteria oftálmica • Hipotermia en el ojo afectado

22. NeuropatíaÓpticaIsquémica

23. Neuropatía Óptica Isquémica Post Anestesia-Cirugía • Más frecuente en adultos???? • Frecuente en pacientes ˂18 años (NIS)??? • Relacionada a múltiples procedimientos quirúrgicos • Múltiples factores involucrados

24. Neuropatía Óptica Isquémica • Anterior • Arteritis • Arteritis temporal • Sin arteritis • Ancianos, diabetes, hipertensión arterial maligna, eclampsia, migraña, lupus sistémico, otras enfermedades vasculares • Posterior • Arteritis • De células gigantes • Sin arteritis • Lupus sistémico, Enfermedad de Células Falciformes, Postoperatoria

25. Neuropatía Óptica IsquémicaProcedimientos quirúrgicos involucrados • Cardiotorácica • Fusión vertebral instrumentada • Cabeza y cuello • Nariz y senos paranasales • Vascular • Cirugía general • Urología • Cesárea • Ginecología • Liposucción

26. Neuropatía Óptica IsquémicaPosibles factores patogénicos • Posición prona • Tiempo prolongado en fusión espinal • Hipotensión arterial • Sangrado, Anemia o hemodilución • Líquidos de resucitación • Cambios hemodinámicos venosos • Flujo de LCR en el nervio óptico • Autorregulación anormal del flujo sanguineo del nervio óptico

27. Neuropatía Óptica IsquémicaPosibles factores patogénicos • Variación anatómica del aporte sanguíneo del nervio óptico • Uso de vasopresores • Factores vasculares sistémicos • Hipertensión arterial, Diabetes • Ateroesclerosis, Hiperlipidemia • Tabaquismo • Síndrome de apnea del sueño • Hipercoagulabilidad

28. Neuropatía Óptica IsquémicaDecúbito Ventral Incremento de la presión intraocular Ventral 27 vs. Dorsal 13 mm Hg Trendelemburg Después de 5 horas llega a 40 mm Hg Disminución de la presión de perfusión del ojo Colocar la cabeza a nivel o porarriba del corazón

29. Neuropatía Óptica Isquémica • Presión Externa en el Ojo • Duración de la Cirugía • El tiempo operatorio de cirugía de columna fue mayor en los enfermos con NOI

30. Neuropatía Óptica IsquémicaPapel de la Hipotensión Arterial Intraoperatoria • Es un factor etiológico no comprobado • La hipotensión arterial no siempre está presente • La NOI es muy rara en hipotensión arterial controlada • Hipotermia y respuesta inflamatoria sistémica asociadas a hipotensión arterial podrían estar involucradas

31. Neuropatía Óptica IsquémicaPapel del Sangrado Operatorio • Sangrado no controlado y sin reposición de volumen produce baja del aporte de oxígeno en NO que pudiera producir AION o PION

32. Ceguera CorticalCaracterísticas de los Pacientes • 55% tuvieron cirugía de coronarias • 23% otro tipo de cirugía de tórax • 45% tuvieron hipotensión arterial • 23% con anemia/hemodilución • En el 50% inició en el primer día postoperatorio • Anomalías neurológicas en 38% • Confusión en 25% • Hay casos en niños

33. Ceguera CorticalMecanismos y Patofisiología • Isquemia global • Paro cardiaco • Hipoxemia • Hipertensión endocraneana • Hemorragia severa • Isquemia focal • Oclusión vascular • Trombosis • Vasoespasmo • Embolia Disminución del aporte de oxígeno entre el nervio óptico y la corteza cerebral

35. Ceguera Cortical • Pronóstico • Tratamiento • Prevención

36. American Society of Anesthesia • Posibilidad de cirugía prolongada y sangrado abundante • Informar del riesgo de ceguera • Hipotensión controlada no parece estar involucrada • Utilizar coloides y cristaloides para mantener el volumen circulante cuando hay sangrado abundante • No se conoce la relación del grado de anemia con la ceguera • En pacientes prono colocar la cabeza a nivel o por arriba del nivel del corazón, y en posición neutra • Considerar cirugía espinal por etapas Anesthesiology 2006; 104:1319–28

37. Ceguera Post Anestesia-CirugíaFactores involucrados en la paciente • Uso de vasopresores • Efedrina • Adrenalina • Hipotensión arterial transitoria • Posición prona • Cirugía prolongada • Sangrado y anemia

39. Bastones y Conos Horizontal Bipolar Amacrina Ganglio retinal Luz