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Les Diabètes

Les Diabètes. Définition Classification. Cours Pôle 5 - Dr Pierre Yves Benhamou. Le diabète en France et dans le Monde. Millions de diabétiques. Une pandémie annoncée. Mortalité due au diabète aux USA. Diabetes Research Working Group www.jdfcure.org. Définition du Diabète.

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Presentation Transcript

  1. Les Diabètes Définition Classification Cours Pôle 5 - Dr Pierre Yves Benhamou

  2. Le diabète en France et dans le Monde Millions de diabétiques Une pandémie annoncée

  3. Mortalité due au diabète aux USA Diabetes Research Working Group www.jdfcure.org

  4. Définition du Diabète Glycémie à Jeûn < 110 mg/dl ≥ 126 mg/dl ≥ 110 et < 126 (hyperglycémie à jeûn) Glycémie 2h < 140 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 140 et < 200 (intolérance au glucose) Statut • Normal • Diabète • Anomalies de la glyco-régulation • Le diabète est affirmé si :- symptômes cliniques + Gp « au hasard » ≥ 200 mg/dl (11.1 mM)- ou si Gp à jeûn ≥ 126 mg/dl (7 mM)- ou si Gp 2h sous OGTT ≥ 200 mg/dl • Les tests doivent être répétés lors de journées distinctes • Le Gp à jeûn est préférable

  5. Dépistage du Diabète • Le rapport coût-bénéfice dépend de la prévalence et de l ’épidémiologie locale • Aux USA, l’ADA recommande une glycémie à jeûn depuis 8h ou une glycémie sous 75 g de glucose chez tout adulte ≥ 45 ans tous les 3 ans • En France, tenir compte des facteurs de risque :- surpoids- terrain familial de diabète- macrosomie fœtale- autres FRCV : HTA, dyslipidémie, UAE, tabac

  6. Classification des diabètes • Diabète de type 1 : destruction des cellules ß - type 1a : origine autoimmune(rapide / enfant - lent / adulte / LADA)- type 1b : idiopathique • Diabète de type 2 : association variable - d’une insulinorésistance- et d’un défaut de l’insulinosécrétion • Autres types spécifiques • Diabète gestationnel

  7. Autres types spécifiques • Défauts génétiques de l ’insulinosécrétion :- diabètes MODY- diabète mitochondrialsavoir y penser • Défauts génétiques de l ’insulinosensibilité :- Sd d ’insulinorésistance de type A (mutation IRéc, obésité, acanthosis)- Lepréchaunisme, Sd Rabson Mendenhall- diabète lipoatrophique congénital, sporadiqueexceptionnel

  8. Autres types spécifiques • Diabète secondaire à pancréatopathie exocrine :- pancréatite aigue, chronique, calcifiante ou non- pancréatite fibrocalculeuse de malnutrition- cancer du pancréas exocrine- mucoviscidose • Diabète secondaire à endocrinopathie :- hypercorticisme (Cushing)- acromégalie- hémochromatose- autres (rares): phéo, glucagonome, ...

  9. Autres types spécifiques • Diabète induit par toxique ou médicament :- glucocorticoides (+ stress)- asparaginase, interféron alpha, pentamidine- analogues nucléosidiques antirétroviraux et antiprotéases (HIV)- hydantoïnes, ac. nicotinique, clozapine, diazoxide- thiazidiques, beta et alpha-bloquants • Diabète secondaire à infection :- rubéole congénitale- coxsackie B, CMV- adénovirus, oreillons

  10. Autres types spécifiques • Formes autoimmunes rares :- Sd de Hirata (hypoglycémie autoimm. > diabète)- Sd insulinorésistance de type B (Ac anti Réc Ins)- Stiff-man Sd • Autres syndromes génétiques :- Trisomie 21, Sd de Klinefelter, Sd de Turner- Ataxie de Friedreich, Chorée de Huntington- Dystrophie myotonique- Sd de Wolfram, Laurence-Moon, Prader-Willi- Porphyrie

  11. Le diabète de type 1 en France • Augmentation d’incidence > 7 nouveaux cas / an / 100 000 hb chez les moins de 20 ans> 4000 nouveaux cas / an en France • 200 000 patients vs 2 millions DT2 • Traitement palliatif = Compromis - contrôle glycémique optimal - risque de complications- risque hypoglycémique- contraintes / qualité de vie- retentissement socioéconomique

  12. Le Corps du Délit Anticorps anti-îlots (ICA) par immunofluorescence indirecte

  13. Pré-diabetes Diabetes Diabète de type 1 Histoire naturelle Ilot sain Masse cellules ß (%) Susceptibilité génétique 100 Autoimmunité Signes cliniques Insulite 20 Évènement(s) déclenchant(s) (virus ? Alimentation ? Stress ?)

  14. Gènes de prédisposition au Diabète de type 1 chez l'homme RégionGène le plus proche IDDM 1 6p21 (HLA) DQß, TNF IDDM 2 11p15.5 Insuline IDDM 3 15q26 IGF1R IDDM 4 11q13 FGF3 IDDM 5 6q25 ESR IDDM 7 2q31-q33 IL1R1 IDDM 8 6q27 IDDM 11 14q24.3-14q31 IDDM 12 2q33 CTLA4/CD28 IDDM 13 2q33-35 IGFBP2 IDDM 15 6q21

  15. Haplotypes HLA et Diabète de type 1 RISQUE ELEVE DR3: DRB1*0301 DQA1*0501 DQB1*0201 DR4: DRB1*0401 DQA1*0301 DQB1*0302 DR4: DRB1*0402 DQA1*0301 DQB1*0302 RISQUE MODERE DR8: DRB1*0801 DQA1*0401 DQB1*0402 DR2: DRB1*1501 DQA1*0102 DQB1*0502 RISQUE FAIBLE ou PROTECTION DR2: DRB1*1501 DQA1*0102 DQB1*0602

  16. Le Diabète de type 1a : Epidémiologie • Forme juvénile : max 5 - 30 ansen fait : seulement 25 à 50 % après 20 ansla majorité survient avant 12 ansâge moyen de survenue : 10-11 ans • Forme rarement familiale (5%), le plus souvent sporadique • Incidence très variable d’un pays à l’autre ( x 4)notion de gradient nord-sud et d ’isolats • En France : ~ 10% des diabètes

  17. Révélation du diabète Type 1 Type 2 • Symptômes d’hyperglycémie ou d’insulinopénie- Sd polyuro-polydipsique (énurésie enfant++)- amaigrissement sans altération de l ’appétit • Complications métaboliques aigues- cétose- acido cétose (! Sd douloureux abdominal) • Examen systématique • Complications dégénérativesmono-, multi-ou polynévrite, coronaropathie, rétinopathie, néphropathie, artériopathie, pied • Infections à répétition

  18. Conseil génétique Dépistage Type 1 % risque 0.2 1.7 6 père, 2 mère5 frère sœur 12.0 16.0 6.0 ≤ 1.0 35.0 • Population générale • Population généraleporteur de DQB1 201/302 • Apparenté du 1er degré d ’un diabétique de type 1 • Apparenté du 1er degré HLA Ident • Apparenté du 1er degré HLA Identporteur de DR3/DR4 • Apparenté du 1er degré HLA Haplo-id • Apparenté du 1er degré HLA Différent • Jumeau monozygote

  19. Les Diabètes MODY Maturity Onset Diabetes of the Young S. Fajans, NEJM 2001 ; 345: 971

  20. dépolarisation + + Ca 2+ X Mécanismes cellulaires de l ’insulinosécrétion Canal à Ca 2+ Canal à K+ granule de sécrétion - insuline ATP / ADP mitochondrie DAG, PKC Cycle de Krebs acides gras acides gras Acyl-CoA glut2 malonyl-CoA glucokinase glucose 6 phosphate glucose pyruvate glucose Adapté de Jean Girard, par Marina Roques

  21. Les Diabètes MODY Début précoce (< 25 ans), hérédité autosomique dominante, insulino-dépendance non immédiate

  22. MODY et Age

  23. Les Diabètes MODY

  24. Les Diabètes MODY • Maladie autosomique dominante :- 3 générations atteintes au moins- 50 % des membres de la famille atteints • 2.5 % (à 10 %) des diabètes de type 2( soit 4000 région Rhône Alpes) • Éléments d ’orientation- âge < 25 ans- adénome hépatique (mody 3)- kystes rénaux ou insuff rénale évolutive (mody 5)- glycosurie par Tm bas (mody 3)- sensibilité aux sulfamides ++ (mody 3)- pas d ’insulinorésistance • 15 à 30 % restent des MODY x

  25. Les Diabètes Mitochondriaux MIDD Recommandations pour le dépistage Devant un patient diabétique avec un tableau de diabète de type 2 (87% des cas) ou de type 1 (13%) les éléments suivants ont une valeur d’orientation : • L’absence d’obésité (IMC30 kg/m2) (sensibilité 100%, spécificité 73.3% ) • La surdité ou la diminution de l’acuité auditive (sensibilité 98.5%, spécificité non calculée) • La dystrophie maculaire réticulée (sensibilité 86%, spécificité 100%) • Un antécédent maternel de diabète (sensibilité 72.5%, spécificité 71.4%) Mutation habituelle : ARNt Leu3243 Autre forme de diabète mitochondrial : MELAS (Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episods) PJ.GUILLAUSSEAU et al Maternally Inherited Diabetes and Deafness: A multicenter Study. Ann Intern Med 2001;134: 721-72

  26. Les Diabètes Mitochondriaux MIDD Dystrophie débutante Lésions débutantes avec dépôts périmaculaires isolés Source: PJ.GUILLAUSSEAU et al

  27. Le diagnostic différentiel peut être difficile D.Secondaires Obésité Type 2 Type 1 D.Monogéniques

  28. Les éléments clés du diagnostic 1. Chez l ’enfant

  29. Les éléments clés du diagnostic 2. Chez l ’adulte Type 1 Type 2 • Âge au diagnostic • Histoire pondérale (poids maximal, amaigrissement) • Antécédents obstétricaux (macrosomie) • Complications vasculaires/neuropathiques d’emblée • Délai entre diagnostic et mise définitive à l’insuline • Antécédents familiaux • Terrain personnel ou familial autoimmun • Immunologie : autoAc anti-îlots, autres autoAc • Modalités de découverte : forme aigue / dépistage < 30< 25 Non Non < 2 Non Oui Oui aigu > 30> 25 Oui Oui > 2 Oui Non Non dépis

  30. Pourquoi typer le diabète ? • On traite mieux si on connaît le mécanisme • Traitement spécifique possible devant certains diabètes secondaires • Prédire l ’évolution vers l ’insulinodépendance • Conseil génétique

  31. Ne pas se tromper de diabète : quelques pièges • Diabète mitochondrial • Diabète obèse cétosique (Sd de Winter) • Diabète de type 1 lent, GADA+, ou LADA • Pancréatite sénile vs Kc pancréatique : TDM ++ • Diabète iatrogène, diabète post-transplantation • Hémochromatose

  32. Diabète gestationnel • C ’est un diabète diagnostiqué pour la 1ère fois pendant la grossesse. • Il expose à un risque accru chez l ’enfant : mort néonatale,macrosomie, trauma obstétrical, détresse respiratoire, hypoglycémie… • Il expose à un risque accru chez la mère :diabète permanent, obésité • Il doit être dépisté :- dépistage systématique (universel) car 30 à 50% des femmes atteintes n ’ont pas de facteurs de risque

  33. Diabète gestationnel Quand dépister : • Si pas de facteurs de risque: visite prénatale du 6e mois (24-28 SA) • Si facteurs de risque: dès la 1ère visite et si négatif, à 24-28 puis 30-32 SA • Facteurs de risque: obésité (IMC > 27) - glycosurie - atcds de DG - atcds obstétricaux - atcds familiaux

  34. Diabète gestationnel Comment dépister : • Le dépistage par glycosurie, HbA1c, glycémie à jeûn ou au hasard n ’est pas sensible. • Test simplifié de O’Sullivan: G 1h après 50 g glucose per os,quelle que soit l ’heure du dernier repas ou de la journée:- si G ≥ 2 g/l (11 mM) : DG certain- si G ≥ 1.30 g/l (7.2 mM): DG probable (sensibilité ~ 100%) faire HGPO pour confirmer • HGPO : 100 g glucose per os, sur 3h, sans modifier l ’alimentation spontanée les jours précédents :- DG si au moins 2 valeurs ≥ : 0.95 g (5.3 mM) à jeûn 1.80 g (10.1 mM) à 1h 1.55 g (8.7 mM) à 2h 1.40 g (7.8 mM) à 3h- les tests sont inutiles si glycémie à jeûn ≥ 1.40 g (7.8 mM)

  35. Diabète gestationnel Traitement : • Pendant 1 semaine : - régime (≥ 1500 cal)- autosurveillance glycémique (pré et post-prandiale : 6/j) • Insuline si objectifs non remplis :- glycémie à jeûn < 0.95 g/l (5.3 mM) ou bien- glycémie PP 2h < 1.20 g/l (6.8 mM)

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