כאבי בטן חוזרים בילדים

1. כאבי בטן חוזרים בילדים ד"ר עדי שולחני

2. הצגת מקרה • בת 12 בריאה בד"כ . • מזה כחצי שנה סובלת מכאבי בטן מרכזית בתדירות של פעם בשבוע עד פעם בשבועיים. • בתיעוד הביקורים כ4 ביקורים עקב כאבי בטן בתקופה זו. • מגיעה עם אמה המודאגת שטוענת כי חייבים לברר את התלונה החוזרת .

3. מה עוד תרצו לדעת? • בחצי השנה האחרונה הפסידה עקב כאבי הבטן 10 ימי לימודים. עוד מספר פעמים נשלחה לביתה מוקדם עקב הכאבים. • הכאב לפעמים מקשה עליה להירדם אך אינו מעיר אותה משינה. • הכאב אינו קשור ביציאות או בשינוי בתדירות או במרקם היציאות. • הכאב מוקל בד"כ לאחר כשעה שעתיים. • ללא דם בצואה • לא ירדה במשקל. לאחרונה. • וסת סדירה מזה כשנה , הכאב אינו קשור בוסת. • הכאב אינו קשור במאכלים או באכילה.

4. Recurrent abdominal pain

5. מה מהבאים אינו נכלל בהגדרה של כאבי בטן חוזרים? • א. לפחות 3 אפיזודות של כאב. • ב. מלווה בשינוי בתדירות או במרקם היציאות. • ג. הכאב מפריע לתפקוד הרגיל. • ד. האפיזודות בתקופה של לפחות 3 חודשים.

6. הגדרה • לפחות 3 אירועים של כאבי בטן הפוגעים בתפקוד הרגיל במשך תקופה של 3 חודשים לפחות ללא סיבה אורגנית ברורה. • ניתן להתייחס לכל כאבי בטן חוזרים שבגינם פונים לבקשת טיפול רפואי גם אם לא בהכרח עונים על ההגדרה.

7. מה מההיגדים הבאים נכון לגבי כאבי בטן חוזרים? • א. שכיחות זהה בבנים ובבנות. • ב. במרבית המקרים תמצא בבירור סיבה "אורגנית" לכאבים. • ג. במרבית המקרים הבירור יעלה סיבה פסיכוסוציאלית ברורה לכאבי הבטן (דכאון, משבר, התעללות) • ד. 90% מכאבי הבטן יוגדרו כ"פונקציונליים".

8. אפידמיולוגיה • שכיחות: 9-15% מהילדים בגילאי 4-16 שנים. • שיא השכיחות בגילאי 10-12. • עד גיל 9 שכיחות זהה בבנים ובבנות . לאחר מכן שכיחות גבוהה יותר בבנות (1:1.5)

9. סיווג: • 1. סיבות אורגניות • 2. סיבה פסיכוגנית ברורה (דכאון. פוביה ידועה, סבל בבי"ס, התעללות ) • 3. כאבים "פונקציונליים" 90%

10. אבחנה מבדלת גורמים לא אורגניים גורמים אורגניים מחלה פפטית GERD ESOPHAGITIS IBD Lactose intolernce Celiac טפילים עצירות כרונית מקור אגני (שחלה , PID, הריון אקטופי) אבנים בדרכי מרה אבנים בדרכי השתן מקור שרירי FMF כאב מוקרן (גב, אשכים, ריאות ) התעללות פיזית או מינית. ועוד... • כאבי בטן פונקציונליים • Non-ulcer DYSEPSIA • IBS • Abdominal migrain • aerophagia

11. מה מהבאים אינו "דגל אדום" בבדיקת ילד עם RAP? • א. כאב מרוחק מהטבור. • ב. כאב המעיר משינה. • ג. גיל מבוגר (מעל 12) • ד. כאבי מפרקים. • ה. הפרעה בשגשוג.

12. דגלים אדומים המכוונים לאבחנה אורגנית באנמנזה ובבדיקה הגופנית: גיל צעיר (<6 שנים) כאב מרוחק מהטבור כאב שמעיר משינה הקאות משמעותיות קושי בבליעה תסמינים נשימתיים סיפור משפחתי של IBD, צליאק, מחלה פפטית או אבני כיליה. ירידה במשקל, שבירת עקומות. תסמינים מפרקיים, ארתריטיס חום לא מוסבר • שלשול ממושך • אורגנומגליה • חוורון • דימום ממערכת העיכול • כאבי גב • פריחה. • כאב ממוקם • מסה בטנית • צהבת. • פתולוגיה פריאנלית

14. כאבי בטן פונקציונליים • כאב פונקציונלי הינו כאב אמיתי הנחווה ע"י המטופל ולא "מומצא" על ידו. • פתוגנזה: • רגישות יתר לתחושת כאב ויסצרלית? • סף גירוי נמוך של רפטורים בדופן המעי? • סף כאב נמוך. • הפרעות במוטיליות?

15. כאבי בטן פונקציונליים • לגורמים קוגניטיביים, פסיכולוגיים וחברתיים יש השפעה על תפיסת הכאב. • לא הוכח כי ילדים עם כאבי בטן חוזרים הינם חרדתיים יותר, דכאוניים או פרפקציוניסטים יותר. • מצבי דחק נפשי יכולים לגרום לכאבי בטן. • התחלואה גורמת לפגיעה בלימודים, בפעילויות חברתיות , ביחסים חברתיים ומשפחתיים.

16. מה מהבאים אינה סיבה ל RAP בילדים • א. Abdominal migrain • ב. Functional dyspepsia • ג. Abdominal migrain • ד. Functional abdominal pain • ה. IBS

17. כאבי בטן חוזרים (RAP) • קריטריונים לאבחנה מבדלת • ההגדרה המקובלת כיום היא לפי הקריטריונים של Rome II הכוללים כאב בטן רציף לפחות במשך 12 שבועות במהלך השנה הקודמת. • הקריטריונים לילדים כוללים חמש אבחנות אפשריות: • דיספפסיה פונקציונלית: • כאב קבוע או חוזר או אי-נוחות באזור הבטן העליונה • אין עדות למחלה אורגנית (כולל בדיקה אנדוסקופית) • אין עדות להקלת התסמינים על-ידי מתן צואה או קשר כל שהוא לצורת ולתדירות מתן הצואה.

18. כאבי בטן חוזרים (RAP) 2. תסמונת המעי הרגיז: • כאב הבטן או אי-הנוחות מאופיינים לפי 2 מתוך 3 התופעות: • הקלה על-ידי מתן צואה • קיים שינוי בתדירות הצואה • קיים שינוי בצורת הצואה • נוסף על כך אין שינויים מבניים או מטבוליים שמסבירים את התסמינים.התסמינים הבאים תומכים באבחנה של תסמונת המעי הרגיז: • מעל 3 יציאות ליום או מתחת ל-3 יציאות בשבוע • צואה קשה או מימית • יציאה לא תקינה כמו על-ידי מאמץ, דחיפות או תחושה של חוסר התרוקנות מספקת • יציאה של ריר עם הצואה • תפיחות או תחושת תפיחות הבטן

19. כאבי בטן חוזרים (RAP) 3. מיגרנה בטנית: • שלושה או יותר התקפים של כאב חזק במרכז הבטן (במשך השנה החולפת) שנמשך משעתיים ועד מספר ימים עם הפסקות שיכולות להימשך שבועות או חודשים. • היעדר כל הפרעה ביוכימית או מטבולית, הפרעה מבנית במערכת העיכול או מערכת העצבים המרכזית ו- • לפחות שניים מהבאים: • כאב ראש בזמן ההתקף • רגישות לאור (פוטופוביה) בזמן ההתקף • סיפור משפחתי של מיגרנה • כאב הראש תחום רק בצד אחד • בתקופת האאורה (Aura) יש הפרעות בראייה, תסמינים תחושתיים או הפרעות מוטוריות

20. כאבי בטן חוזרים (RAP) 4. כאב בטן פונקציונלי: • כאבי בטן ממושכים ותדירים בילד בגיל ביה"ס או בגיל ההתבגרות • אין קשר לאוכל, לווסת או ליציאות • פגיעה בתפקוד היומי • הכאב אינו מזויף ואין מספיק נתונים לאבחון של הפרעה אחרת במערכת העיכול 5. בולעני אוויר: ילדים שמסיבות שונות מצליחים למלא את קיבתם באויר ובכך יוצרים לחץ על הקיבה המתבטא בכאבי בטן.

21. לאילו בדיקות תשלח את הילדה מסיפור המקרה? • א. קולונוסקופיה • ב. גסטרוסקופיה • ג. US בטן. • ד. בדיקות מעבדה (ס"ד, כימיה, ש"ד, שתן לכללית) • ה. לא אשלח שום בדיקה

22. כאבי בטן פונקציונליים: אבחון • הנחת עבודה כי מדובר בכאב בטן פונקציונלי. • כאב כרוני (> 3 חודשים) • גיל מתאים (6-14) • מאפייני כאב טיפוסיים. • עדות למצב דחק נפשי או גופני (לעיתים רחוקות) • חיזוקים מהסביבה להתנהגות שקשורה בכאב. • בדיקה גופנית תקינה. (ללא דגלים אדומים) • בדיקות מעבדה ראשוניות תקינות (ס"ד, ש"ד, שתן לכללית, צואה לדם, פרזיטים ותרבית, H.PYLORIבסיפור מתאים). • זו אינה "אבחנה שבשלילה"

23. מאפייני כאב טיפוסיים • ממוקם סביב הטבור • חולף מעצמו ואינו קבוע • אינו קשור לארוחות או פעילות אחרת. • אינו מעיר משינה. • לעיתים יש תלונות נלוות של כאבי ראש ,סחרחורת,חיוורון, בחילה ועייפות • כאב במקבצים שביניהם תקופות "שקטות" נטולות כאבים.

24. כאבי בטן חוזרים - האתגר • הורים לילדים הסובלים מכאבי בטן חוזרים חוששים שהם רק רמז לבעיה חמורה יותר . • בהגיעם לרופא הם מבקשים שהרופא יזהה את הבעיה הגורמת לכאבי הבטן או שיתחייב שאין בעיה כזו ושהכאבים אינם על רקע מחלה כלשהיא. • ברוב המקרים ריבוי בדיקות אינו מועיל היות ואין בעיה של ממש. מצד שני קשה להתחייב לשפירותו של המצב ללא בצוע בדיקות מקיפות, למרות שכאמור ברוב במקרים הן אינן דרושות ואינן מוסיפות מאום.

25. מה מהבאים יכול להיות חלק מהטיפול בRAP ? • הגבלת פעילות בימים שיש כאבי בטן. • CBT • SSRI במינון נמוך. • Motilium • הסבר כי הכאב אינו אמיתי ויש להתעלם ממנו.

26. כאבי בטן חוזרים – טיפול • כינון יחסי רופא חולה המושתתים על אמון. • במידה ויש חשד סביר שמדובר ב-RAP ולא בבעיה אחרת יש להסביר להורה והילד אודות המצב. להדגיש את אמיתותו של הכאב אך במקביל את זמניותו ואת חוסר הטעם שבהצבת מגבלות על פעילות הילד . • הימנעות מהתנהגות המעצימה את אירועי הכאב. • תמיכה בילד ולא בכאב . • שיתוף כל הסובבים כולל צוות בי"ס.

27. כאבי בטן חוזרים - טיפול • יש לעודד המשך פעילות רגילה לחלוטין וללא כל מגבלות. • במידה והילד או הילדה מראים סימני דכאון או חרדה יש לפעמים צורך בשיתוף פסיכולוג בטיפול. • בחלק מהמקרים מהווה אחד מבני הבית מודל חיקוי בנושא הכאב- למשל אם עם מגרנה. במקרים אילו יש צורך להתייחס לנקודה ולמצוא לה פתרון מתאים. • חיפוש מקורות לחץ נפשיים באם קיימים כאלו ולנטרלם או ללמוד לשלוט בהם ובכך להפחית את האירועים המביאים להתקפי הכאבים.

28. CBT • בשני מחקרים אקראיים נבדקה השפעת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בכאבי בטן בלתי ספציפיים. • בראשון נמצא שטיפול זה משפר את תחושת הכאב גם בקבוצה הטיפולית וגם בבקרה אלא שהשפעת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הייתה מהירה יותר ושיעור גבוה יותר של ילדים החלימו לחלוטין לאחר שלושה חודשי טיפול. • במחקר השני היה שיעור היעלמות הכאב גבוה, שיעור חזרת התלונות ושיעור ההפרעות בפעילויות היום יומיות היה נמוך יותר לעומת הבקרה לאחר שניתנה הן לילד והן לאמו הדרכה במיומנויות להתמודדות.

29. כאבי בטן חוזרים - טיפול • השימוש בתזונה רבת-סיבים לטיפול ב-RAP , לא הוכח כיעיל (בניגוד ליעילותו בתסמונת המעי הרגיז במבוגרים). • בחלק מהמחקרים הואשמה בעית ספיגה של סוכרים שונים מהמזון כגורם להתפתחות הכאב, המנעות ממזונות המכילים סוכרים כגון משקאות קלים,מזונות עתירי סוכרים מורכבים, מזון המכיל סורביטול (ממתקים ומיצי פירות) הודגם כבעל יעילות מסוימת בחלק מהמחקרים. • למרות ההנחה שאי-סבילות ללקטוז יכולה לגרום לכאב בטן חוזר, לא נמצאה כל השפעה של מניעת מוצרי חלב על כאב הבטן במחקר אקראי ומבוקר.

30. כאבי בטן חוזרים - טיפול • לא ידוע כיום על תרופות יעילות בטיפול בRAP,אך מחקרים שונים בדקו מספר תרופות מוכרות בילדים עם RAP . • חוסמי חומצה נמצאו כבעלי יעלות מסוימת בילדים עם תלונות המזכירות כיב פפטי וניתן לנסות את השימוש בהם במקרים אילו. • במקרים בהם יש שילוב של עצירות עם המצב מרככי צואה יכולים לתת הקלה מסוימת. • מסקנות קבוצת קוקריין הן שאין כל הוכחה ליעילות הטיפול התרופתי ואין כל הצדקה לטיפול זה בילדים עם כאב בטן חוזר.

31. מה מהבאים נכון לגבי הפרוגנוזה של ילדים עם RAP ? • ב20% מוצאים סיבה אורגנית נסתרת. • 90% מהילדים אינם מתלוננים על כאבים בבגרותם. • כשליש מהילדים מדווחים בבגרותם על תסמונות מחושים שונות (כאבי גב, כאבי מחזור, כאבי ראש) • 50% מהילדים ידווחו על כאבי בטןחוזרים גם שני עשורים לאחר מכן.

32. כאבי בטן חוזרים - פרוגנוזה • שליש מהילדים עם RAP מדווחים גם שני עשורים מאוחר יותר על כאבי בטן. • רק כ-5 אחוז ממבוגרים אילו נמצאו כסובלים מבעיה "אמיתית" שלא היתהRAP • בנוסף נמצא שכשליש מהילדים שסבלו מ-RAP דווחו בבגרותם על תסמונות מיחושים שונות כגון כאבי ראש חוזרים, כאבי גב, כאבי מחזור ועוד.