第二十九章 作用于血液及造血器官的药物

1. 第二十九章作用于血液及造血器官的药物 • 第一节　防治血栓栓塞性疾病药物 • 血液凝固（血凝）系统与纤维蛋白溶解（纤溶）系统是机体内一对对立统一动态平衡过程。参与血液凝固的因子以相互关联的水解活化方式使不溶性纤维蛋白形成，这就是血凝过程。纤维蛋白溶解系统是指一些激活物激活血浆中的纤溶酶原变成纤溶酶，使不溶性的纤维蛋白水解，变成可溶性降解产物，使血栓溶解的过程 。

2. 一、抗凝血药 • （一）体内外抗凝血药 • 肝素（heparin） • 肝素是一种高分子的粘多糖类混合物,分子中带有大量的阴电荷，呈酸性。肝素分子量大，口服不吸收。从静脉给药。 • 【药理作用】 • 1.抗凝:肝素能使血液凝固过程中的多种凝血因子灭活，且在体内体外均有迅速而强大的抗凝作用。 • 2.其它还具有降脂,抗炎,抗增生,抑制血小板的粘附和聚集。

3. 【作用机制】 • 通过促进血浆中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的活性而发挥抗凝作用的。AT-Ⅲ是一种生理性抗凝物质，能结合血浆因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa、Ⅸa和凝血酶等的丝氨酸残基，形成复合物使其活性丧失，血液不能凝固。

4. 【临床应用】 • 1．血栓栓塞性疾病 用以防止血栓形成与扩大，如深部静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞及急性心肌梗死。 • 2．弥散性血管内凝血（DIC） 早期应用能防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗，控制继发性出血。 • 3．其他 可用于心血管手术、心导管检查、体外循环、血液透析等抗凝。

5. 【不良反应】 • 1.自发性出血:使用过量可引起,表现为黏膜出血、关节积血及伤口出血。应监测凝血时间(CT)或活性部分凝血活酶时间(APTT).严重出血者可静脉缓慢注射鱼精蛋白（protamine sulfate）对抗. • 2.其它:连续应用肝素数月可引起骨质疏松、脱发和自发性骨折等。孕妇应用可引起早产和死胎。少部分人可引起皮疹、药热或血小板减少。

6. 低分子量肝素（low molecular weight heparin,LMWH） • 低分子量肝素的分子量比肝素小一半甚至更多，能选择性抑制凝血因子Ⅹa而不影响凝血酶，抗凝作用与肝素相当而出血危险较小。较新的制剂有依诺肝素（enoxaparin）和替地肝素(tedelparin)等，用于深部血栓形成、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、血液透析和体外循环等。

7. （二）体内抗凝药 • 香豆素类（coumarin compounds） • 华法林（warfarin,苄丙酮香豆素）、双香豆素（dicoumarol）和醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝） • 华法林口服后吸收完全 • 【药理作用和作用机制】 • 在肝内能竞争性影响维生素K的利用，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成发生障碍，产生抗凝作用。维生素K可使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸羧基化。羧化的凝血因子可与钙离子结合，积聚在血小板表面，使凝血酶在血小板表面生成，产生凝血功能。作用缓慢而持久。体外无抗凝作用

8. 【临床应用】 • 1.用于防治血栓栓塞性疾病:如静脉血栓、肺栓塞、心房纤颤伴有肺栓塞等。 • 2.预防术后静脉血栓. • 【不良反应】 • 口服过量或长期用药可引起出血，常见的出血部位是皮肤黏膜、胃肠、泌尿生殖系统。可用维生素K对抗,或输新鲜血。

9. （三）体外抗凝药 • 枸橼酸钠（sodium citrate） • 枸橼酸钠能与血浆中的钙离子形成不易解离的可溶性络合物，降低血浆中的游离钙离子浓度，使血液不易凝固。 • 枸橼酸根在体内易被氧化，失去络合钙离子作用，仅用于体外血液保存，故称体外抗凝药。 • 输入含有枸橼酸钠的血液过速或过量时，可引起低血钙，甚至导致心功能不全发生。一旦发生，可用葡萄糖酸钙等钙剂对抗。

10. 二、纤维蛋白溶解药 • 链激酶（streptokinase,SK） • 【药理作用】链激酶能与纤溶酶原结合形成复合物，激活纤溶酶原转化为纤溶酶，促进纤维蛋白溶解。对新形成的血栓溶栓效果好 • 【临床应用】用于急性血栓栓塞性疾病，如急性肺栓塞、深部静脉血栓、眼底血管栓塞等。对急性心肌梗死经静脉或冠状动脉内注射均可使梗死面积减少 • 【不良反应】 主要不良反应是出血，表现为注射部位出现血肿

11. 尿激酶（urokinase,UK） • 尿激酶可直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，产生溶栓作用。不引起过敏反应. • 阿尼普酶(anistreplase)(APSAC) • 二代溶栓药.优点:在体内被缓慢活化,可静脉注射;与赖-纤溶酶结合易进入血栓. • 组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator,t-PA） • 组织型纤溶酶原激活物是生理性纤溶酶原激活物，与纤维蛋白的亲和力高，尤其是对已经结合到纤维蛋白上的纤溶酶原激活作用强，所以，组织型纤溶酶原激活因子有选择性溶解血栓作用，溶栓作用强。不易引起出血。

12. 三、抗血小板药 • 一.抑制血小板代谢 • (一) COX抑制药 • 阿司匹林（aspirin） • (二) TXA2抑制药 • 利多格雷(ridogrel) • 酶与受体双重抑制药,防止新的缺血病变更好.未发现出血性中风等合并症.

13. (三)磷酸二酯酶抑制药 • 双嘧达莫（dipyridamole,潘生丁） • 能抑制血小板磷酸二酯酶活性，减少cAMP的降解和激活腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP的含量增加;增高PGI2的含量和活性. • (四) 腺苷酸还化酶激动药 • 前列环素（prostacyclin,PGI2） • 激活血小板腺苷酸环化酶而增加AMP含量，抑制血小板聚集，扩张血管，拮抗TXA2的作用，预防血栓形成。口服不稳定，须静脉滴注。用于急性心肌梗死。

14. 二.ADP抑制药 • 噻氯匹定(ticlopidine) • 强效抗血小板药,抑制血小板分泌;阻断ADP受体. • 三.GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂 • 替罗非斑(tirofiban) • 四.凝血酶抑制药 • 阿加曲斑(argatroban) • 与凝血酶催化部位结合,抑制凝血酶的蛋白水解功能,抑制纤维蛋白形成.抑制血小板分泌和聚集.安全范围窄,需监测APTT. • 水蛭素(hirudin) 作用与阿加曲斑相似,

15. 第二节　促凝血药 • 一、促进凝血物质生成药 • 维生素K（vitamin K） • 【药理作用】维生素K可使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸羧基化。羧化的凝血因子可与钙离子结合，积聚在血小板表面，使凝血酶在血小板表面生成，产生凝血功能。 • 【临床应用】用于维生素K缺乏引起的出血。维生素K尚能缓解胃肠平滑肌痉挛引起的疼痛，如胆石症、胆道蛔虫性绞痛。

16. 酚磺乙胺（etamsylate，止血敏） • 能促进血小板的生成，增强血小板的粘附性或聚集功能；降低毛细血管的通透性，减少血浆渗出，促进血管破损处的血液凝固。 • 适用于防治手术后出血和消化道、肺、脑、眼底、鼻出血以及血小板减少性紫癜或过敏性紫癜。毒性低，偶有过敏反应。

17. 二、抗纤维蛋白溶解药 • 氨甲苯酸（P-aminomethyl benzoic acid,PAMBA，止血芳酸）氨甲环酸（tranexamic acid, AMCHA，止血环酸） • 【药理作用】氨甲苯酸能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤溶酶原转变为纤溶酶的活化过程，使纤溶酶生成减少，促进血液凝固，产生止血作用。 • 【临床用途】用于治疗全身或局部纤溶亢进引起的出血，如肝硬化出血、内脏术后或产后出血、置避孕环后月经过多、鼻出血、眼外伤出血、蛛网膜下出血、链激酶或尿激酶过量引起的出血等。

18. 三、作用于血管的止血药 • 垂体后叶素（pituitrin） • 用于肺咯血或门脉高压症引起的上消化道出血

19. 第三节抗贫血药 • 铁剂 • 硫酸亚铁(ferrous sulfate)、枸橼酸铁胺(ferric ammonium citrate)和右旋糖酐铁(iron dextran)。 • 铁的吸收受饮食成分影响。胃酸、维生素C、食物中的果糖、半胱氨酸等有助于铁的吸收。使用抗酸药、浓茶（含鞣酸）、高钙、高磷食物等能使铁沉淀，四环素能与铁络合均妨碍铁的吸收。

20. 【药理作用】 • 在骨髓内网织红细胞的线粒体上，与原卟啉和珠蛋白结合形成血红蛋白。 • 体内的一些生化反应也需要铁，如线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢及DNA的合成等。 • 【临床应用】 • 主要用于防治各种原因引起的缺铁性贫血，疗效可靠。 • 【不良反应】 • 摄入铁剂过量可使胃黏膜坏死、出血、渗出甚至休克，幼儿可致死亡

21. 叶酸（folic acid） • 【药理作用】 • 叶酸在体内经二氢叶酸还原酶作用，生成四氢叶酸。四氢叶酸是一碳单位的传递体，参与嘌呤核苷酸合成，促使尿嘧啶核苷酸形成胸腺嘧啶核苷酸，后者参与细胞DNA的合成，促进细胞的分裂与成熟。 • 【临床应用】 • 治疗各种原因引起的巨幼红细胞性贫血和妊娠后期的预防给药

22. 维生素B12（vitamin B12） • 【体内过程】食物中的维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收。 • 【药理作用】 • 1．能促进体内四氢叶酸循环利用 • 2．维持有髓鞘神经纤维功能的完整性 • 【临床应用】 主要用于治疗恶性贫血和其它巨幼红细胞性贫血 • 【不良反应】 极个别有过敏性休克、低血钾、高尿酸血症。

23. 红细胞生成素(erythropoietin,EPO) • 能刺激红细胞系干细胞生成，促进红细胞成熟，骨髓释放网织红细胞，增加红细胞数量和提高血红蛋白水平以及红细胞膜的抗氧化功能。临床用于促红细胞生成素缺乏的贫血，如肾功能不全做血液透析的贫血患者，恶性肿瘤、免疫疾病、爱滋病药物治疗后的贫血 • 不良反应可有流感样症状，慢性肾功能不全者在治疗后可能出现血压升高及癫痫发作。

24. 第四节促进白细胞生成药 • 粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF） • 一种糖蛋白，能刺激粒细胞集落形成单位，促进造血干细胞向中性粒细胞增殖、分化、成熟，使成熟的粒细胞从骨髓释放，增强其趋化及吞噬作用。 • 药用的G-CSF是基因重组产品，商品名非格司亭（filgrastim） • 用于肿瘤化疗、放疗引起的骨髓抑制或自体骨髓移植和再生障碍性贫血、艾滋病以及先天性中性粒细胞缺乏症。

25. 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, • GM-CSF） • 药用的GM-CSF也是基因重组产品(沙格司亭)。能在白介素-3参与下，影响多向干细胞和多向祖细胞分化，刺激粒细胞、巨噬细胞、巨核细胞、单核细胞等多种细胞的集落形成和增生。增加成熟中性粒细胞的吞噬和细胞毒性作用。 • 适用于治疗或预防骨髓抑制性治疗引起的白细胞减少症，也用于治疗各种骨髓功能不良患者的白细胞减少症

26. 第五节　血容量扩充药 • 右旋糖酐（dextran） • 【药理作用和临床应用】 • 1．扩充血容量:临床常使用中分子、低分子右旋糖酐作为大量失血、失血浆（如烧伤）、创伤等低血容量性休克的扩容。 • 2．抗凝血作用:低分子和小分子右旋糖酐能附着在血小板表面，使其不易聚集，可防止血栓形成 • 3．改善微循环:低分子和小分子右旋糖酐还能覆盖在红细胞表面，增加负电荷，使红细胞互相排斥而不易聚集，又因有增加血容量作用使血液稀释,用于感染性休克的治疗。 • 4．利尿作用

27. 第三十章 影响自体活性物质的药物 • 第一节 膜磷脂代谢物药物及其拮抗剂 • 一.PG,TXA及其拮抗剂 • 二.LT及其拮抗剂 • 三.PAF及其拮抗剂 • 第二节.5—HT类药物及其拮抗剂 • 一.5—HT与5—HT.R激动药(丁螺环酮,西沙必利) • 二. 5—HT拮抗剂(赛庚啶,昂丹司琼,麦角碱)

28. 第三节 组胺与抗组胺药 • 组胺（histamine）在人体各种组织中广泛存在，是组氨酸的脱羧产物。 • 组胺受体共有三种亚型

29. 第一节　H1受体阻断药 • 苯海拉明(diphenhydramine,苯那君)、异丙嗪(promethazine,非那根)、氯苯那敏(chlorpheniramine,扑尔敏)、赛庚啶(cyproheptadine,普力阿克丁)、西替利嗪（cetirizine）、特非那定(terfenadine)、阿司咪唑(astemizole,息斯敏)、苯茚胺(phenindamine,抗敏胺)等。

30. 【药理作用】 • 1．抗外周H1受体作用:对抗抗组胺引起的血管扩张、血压下降和毛细血管通透性增高以及胃肠、支气管平滑肌收缩作用。 • 2．中枢作用:多数H1受体阻断药易进入中枢阻断H1受体，拮抗组胺的觉醒反应，产生镇静催眠作用。苯海拉明和异丙嗪的中枢抑制作用最强 • 3．其他作用:多数药物有抗胆碱作用、局麻作用和奎尼丁样作用。

31. 【临床应用】 • 1． 过敏性疾病:对组胺释放引起的皮肤黏膜过敏性疾病疗效较好，如荨麻疹、过敏性鼻炎、花粉症和枯草热等 • 2. 晕动病及呕吐:苯海拉明和异丙嗪用于晕动病 • 3. 失眠症 • 4. 其他 异丙嗪与氯丙嗪、哌替啶合用组成冬眠合剂，用于人工冬眠。

32. 【不良反应】 • 1．中枢症状 有嗜睡、头晕、乏力、反应迟钝等，以苯海拉明和异丙嗪最明显，从事高空高速作业的人员在工作时间不宜使用，以防发生意外。 • 2．胃肠反应 • 3．其他阿司咪唑和特非那定过量服用或在肝功不良者可发生心律失常、心电图Q-T间期延长、心脏骤停或猝死。

33. 第四节 多肽类及其拮抗剂 • 一.激肽类及其拮抗剂 • 二.内皮素(ET)及其拮抗剂 • 三.利尿钠肽(NP) • 四.P物质(SP) • 五.血管紧张素(ANG) • 六.降钙素基因相关肽(CGRP) • 七.神经肽Y(NY)

34. 第五节 NO松弛血管平滑肌,扩张血管 • 第六节 腺苷 • 药理性预适应