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第２４回　呼吸運動療法症例検討会 　　　「気管支拡張症」

第２４回　呼吸運動療法症例検討会 　　　「気管支拡張症」. 大阪市立大学医学部附属病院 　　　　　　　第一内科　　立石　善隆リハビリテーション部　　金尾　顕郎. 症例. 症 例 ： 60 歳 女性 診断名 ： sinobronchial syndrome 　　　　　　 気管支拡張症 　　　　　　 慢性呼吸不全 　　　　　　 うつ病 主 訴 ：安静時呼吸困難 喀痰量増加. 現病歴　１. 43 歳時より、肺炎のため近医で入院加療 した。その後も咳嗽、喀痰排出が続き、 46 歳 時気管支拡張と診断された。 47 歳時より当院外来通院を開始し、マクロラ

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第２４回　呼吸運動療法症例検討会 　　　「気管支拡張症」

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  1. 第２４回　呼吸運動療法症例検討会　　　「気管支拡張症」第２４回　呼吸運動療法症例検討会　　　「気管支拡張症」 大阪市立大学医学部附属病院 　　　　　　　第一内科　　立石　善隆リハビリテーション部　　金尾　顕郎

  2. 症例 • 症 例：60歳 女性 • 診断名：sinobronchial syndrome 　　　　　　 気管支拡張症 　　　　　　 慢性呼吸不全 　　　　　　 うつ病 • 主 訴：安静時呼吸困難 喀痰量増加

  3. 現病歴　１ 43歳時より、肺炎のため近医で入院加療 した。その後も咳嗽、喀痰排出が続き、46歳 時気管支拡張と診断された。 47歳時より当院外来通院を開始し、マクロラ イド少量長期投与、抗コリン剤吸入、β2刺激 剤の貼布と去痰剤内服を続けた。 当院通院当初より、喀痰培養から多剤耐性緑 膿菌を検出した。

  4. 現病歴　２ 　しかし、呼吸状態は徐々に悪化し、 53歳時より SpO2 94％（room air）となり、 56歳時にHOT導入 （安静時1l/min、労作時2l/min）し、その後、安静時 2l/min、労作時3l/minとなった。急性肺炎のため入院 加療を行った際には、CEPM 2g/day点滴の後、BIPM 0.6 g/day点滴を施行した。 　今回、57歳時より、呼吸困難増悪と喀痰量増加（黄 緑色粘稠痰）、及びうつ状態の悪化のため、当院に入 院となった。

  5. その他 • 既往歴：46歳時、慢性副鼻腔炎手術、57歳時、うつ病（内服加療） • 喫煙歴：なし • 身体所見：意識清明、BP 134/80 mmHg、PR 110/min（規則的）、RR 30/min、補助呼吸筋使用著明。 • 眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄疸無し、心音正常、心雑音聴取せず。 • 呼吸音：右下肺で呼吸音減弱、全肺野でcoarse crackle、wheezeを聴取。 • 腹部異常所見なし、下腿浮腫を認めず。

  6. 血液所見 WBC 10600/mm3 (白血球分画 Eos.0.7%, Seg.75.9%, Ly.16.2%, Mono.6.8%), RBC 439x104/mm3, Hb 13.4 g/dl, Ht 41.3%, Plt 24.4x104/mm3，TP 7.7 g/dl, Alb 3.8 g/dl, T-Bil 0.4 mg/dl, AST 25 IU/l, ALT 18 IU/l, ALP 231 IU/l, CHE 513 IU/l, LDH 421 IU/l, γ-GTP 13 IU/l, BUN 12 mg/dl, CRE 0.58 mg/dl, UA 3.1 mg/dl, Na 140mEq/l, K 4.2 mEq/l, Cl 97 mEq/l，CRP 0.7 mg/dl．

  7. 所　見 • 血液ガス（O2 5l/min経鼻）: pH 7.359 PCO2 66.5 mmHg PO2 58 mmHg HCO3 36.5 mEq/l BE 9.0 mEq/l SaO2 89.9 % • 呼吸機能検査 VC 2.43 L(35.4%) FVC2.43(35.4%) FEV1.00 0.61 L(35.3%) FEV1.0% 70.93 % • 心電図：臥位をとれないため施行せず

  8. 入院後経過 　　入院6日目の血液ガスデータ上、低酸素血症の 悪化がみられたため（O2 5l/min経鼻でpH 7.404, PCO2 57.1 mmHg, PO2 49 mmHg, HCO3 35.0 mEq/l, BE 8.7 mEq/l, SaO2 86.8 %）、NIPPV をO2 6l/min、STモード、IPAP 7cmH2O、EPAP ４ cmH2Oで導入し、翌日にはpH 7.341, PCO2 67.8 mmHg, PO2 71 mmHg, HCO3 35.7 mEq/l, BE 8.1 mEq/l, SaO2 94.0 %に改善した。入院6日目より、 NIPPV使用下の排痰訓練も開始した。

  9. 55歳時

  10. 56歳時（ＨＯＴ導入時） ｐH7.439 PaCO239 PaO259 O2投与量 3㍑／ｍｉｎ

  11. ｐH7.365 PaCO249.8 PaO264 O2投与量 3㍑／ｍｉｎ 56歳時

  12. ｐH7.359 PaCO266.5 PaO258 O2投与量 5㍑／ｍｉｎ 57歳時（今回入院時）

  13. 呼吸理学療法　前 呼吸理学療法　後

  14. 呼吸理学療法　前 呼吸理学療法　後

  15. 呼吸理学療法の目的と方法 目的 　　１）胸郭の柔軟性の改善 　　２）呼吸パターンの改善 　　３）排痰 方法 　　１）上部胸郭からの呼吸介助法 　　２）Ｓｑｕｅｅｚｉｎｇ 　　３）上肢運動

  16. 呼吸介助による無気肺改善メカニズム 宮川哲夫氏資料より

  17. 呼吸介助による無気肺改善メカニズム ①痰が気管支を閉塞し、肺胞が虚脱している ②吸気時に気管支が拡張し、吸気圧・吸気流速・吸気量が増大する ③Critical opening pressure を超えると、閉塞した痰が破れて、 　肺胞に空気が入る a.粘稠な痰で、付着力が凝集力より小さい場合 b.粘性が低い痰で、付着力が凝集力より大きい場合 ④虚脱した肺胞が膨らみ、呼気流速で痰が押し出される a.粘稠な痰で、付着力が凝集力より小さい場合 b.粘性が低い痰で、付着力が凝集力より大きい場合 宮川哲夫氏資料より

  18. 痰の変化と胸部への刺激 チクソトロピー現象 痰が攪拌されると粘調度が下がり流れやすくなる。 それを放置すると再び粘調度が戻る。 この等温可逆的なゾル・ゲル交換をいう。 Squeezing,kneading 粘調度が低い 流れやすい痰 流れやすい痰 粘調度が高い 流れにくい痰 放置 坂本恵子

  19. 肺胞→気管支 体位排痰 排痰介助 （Squeezing,etc） 肺胞 呼吸介助 口すぼめ呼吸 換気の改善 坂本恵子

  20. 気管支→気管（上気道） 　咳で喀出できる気流量が生じるのは中枢部の気管支 （第５～６分岐）から上の上気道にかけての領域に限られる。 坂本恵子 坂本恵子 坂本恵子

  21. 痰は下にたまる 空気がなければ移動しない

  22. 溜まった分泌物を 残らず出すには この空気を利用しましょう

  23. 出　た　！

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