Fármacos antihipertensivos

1. Fármacos antihipertensivos

2. La hipertensión es una de los principales factores de riesgo, dentro del espectro de la enfermedad cardiovascular.

3. Fármacos antihipertensivos • Introducción • Diuréticos • Simpaticolíticos • Calcioantagonistas • Inhibidores del SRAA • Vasodilatadores directos

5. RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN ARTERIAL YEL RIESGO DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CORONARIA

6. Las cifras de presión tanto sistólica como diastólica, a la derecha, categorizada en el grupo de edad de los pacientes, lo que se ve, es que la incidencia de mortalidad cardiovascular tiene una relación bastante clara, lineal y progresiva; en tanto se aumente la presión, se aumenta la incidencia mortalidad. Es importante no solo fijarse en el numero, sino, también en todo el contexto del paciente.

8. Según las metas americanas establecidas en el 2003 se clasifica a las pacientes, como una presión normal < 120/80 • >140/90 hipertensión. Y entre estos 2 valores esta un estadio que se conoce como pre-hipertensión. • La hipertensión se categoriza en estadios 1 y 2 según los niveles de presión. • Cuando se va Tx se busca que la presión este < 140/90; sin embrago, los pacientes DM o nefropatas deben estar < 130/80 • Dependiendo del nivel de la presión, así vamos a escoger si el tx va hacer monoterapia o tx combinada. El pte con presiones >160/100 automaticamente se empezara con 2 fármacos. • El pte que este 20 mmHg en la sistolica y 10 mmHg en diastolica sobre su nivel normal de presión también necesita del tratamiento.

10. Regulación Presión Arterial 2 variables fisiológicas principales PA= GC x RVP

11. Hemodinamicamnt la PA =GC x RVP; todos los fármacos antihipertensivos, tratan de una u otra forma, controlar el GC o las RVP, tanto de forma directa como indirecta. • Todo esta dirigido a 4 sitios donde vamos a tener alteraciones farmacológicas que nos van a regular la presión : • Vasos de resistencias: Arteriolas • Vasos de capacitancia: Vénulas • Bomba: Corazón • Riñón: principal regulador de volumen

12. Tratamiento antihipertensivoConsideraciones generales • Efecto a corto plazo ( se quiere bajar la presión) • Efecto a largo plazo (no solo bajar la presión , si no, además dar un beneficio clínico: reducir infartos…) • Monotx vs Tx combinado ( se apunta hacia un mecanismo o hacia varios) En la mayor parte de los casos, se tienen que combinar terapias, para combatir diferentes procesos fisiopatologicos.

13. DIURETICOS • Se tiene 3 tipos de diureticos:1. Tiazidas  Túbulo contorneado distal. 2. Aza  Asa de Henle. 3. Diureticos ahorradores de potasio Túbulo colector y partes distales de la nefrona.

14. Diuréticos A. Tiazidas • 1950 • Derivados de sulfonamidas • Mec acción: • Clortalidona* • Hidroclorotiazida • Indapamida* • Metolazona* Corto plazo Efectos renales Efectos vasculares Largo plazo

15. Tiazidas Mec acción • Inhibición de simporte renal Na/Cl

16. A corto plazo las tiazidas trabajan en el túbulo contorneado distal, donde inhiben un simportador de Na/Cl que esta en la membrana apical. Inhibiendo la capacidad de reabsorber Na a ese nivel. Como diureticos no son tan potentes.

17. Mecanismo de acción antihipertensiva de las tiazidas

18. El pte comienza a orinar más de la cuenta, pierde volumen; esta perdida provoca una baja en la PA, pero el cuerpo emplea mecanismos compensatorios, se activa el SRAA, se reabsorbe más sodio y eventualmente neutraliza el efecto de bajar la PA. Según la curva, las RVP empiezan a aumentar como mecanismo compensatorio despues de las primeras semanas. A los meses, como se ha perdido Na, y este interviene en la exitabilidad de las células del musculo liso vascular, alterando la capacidad de contracción de las cc vasculares lisas y se produce por este mecanismos una vasodilatación mantenida.

19. TiazidasCaracterísticas farmacológicas • Diferencias dentro de la clase? • Acl Cr bajo

20. El que más se utiliza, es la hidroclorotiazida, que curiosamente es el que menos evidencia tiene, sin embargo, cuando se compara con clortalidona que es más efectiva en bajar la PA en 24 horas que la hidroclorotiazida, con una VM más prolongada y tiene un efecto más sostenido sobre la PA. Además se ha visto que la evidencia en la prevención de eventos clínicos es mejor la clortalidona. • Metolazona, es un diuretico que no se usa mucho, pero tiene eficacia en casos con aclaramiento de creatinina disminuidos, o sea, en pte con enfermedad renal avanzada.

21. DiuréticosTiazidas Efectos adversos (dosis dependiente) Interacciones • Hiponatremia- Depleción volumen • Efectos metabólicos • Glicemia (Hb glicosilada) • Lípidos • Ácido úrico ( excresión) • Hipokalemia • Hipercalcemia • Alcalosis • Impotencia • Alergias x ser derivados de las sulfas. • AINEs • Glucocorticoides • Litio • Digoxina

22. TiazidasConsideraciones clínicas • Uso según guías • Dosis (2.5 – 25 lo maximo) • Costo (bajos) • Eficacia antiHTA: Monotx o tx combinado ( en su mayoria se usa combinado) • Control en 1/2 pacientes. • Poblaciones con renina baja-HT Sistólica Aislada (pte adultos mayores) MUY UTILES • Recomendaciones dietéticas ( se debe limitar el consumo de Na poruqe se contrarresta el efecto del diuretico)

23. Diuréticos B. De Asa: Los más potentes • Inhibidores de simporte Na-K-2Cl • Furosemida ( el que más Se utiliza) • Torsemida • Bumetanida • VM corta • En HTA se tendría que dar muchas veces. Se usan Más en estados de retención De volumen, falla cardiaca…

24. Diuréticos de Asa • Su efecto antiHTA suele ser igual al de las tiazidas. • Este tipo de diuréticos se usa cuando se quiera favorecer la diuresis en estados de retención de volumen : falla cardiaca, cirrosis… un ejemplo en pte HTA que dentro de sus comorbidades tenga insuficiencia renal crónica.

25. Diuréticos C. Retenedores de potasio • Dependientes de aldosterona: • Espironolactona • Eplerenona • No-dependientes de aldosterona: Bloqueo de canales luminales de sodio TC • Amiloride • Triamtereno

26. Diureticos ahorradores de K • Dependientes de aldosterona: Actúan a nivel distal, túbulo contorneado distal y túbulo colector; lo que hacen es inhibir el receptor de mineralocorticoides, inhibiendo la acción de la aldosterona ( recordar que la aldosterona reabsorbe Na y excreta K) el diuretico conserva K y excreta Na.

27. Independientes de aldosterona: Bloquean unos canales de Na luminales que están a nivel distal, estos canales que les conoce como ENAC o INAC. Inhibiendo la reabsorción de Na. En HTA, diureticos ahorradores de K por si solos no se usan mucho; se usan más ptes con hipokalemia, cuando están usando diuréticos tiazidas. Es importante que si han demostrado un beneficio cardiovascular, y en condiciones de falla cardiaca son importantes. Espironolactona (aldatone) tiene cierta afinidad por los receptores androgenicos, o sea, bloquean entonces en los hombres puede producir ginecomastía. La eplerenona es más selectiva para riñón, por eso tiene menos problemas en ginecomástia. Hay que recordar que la selectividad se pierde en dosis altas. Uno de los principales efectos adversos es la hiperkalemia.

28. Fármacos Simpaticolíticos • Bloqueadores adrenérgicos • Bloqueadores  adrenérgicos • Bloqueadores  adrenérgicos vasodilatadores • Agonistas centrales  adrenérgicos

29. Bloqueadores adrenérgicos -1 • Prazosín • Terazosín • Doxasozín • Alta selectividad ( bloquean la unión de la norepiefrina al receptor α-1, inhibiendo la vasoconstricción, que es el principal efecto de α-1) disminuye RVP.

30. Mecanismo de acción de bloqueadores -1 Características farmacológicas Metab hepático Prazosín VM corta, los otros 2 se dan 1 vez al dia. Efectos lipìdicos Efectos secundarios Efecto de 1era dosis Resultados outcomes HTA resistente HPB* Dosis: inicio 1mg (20mg)

31. El principal efecto secundario de estos fármacos, es la hipotensión, sobre todo se ha visto el efecto de primeras dosis, donde el paciente empieza hacer hipotensión los primeros días, sobre todo, cuando se va a poner de pie, que es cuando se activa el barorreflejo, aumenta de respuesta simpática que causa vasoconstricción, pero en este caso no esta el reflejo de la v.constricción. Estos fármacos que dan el hiperplasia prostática y hay síntomas urinarios, porque relajan el musculo liso del esfínter. No han demostrado disminuir eventos cardiovasculares,

32. Bloqueadores  adrenérgicos

33. Algunos tienen actividad simpaticominetica intrínseca y otras no. Esta actividad consiste, en que el fármaco se une al receptor e impide la activación de la catecolamina, a pesar que esta bloqueando, los que tiene esta función, activan levemente el receptor. En teoría se le confiere ciertas propiedades, por ejemplo, se supone que tendrían menos efectos adversos por el β bloqueo. Pero en la parte clínica no tiene mucha relevancia. Un aspecto negativo de esta actividad simpaticomimetica intrínseca, sería en pte con cardiopatia isquémica, en donde, yo no quiere ningún grado de activación simpática, que aumente el trabajo cardiaco. • Se suelen usar el Atenolol, metopronol, bisopronol y proparnolol.

34. Farmacología bloqueadores  adrenérgicos

35. Los receptores β-1, que favorecen el cronotropismo, los bloqueamos y  la frecuencia cardiaca, gasto cardiaca, la presión. Bloqueadores a nivel de las células yuxtaglomerulares del riñón,  liberación de renina,  la actividad del SRAA, por consiguiente también la PA. Hay receptores presinapticos β-2 que podrían favorecer la descarga simpática, si los bloqueos también tengo un efecto anti HTA. • Proparnolol, fue uno de los primeros antiHTA, tiene un extenso metabolismo hepático de primer paso, es no selectivo. • Atenolol, tiene una VM de 4-6 horas, se elimina por riñón, no tiene un importante metabolismo en higado; pero hay que tener precaución en ptes con disminución de la función renal. • Metapronol, si tiene metabolismo hepático, y puede tener interacciones con el citocromo, la VM es muy corta.

36. Bloqueadores  vasodilatadores Bloqueo alfa-1 Vasodilatación directa Labetalol Carvedilol Nevibolol (β-1 selectivo) Bucindolol

37. En labetalol, la relación de bloqueo β vrs α, es en una relación 3:1, se utiliza más en crisis hipertensivas. El carvedilol se usa más que el labetalol, porque tiene una relación de bloqueos más alta, su efecto principal es por el bloqueo β, es muy útil en falla cardiaca. • Nevidolol, favorece la síntesis de NO, ejerciendo un efecto vasodilatador.

38. Bloqueadores  vasodilatadores • Bloqueo alfa-beta • Vasodilatación sin taquicardia. • Menos inotropismo (-) y más disminución de resistencias periféricas que  bloqueadores • Menos taquicardia que  bloqueadores • Desventajas, las derivadas del bloqueo α y β • Carvedilol: imp en ICC • Nevibolol, dilatación x NO, afecta menos el metabolismo de la glucosa.

39. Farmacología bloqueadores  adrenérgicos • Efecto de clase? • Diferencias farmacodinámicas • Selectividad • Diferencias farmacocinéticas • Liposolub ( sitios de acción más difundidos que no son selectivos) • Evidencia de beneficio • Caso de atenolol, se habla que no es tan efectivo disminuyendo efectos cardiovasculares. • Subpoblaciones de pacientes • Otros usos • Efectos adversos: pueden empeorar la glicemia, al igual que lo D. tiazidas, metabólicos, intolerancia al ejercicio, respiratorios mediados por el receptor β-2 empeorando un asma, FC • Rebote, si se suspenden súbitamente. • Es muy importante su uso en pte son IC isquémica.

40. Dosis Betabloqueadores

41. Agonistas  adrenérgicos de acción central Alfa-metil dopa Clonidina -metilNE Mec de acción

42. Actúan principalmente como agonistas del α-2 en el centro vasomotor, disminuyendo la presión. El α metil dopa, tiene la particularidad de que su mecanismo de acción se basa, en que sustituye dentro de la vesícula, en la terminación presinaptica, a la norepiniefrina, termina como α metil noreprinefrina, que sustituye a la NE, que se almacenaba en la vesícula. La función más importante es activar el α-2. Se produce sequedad de boca y sedación.

43. Agonistas  adrenérgicos de acción central • Metabolito activo • VM 2 hrs • Eliminación renal • Efectos adversos • Hepatotoxicidad • Coombs + • Embarazo • HTA de difícil control • Dosis: 500mg-3g • VM corta • Transdermal • Efectos secundarios • Withdrawal • HTA difícil manejo • Dosis: 0.2mg – 1.2 g • Tiene un efecto rebote muy importante.

44. Bloqueadores de canales de calcio • Canales tipo L • Mecanismo de acción antiHTA: • Bloqueo de canales de Ca++ MLV • ↓ respuesta presora α-adrenérgica • ↓ respuesta presora por ATII

45. La contracción muscular es dependiente de Ca; el canal L es por donde entra el Ca extra celular, esta entrada de Ca favorece la salida de Ca del retículo sarcoplasmico. Los bloqueados me inhiben este canal.

46. Bloqueadores de los canales de calcio L Dihidropiridinas: • Nifedipina • Nitrendipina • Amlodipina • Felodipina • Nisoldipina • Nimodipina • Isradipina • Nicardipina No dihidropiridinas: • Verapamil • Diltiazem

47. Bloqueadores de canales de calcio Dihidropiridinas No-Dihidropiridinas

48. En la vaso dilatación coronaria, ambos grupos son buenos v.dilatadores, pero las que ganas son las dihidropiridinas. En el cuadro hay que guiarse con los números.

49. Bloqueadores de canales de calcio • Características farmacológicas: • Inicio rápido • Acción corta vs acción larga • Amlodipina largo efecto (VM larga) • Selectividad felodipina, a nivel de canales de Ca, en musculo liso vascular 2. Diferencias farmacodinámicas entre las dihidropiridinas y las no-dihidropiridinas • Potencia como vasodilatadores • Frecuencia cardiaca • Diltiazem con menos inotropismo negativo • Velocidad de conducción A-V • Presión intraglomerular ( efecto importante las no-dihidropiridinas. Disminuyen la presión intraglomerular.

50. Bloqueadores de los canales de calcio • Eficacia antihipertensiva • ↓ eventos CV • Grupos de pacientes, se usa en ptes de raza negra, que no responde bien a los Inhibidores de la ECA, ARA II. • ICC? (en teoría no se deberían utilizar las no-dihidro y las dihidro tienen un efecto neutro) • Efectos adversos: bradiarritmias, bradicardia. Los síntomas que más dan son de cefaleas, mareos, podrían dar palpitaciones, edema de pies que es característico de los bloqueadores de canales de Ca (sobre todo con las dihidro xq son más vasodilatadores) • El verapamilo da mucho estreñimiento.