Incizii

1. Incizii

2. Inciziabinealeasasibineexecutataeste o premizafoarteimportantapentrureusitauneioperatiiabdominale!

3. Oriceeroare (inciziagresitaleasa,inchidereadeficitara,alegereagresita a materialului de sutura) poate duce la complicatii severe : • hematom , • infectiaplagii, • granulom de fir, • cicatricevicioasa • dehiscentaplagiisievisceratie.

4. Existatreiprincipii de baza care ghideazaalegereaincizieisiinchidereaplagii: • Accesibilitate • Flexibilitate • Siguranta

5. 1.Accesibilitate Inciziatrebuiesaasigureexpunereadirectasiimediata a organuluiinteresatsitrebuiesaasiguresuficientspatiupentru a realiza in conditiibuneinterventia (chirurg mare incizie mare)

6. Expunereaesteinfluientata de incizie , de folosireaadecvata a departatoarelor ,valvelor, cimpuriloroperatorii,darsi de pozitionareacorecta a pacientuluipemasa de operatie.

7. 2.Flexibilitate Inciziatrebuiesapermitaextensiadacadificultateainterventieiestemai mare decit s-a anticipat initial. Inciziatrebuiesaafecteze cit maiputinfunctiapereteluiabdominal,limitindsacrificiulinervatieimusculaturiiabdominale.

8. 3.Siguranta Inchidereaplagiitrebuiesa fie solida . Ideal, postoperator, peretele abdominal trebuiesa fie la felsauchiarmai solid decit in preoperator.

9. Tipuri de incizii : 1.Verticale 2.Transversale sioblice 3. Toraco-abdominale 4.Incizii pentruabordretroperitonalsiextraperitoneal

10. 1.Inciziile verticale pot fi : MedianeSupraombilicale ParamedianeSubombilicale In cazulunortraumatismeabdominale se poaterecurge la o inciziemedianaxifo-ombilicala

11. 2.Inciziile transversalesioblicepot fiplasate in oricecadran abdominal. Celemai des folositeastfel de inciziisunt: Kocher –inciziasubcostala in chirurgiabiliara Pfannenstiel-inciziesubombilicala in chirurgiaginecologica McBurney-inciziafolosita in apendicectomii

12. 3.Inciziile toraco-abdominale Asigura o expunerebuna a organelor din abdomenul superior prinunireacavitatiiperitoneale ,cavitatiipleuralesi a mediastinuluiintr-un singurcimp operator. Se folosescmai ales pentruexpunereaficatuluisi a jonctiuniiesogastrice

13. 4.Incizii pentruabordretroperitonalsiextraperitoneal Sunt utile in chirurgiarinichilor ,a glandelorsuprarenalesau a aortei

14. Alegereaincizieiesteinfluientata de: • Organulvizat • Operatiaanticipata • Tipul constitutional al bolnavului • Obezitate • Urgenta • Existentainciziilorabdominaleanterioare • Experientasipreferintelechirurgului

15. In urgenteinciziamedianaasiguraaccesulcelmai rapid in cavitateaperitonealasipoatefi la nevoieextinsa.

16. In cazulreinterventiilorabordulcavitatiiperitonealetrebuiefacutpevecheaincizie. Dacaacestlucru nu esteposibil ,nouaincizietrebuiefacuta la o distanta de celputin 5 cm de inciziainitialapentru a evitaposibilanecroza a puntiitegumentaresiaponevroticedintreceledouaincizii.

17. Inciziimediane versus inciziitransversle La pacientiilongilini cu toraceingustinciziatransversalaaduceputineavantaje,inschimb la pacientiiobezi,cutoracelarg o astfel de incizieasigura un abordcomodasupraviscerelor din etajul abdominal superior.

18. Existastudii care confirma o maisolidarefacere a peretelui abdominal dupainciziitransversaledecitdupaceleverticale.

19. Inciziimediane versus inciziiparamediane Inciziileverticale pot fiimpartite in 3 maricategorii: 1.Mediane 2.Paramediane mediale 3.Paramediane laterale

20. Avantajulteoreic al inciziilorparamedianerezulta din patrunderea in cavitateaperitonealaprinceledouateci ale m.drept abdominal . Acestfaptconducind la o incidentamai mica a eventratiilorsievisceratiilor.

21. Bisturiu electric versus clasic In prezentexistastudiisuficiente care arata ca folosireabisturiului electric permite o inciziemairapida,cumai mica singerare,fiindurmata de maiputinadurerepostoperatorie. In plus nu existadiferentepetermenscurtsau lung in privintaaparitieicomplicatiilor la nivelulplagii.

22. Inchidereainciziilorabdominaleesteprimullucrupe care il face un chirurg in perioada de instructie. Metodele de inchidere se bazeazadeseoripetraditialocalasipepreferintaprofesoruluiiarchirurgultinar de regula nu schimbaacesteobiceiuripeparcursulcarierei

23. Scopulinchideriiperetelui abdominal este de a reface functiaperetelui abdominal dupa o interventiechirurgicala. • Tehnicatrebuiesa fie suficient de simplaastfelincitrezultatelesa fie la fel de bune in miinileunui specialist sau ale unuirezident.

24. Pacientultrebuiesaramina cu o cicatricesuficient de esteticasimai ales trebuieredusa la minim frecventadehiscenteiplagii , eventratiilor ,evisceratiilorsau a supuratiilor.

25. Inchidereaperitoneului Traditional se considera ca daca in timpulincizieiabdominale se sectioneazatoatestraturileanatomice ,la inchidereaacesteiatrebuiesuturatetoateacestestraturi,refacindanatomiainitiala.

26. In acestfel se considera ca scadeincidentaaderentelorperitoneale a eventratiilorsi a infectiilor .

27. O serie de studiiclinice au demonstratinsacontrariul- inchidereaseparata a peritoneului nu estenecesarasiesteasociata cu o duratamai mare a interventieichirurgicale ,maimultadurerepostoperatorie,sichiarmaimulteaderentepostoperatorii.

28. Suturaaponevrozelor Inchidereaabdomenului se poate face in planuri separate sauintr-un plan. Inchiderea in planuri separate reconstruiestefoiteleaponevroticeanterioarasiposterioara (ceaposterioarainglobindsiperitoneul).

29. Inchidereaintr-un plan cuprindetoatestraturilemusculoaponevroticesipoateprindesau nu peritoneul.

30. Nu existastudiiclinice care sadovedeascasuperioritateauneia din celedouametode. Incidentasupuratieiplagii nu depinde de metoda de inchidere!

31. Un alt aspect al inchideriiplagiioperatoriiilconstituiediferentaintresutura continua sisutura cu fire separate. Sutura continua pare maibunadeoareceasigura o bunarepartitie a tensiunii in plagareducindstrangulareasaurupturatesuturilor .

32. Existainsasi un dezavantaj al acesteisuturi-slabireaunui fir duce la dehiscentaintregiiplagi.

33. Experientaclinicaaratainsa ca nu existanici o diferentaintresutura continua siceaintrerupta in privintaaparitieidehiscentei, infectiei, eventratieisauevisceratiei.

34. Material de suturaresorbabilsauneresorbabil Folosireamaterialului de suturaneresorbabil duce al aparitiadurerii la nivelulcicatriciioperatorii in 17% saudehiscentasuturii in 8% din cazuri. Folosireamaterialelorsinteticegreuresorbabileeste nu are acestedezavantaje (acid polyglycolic –dexon, acidulpolyglactic-vicryl, polydioxanona–PDS , sipolygliconat –Maxon)

35. Material de sutura multifilament sau monofilament Firele multifilament asigura un bun mediu de crestere a bacteriilorsi se asociaza cu rate maimari ale infectieiplagiicomparativ cu firele monofilament. Infectiaplagiieste un factor de risc major pentruaparitiaeventratiei.

36. Se pare ca varinta optima de inchidere a plagiiabdominaleesteinchidereaintr-un plan cu fir greuresorbabilcontinuu.

37. Inchidereatesutuluicelularsubcutanat Obezitateaeste o situatieintilnita tot maifrecvent in tariledezvoltatesi face ca tratareatesutuluicelularsubcutanatsacapeteimportanta din ce in cemai mare. Tesutulcelularsubcutanateste slab vascularizatsiastfelsusceptibil la supuratii.

38. Exista o serie de studiiclinice care au evaluatsuturatesutuluicelularsubcutanatsi care nu au reusitsademonstrezenecesitateaacesteimanevre. Nicidrenajulspatiului mort subcutanat nu pare sareducarisculaparitieicomplicatiilor.

39. Totusi in unelecazuriparticulare ,la pacientiobezi,sepoaterecurge la suturatesutuluicelularsubcutanat cu fire separate resorbabile.

40. Suturategumentului • In situatiauneiplagioperatorii contaminate tegumentul nu vafisuturatastfelincitvindecarea se va face prinsuturasecundara . • In cazulplagilor curate existamaimultevarinte de sutura : Fire separate,suturaintradermica,agrafechirurgicalesiadeziv chirurgical.

41. Obiectivelesuturiitegumentuluisunt: • 1.apropierea marginilorplagii • 2.minimalizarea riscului de infectie • 3.realizarea unui aspect cosmetic acceptabil • 4.minimalizarea dureriipostoperatorii

42. Alegereatipului de suturadepinde de chirurg.

43. Complicatiileplagiloroperatorii • 1.Infectia plagii • 2.Hematom • 3.Granulom de fir • 4.Dehiscenta plagiisievisceratia • 5.Eventratia