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外科营养

外科营养. Surgical Nutrition. 20 世纪下半叶外科领域的 5 大里程碑. Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery. 外科营养支持的历史回顾. 1 、 1716 年： william harvey — 循环系统 2 、 1887 年： handerer — 葡萄糖输入静脉（失血性休克） 3 、 1911 年： kansch — 葡萄糖输入静脉（外科术后） 4 、 1940s 安全有效的蛋白质底物 — 游离氨基酸 5、1950 s 深静脉穿刺技术

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外科营养

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Presentation Transcript

  1. 外科营养 Surgical Nutrition

  2. 20世纪下半叶外科领域的5大里程碑 • Transplantation • Medical Imagination • TPN • ICU • Key-hole surgery

  3. 外科营养支持的历史回顾 1、1716年：william harvey—循环系统 2、1887年：handerer—葡萄糖输入静脉（失血性休克） 3、1911年：kansch—葡萄糖输入静脉（外科术后） 4、1940s 安全有效的蛋白质底物—游离氨基酸 5、1950s 深静脉穿刺技术 6、1959年：Francis Moore—热量氮最佳比

  4. 外科营养支持的历史回顾（续） • 7、1961年：脂肪乳剂的临床运用 • 8、1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN • 9、1969年：Henry Randall设计出无渣饮食

  5. 人体的基本营养代谢

  6. 营养物质的分类和代谢 • 三大营养物质及热量 • 供应能量的物质，碳水化合物和脂肪 • 生命的物质基础—蛋白质 • 电解质、微量元素和维生素也必不可少 • 碳水化合物是我国人的热量的主要来源 • 脂肪是人体能量的主要储存方式 • 肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸（BCAA）成为肌肉的主要能源物质。

  7. 蛋白质及氨基酸代谢 • 必需氨基酸（essential amino acids,EAA)和非必需氨基酸（nonessential amino acids,NEAA) • 条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。 • 支链氨基酸（BCAA）的作用。

  8. 人体能量的需要

  9. 基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）。可按Harris Benedict公式计算出BEE。

  10. 静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）：是指人体餐后两小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。

  11. 机体每天所需热量为1800~2000kcal。或25kcal/kg/d。 • 机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100 ~ 150:1。

  12. 机体能量的主要作用 • 维持机体细胞和组织存活，调节体温（基础代谢） • 食物的消化和吸收。 • 生长。 • 生理活动。

  13. 外科患者营养缺乏的原因 • 手术前的营养缺乏 • 外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失，疾病引起代谢改变。 • 手术、创伤使营养素丧失 • 100ml全血=3g氮=19g蛋白质 • 手术后蛋白质丧失

  14. 外科患者营养状态的评估 1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐 2、体格检查： 1）、身高与体重 2）、三头肌皮皱厚度 3）、上臂中部周长 4）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。

  15. 外科患者营养状态的评估（续） 3、实验室检查 1）24小时氮平衡测定：氮平衡=氮摄入-氮丧失量 2）血清蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。

  16. 进食量减少 蛋白质损失 呼吸肌功能 障碍肺衰竭 死亡 消化器官萎缩。 肝脏解毒能力下降，肝功能损害。 肾功能损害。 心排出量减少，循环障碍。 免疫力下降。 神经精神障碍。 长期禁食对机体功能的影响

  17. 创伤/感染后机体代谢的改变 1、能量代谢增高 2、蛋白质分解加速 3、糖代谢紊乱 4、体重下降

  18. 临床营养支持的几个概念 • 代谢支持（metabolic support）：为机体提供必需营养底物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的热量为30-35kcal/kg/d。其中40%的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至0.3－0.35g/kg/d,热量与氮的比率为100:1。 • 肠道细菌易位（bacterial translocation）：TPN时消化道缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能受损，组织器官感染发病率增加。 • 代谢调理（metabolic intervention）：通过药物等外源性手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。

  19. 全胃肠内营养和全胃肠外营养 TEN and TPN

  20. 肠内营养 Enteral nutrition，EN

  21. 肠内营养制剂 • 以整蛋白为主的制剂： • 以蛋白水解产物为主的制剂：

  22. 实际临床应用时分类 1、匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。 2、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。

  23. 要素饮食（element diet） 1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。 2、要素饮食对胃肠道的意义 （1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（2）对肠粘膜的结构和功能的意义（3）排便 3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。 4、输入途径： 5、并发症：

  24. 当患者被禁食时，通过静脉途径提供所有的营养物质，以达到维持机体代谢所需的目的。当患者被禁食时，通过静脉途径提供所有的营养物质，以达到维持机体代谢所需的目的。 TPN

  25. TPN的诞生 • 临床医疗的需要： 1)GI不能利用－GI手术，瘘，肠梗阻等。 2)病理代谢状态－摄入减少，需求增加，丢失（分解）增加，Anorexia,Cachexia 3)周围静脉限制－容量 渗透压（内皮损伤） • 科学技术进步： 1)安全有效的蛋白质底物－结晶（游离）氨基酸。1940s 2)深静脉穿刺技术－1950s

  26. 肠外营养制剂的组成 • 葡萄糖： • 脂肪乳剂：LCT和MCT。 • 复方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。 • 电解质： • 维生素： • 微量元素： • 生长激素：

  27. 1、不能从胃肠道正常进食，高位肠瘘、消化道大手术、短肠综合征、肠道畸形。1、不能从胃肠道正常进食，高位肠瘘、消化道大手术、短肠综合征、肠道畸形。 2、严重烧伤和感染 3、消化道需要休息或消化不良，溃结、crohn病。 4、特殊病情。 TPN的适应症

  28. TPN输入途径

  29. TPN输入途径 • 周围静脉： • 中心静脉：

  30. 1、机体基础热量需要25~30kcal/kg/d。 2、葡萄糖 50~60% （的总热量） 脂肪乳剂 30~35% 氨基酸 10~15% 3、RI/GLU=1/8~10 4、电解质、维生素和微量元素 5、3升袋应用 TPN临床具体应用

  31. TPN的并发症及防治 1、与静脉穿刺置管有关的并发症 血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。 2、感染及败血症 3、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖休克、电解质紊乱、肝胆系统损害。肠屏障功能减退。

  32. 合理的营养支持方法选择的原则 • 肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。 • 周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。 • 肠内营养不足时可用肠外营养加强。 • 营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。 • 需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。

  33. 临床营养应用小结 个体化 一个前提 营养状态评估 代谢状态评估 二个评估 支持途径：TEN,EN+PN,TPN（CVC， PICC） 能量供给：热卡，C/F，NPC:Kcal 容量承受：总液体量，输注速度 三个要素

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