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第十六章 颈部疾病 病人的护理. 尹崇高 外科护理学教研室. 第一节 解剖和生理概要. 一、甲状腺的解剖 1 、甲状腺 (thyroid) 位于甲状软骨下方、气管的两旁，由两个侧叶和中央峡部构成，由内层甲状腺固有被膜和外层甲状腺外被膜所包裹，借甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨。. 2 、甲状腺的血液供应非常丰富，甲状腺上、下动脉的分支间及分支与喉部、气管、咽部和食管的动脉分支都有广泛的吻合、沟通，故手术时虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，残留的腺体及甲状旁腺也不会有血供障碍。.
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第十六章 颈部疾病病人的护理 尹崇高 外科护理学教研室 潍坊医学院护理学院
第一节 解剖和生理概要 一、甲状腺的解剖 1、甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方、气管的两旁，由两个侧叶和中央峡部构成，由内层甲状腺固有被膜和外层甲状腺外被膜所包裹，借甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨。
2、甲状腺的血液供应非常丰富，甲状腺上、下动脉的分支间及分支与喉部、气管、咽部和食管的动脉分支都有广泛的吻合、沟通，故手术时虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，残留的腺体及甲状旁腺也不会有血供障碍。2、甲状腺的血液供应非常丰富，甲状腺上、下动脉的分支间及分支与喉部、气管、咽部和食管的动脉分支都有广泛的吻合、沟通，故手术时虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，残留的腺体及甲状旁腺也不会有血供障碍。
3、甲状腺的神经支配来自迷走神经，喉返神经穿行于甲状腺下动脉的分支之间支配声带运动，喉上神经的内支（感觉支）分布与喉粘膜，外支（运动支）支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。3、甲状腺的神经支配来自迷走神经，喉返神经穿行于甲状腺下动脉的分支之间支配声带运动，喉上神经的内支（感觉支）分布与喉粘膜，外支（运动支）支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。
二、生理 1、甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺素主要参与人体物质和能量的代谢。 2、甲状腺功能的主要调节机制包括下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺体内的自身调节系统。
第二节 甲状腺疾病一、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism) • 甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）简称甲亢，系各种原因所致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
一、分类 1、原发性甲亢 最常见，腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿(exophthalmic goiter)” 2、继发性甲亢 结节性甲状腺肿继发甲亢 3、高功能腺瘤 腺体内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变
二、临床表现 1、甲状腺肿大 多无局部压迫症状，扪诊有震颤感，听诊时闻及杂音。 2、交感神经功能亢进 病人常多语，容易激动，失眠，双手常有细速颤动，多汗。
3、突眼征 典型者双侧眼球突出、眼裂增宽，向前平视时，角膜上缘外露，看近物眼球辐辏不良。
4、心血管功能改变 多诉心悸、胸部不适；脉快有力，脉压增大；脉率增快脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要标志 5、基础代谢率增高
三、辅助检查 1、基础代谢率测定 常用计算公式：基础代谢率＝(脉率+脉压)－111 2、甲状腺摄碘131测定 3、血清T3、T4含量测定 甲亢时一般两者是增高的，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
四、处理原则-手术指征 ①继发性甲亢或高功能腺瘤②中度以上的原发性甲亢③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢④抗甲状腺药物或碘131治疗后复发者⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗
五、护理措施 （一）术前护理 1、休息与心理护理 2、配合术前检查。 3、甲亢病人的药物准备 术前用药物降低基础代谢率是甲亢病人手术准备的重要环节。
降低甲亢病人的基础代谢率有四种方法： ①开始即用碘剂，一直服用两周，甲亢症状得到控制方可手术（情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜+20%），碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放，避免术后甲状腺危象的发生。
②先用硫脲类药物，降低甲状腺素的合成而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后再改服2周碘剂，硫脲类药物通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状。②先用硫脲类药物，降低甲状腺素的合成而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后再改服2周碘剂，硫脲类药物通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状。
③少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状控制后再服1～2周碘剂。③少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状控制后再服1～2周碘剂。
④对以上方法无效的患者，可与碘剂合用或单用普萘洛尔，能选择性的阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素效应而改善甲亢的症状。④对以上方法无效的患者，可与碘剂合用或单用普萘洛尔，能选择性的阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素效应而改善甲亢的症状。
4、饮食护理 给予高热量、高蛋白和富含维生素的食物，加强营养支持，纠正负氮平衡，保证术前营养，禁服用浓茶、咖啡等刺激性饮料。
5、突眼护理 突眼者注意保护眼睛，常滴眼药水。 6、其他措施 术前教会病人头低肩高体位，可用软枕每日练习数次，使机体适应术时颈过伸的体位。
（二）术后护理 1、体位和引流 回病房取平卧位，血压平稳或全麻后取半坐卧位。 2、保持呼吸道通畅 注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅，鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入。，使痰液稀释易于排出。
3、并发症的观察与护理 ⑴呼吸困难和窒息 是最危急的并发症，多发生于术后48小时内 常见原因： ①切口内出血压迫气管 ②喉头水肿 ③气管塌陷 ④喉返神经损伤
⑵喉返神经损伤 主要是手术操作时损伤所致，一侧喉返神经损伤大都引起声嘶，双侧喉返神经损伤可导致失音或严重的呼吸困难 ⑶喉上神经损伤 多在结扎、切断甲状腺上动、静脉时受到损伤，外支损伤可引起声带松弛、音调降低，内支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，容易误咽发生呛咳。
⑷手足抽搐 多于术后1-2日出现，系手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，致甲状旁腺功能低下、血钙浓度下降、神经肌肉应激性显著提高，引起手足抽搐。一旦发生要适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷高影响钙的吸收，最有效的治疗是口服双氢速甾醇油剂明显提高血钙含量，抽搐发作时，立即注射10%的葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。
⑸甲状腺危象 是甲亢术后的严重并发症之一，与术前准备不足、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。 ①术后12～36小时内出现高热（＞39℃）、脉快而弱（＞120次/分钟）、大汗、烦躁不安、瞻妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。 ②预防的关键在于做好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。
③处理原则：a、碘剂：口服复方碘化钾以降低循环血液中甲状腺素水平；b、氢化可的松：分次静脉滴注，以拮抗应激反应；c、肾上腺素能阻滞剂：降低周围组织对甲状腺素的反应；d、镇静剂：常用苯巴比妥钠或冬眠合剂；e、降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施；f静脉输注大量葡萄糖液；g、给氧：减轻组织缺氧；h、心力衰竭者加用洋地黄制剂。③处理原则：a、碘剂：口服复方碘化钾以降低循环血液中甲状腺素水平；b、氢化可的松：分次静脉滴注，以拮抗应激反应；c、肾上腺素能阻滞剂：降低周围组织对甲状腺素的反应；d、镇静剂：常用苯巴比妥钠或冬眠合剂；e、降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施；f静脉输注大量葡萄糖液；g、给氧：减轻组织缺氧；h、心力衰竭者加用洋地黄制剂。
4、饮食与营养 术后的饮食不宜过热。 5、特殊药物的应用 术后继续服用复方碘化钾溶液。
二、甲状腺腺瘤(thyroid adenoma) • 最常见的甲状腺良性肿瘤，可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤，以40岁女性多发。
一、临床表现和辅助检查 • 症状和体征 病人多无不适常在无意中发现颈部肿块；结节多为单发，呈圆形或椭圆形，限于一侧腺体内，质地较软，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。 • 影像学检查 常用B超检查，可分清肿块的大小、边界、有无其他较小肿块。
二、处理原则 • 应尽早手术切除，一般行患侧甲状腺大部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除，标本须经病理学检查。
三、护理要点 （一）术前护理 教导病人练习术时体位：将软枕垫予肩部，保持头低、颈过伸位。 （二）术后护理 1、体位 若放引流管可取半卧位。 2、病情观察 监测生命体征，尤其注意病人的呼吸、脉搏变化。 3、饮食 给与流质饮食。 4、床旁备气管切开包
三、甲状腺癌(thyroid carcinoma) 一、病理分类 1、乳头状腺癌 最常见，较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。 2、滤泡状腺癌 中度恶性预后不如乳头状癌。 3、未分化癌 早期可出现颈淋巴结转移，高度恶性。 4、髓样癌 最少见。
二、临床表现 • 发病初期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块；髓样癌组织可产生激素样活性物质，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状。
晚期常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难。晚期常因压迫喉返神经、气管或食管而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难。 • 若压迫颈交感神经可产生Horner综合征 • 远处转移多见于扁骨和肺 同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗或少汗
三、诊断要点 • 甲状腺肿块，质硬、固定，表面不平，短期内增大明显 • 可出现颈、肺、骨骼等转移灶症状 • 存在多年的甲状腺肿块，短期增大较快，则恶性的可能性大。 • 辅助检查结果为阳性有助诊断（主要依靠病理学检查）
四、处理原则 • 手术治疗 • 内分泌治疗 甲状腺癌行全切或次全切术者应终身服用甲状腺素片 • 放射性核素扫描 • 放射外照射治疗
五、护理措施 （一）术前护理 1、心理护理 2、术前准备 指导病人练习术时体位，术前晚给予镇静安眠类药物。
（二）术后护理 1、体位 2、保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 3、病情观察 严密检测生命体征，注意有无并发症发生。 4、饮食 5、遵医嘱补充水、电解质。
第三节 甲状腺炎 一、亚急性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎（thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎，病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落、胶体外溢引起甲状腺异物反应和多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润，并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征。
临床表现：病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射到耳颞部，迅速扩散，病程约3个月，甲状腺功能不减退，基础代谢率略高，促甲状腺摄碘量显著降低，激素、甲状腺素治疗有效。临床表现：病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射到耳颞部，迅速扩散，病程约3个月，甲状腺功能不减退，基础代谢率略高，促甲状腺摄碘量显著降低，激素、甲状腺素治疗有效。
二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎: 桥本（Hashimoto)甲状腺肿，自身免疫性疾病，大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化，血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体。
（一）临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，甲退，较大时可有压迫症状。BMR↓，甲状腺摄131I↓血清中多种抗体，穿刺活检。（一）临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，甲退，较大时可有压迫症状。BMR↓，甲状腺摄131I↓血清中多种抗体，穿刺活检。 （二）治疗：长期甲状腺干制剂治疗，多有疗效。
