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Shock séptico Primera hora de oro Segundo día de plata

Shock séptico Primera hora de oro Segundo día de plata. DR. Abel Santiago Alvarez R3. HC.Bidasoa. Puntos clave Lactato Hemocultivo Antibiótico Volumen precoz Noradrenalina. Presentación. conceptos. Infección: Invasión de tejido normalmente estéril por los organismos.

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Shock séptico Primera hora de oro Segundo día de plata

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Presentation Transcript

  1. Shock séptico Primera hora de oro Segundo día de plata DR. Abel Santiago Alvarez R3. HC.Bidasoa

  2. Puntos claveLactatoHemocultivoAntibiótico Volumen precozNoradrenalina • Presentación

  3. conceptos Infección: Invasión de tejido normalmente estéril por los organismos. Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.

  4. SRIS( 2 o mas de los siguientes) • 1. Fiebre >38ºC o hipotermia<36ºC • 2. Taquicardia (FC>90 lpm) • 3. FR >20rpm o pCO2 <32mmhg o necesidad de VM • 4. Leucocitos >12.000 o <4.000 o mas del 10% de cayados (trastornos autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo quemaduras, cirugías, etc)

  5. Síndromes sépticos( estadios de la sepsis) • 1.Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamente. • 2. Sepsis graves: Con disfunción de órganos asociada, hipotensión o hipoperfusión. • 3. Sepsis grave de alto riesgo: Fallo de 2 o mas órganos • 4. Shock séptico: Hipotensión debido a la sepsis que persiste a pesar de la administración de líquidos, con alteración de la perfusión o disfunción de órganos o necesidad de fármacos vasoactivospara mantener TA.

  6. Criterios diagnósticos • A. Variables generales • 1. Fiebre (Tª>38.3ºC) o Hipotermia (Tª<36ºC) • 2. FC>90lpm o >SD sobre el valor normal para la edad. • 4. Taquipnea>20 rpm • 5. Alteración del estado mental • 6.Edemas o balance + de líquidos(>20ml/kg en 24 h) • 7.Hiperglucemia(gluc plasmática >140mg/dl sin diabetes

  7. B. Variables inflamatorias • Leucocitosis>12.000/mm3 o Leucopenia <4.000/mm3 o recuento normal con mas de 10% de formas inmaduras • PCR plasmática≥ 60 mg/L o > 2SD • Procalcitonina plasmática> 2 ng/mL o >2SD

  8. C. Variables hemodinámicas • 1. Hipotensión arterial (PAS <90mmHg. PAM<70 o PAS>40mmHg • 2. SvcO2V >70% • 3. Índice cardiaco >3,5l/min/m2

  9. D. Variables de disfunción de órganos • 1. Hipoxemia arterial: PaO2/FiO2<300 • 2. Oliguria aguda: diuresis<0,5 ml/Kg/h • 3. Creatinina >2mg/dl o incremento >0,5mg/dl • 4. Alteraciones de la coagulación: INR>1.5 o TTPa>60s • 5. íleo( ausencia de ruidos intestinales) • 6. Trombocitopenia <100.000/mm3 • 7. Hiperbilirrubinemia>2-4mg/dl

  10. E. Variables de perfusión tisular • Hiperlactacidemia>3mmol/L o 24mg/dl • Disminución del relleno capilar

  11. Etiología • A. Bacterias: G+ los mas frecuentes seguidos muy de cerda de G- • B. Virus: Sobre todo en inmunodeprimidos. Mas frecc herpes y los CMV en receptores de transplantes de medula ósea • C. Parásitos: P. Falciparum, las rickettsias y los hongos • Focos mas frecuentes • Pulmonar(47-50%),urinario(22-25%)Intraabdominal(12-16%) tejido blando 5% y catéter intravascular 5% • 10-30% los microorganismos no pueden ser aislados.

  12. Microorganismos causales de sepsis • Origen extrahospitalario: E. coli(20-40%), S. aureussensible a oxacilina (7-20%), S.pneumoniae(7-12%), K. pneumoniae, P. mirabilisy P. aeruginosa. • Origen intrahospitalario, alta hospitalaria reciente: S. aureus(20%, con porcentaje variable de resistencia a la oxacilina), estafilococos coagulasa negativos (ECN) (14-28%), enterococos(10%), E. coli(10-12%), P. aeruginosa(7-10%), otras enterobacterias (10-25%),Candidaspp. (2-3%). • Otros:BGN, Clostridium, N. meningitidis, otras bacterias incluyendo clamidias, rickettsiasy micobacteriasademas de virus, hongos y protozoos.

  13. Factores de riesgo • Infección nosocomial • La bacteriemia • Edad avanzada> 65 años • La inmunosupresión • La diabetes y el cáncer • Neumonía extrahospitalaria • Factores genéticos

  14. Manifestaciones clínicas • Fiebre y escalofríos o hipotermia. • Hiperventilación-taquipnea. • Cambios hemodinámicos: inicialmente taquicardia, piel caliente y posteriormente hipotensión. • Alteración del nivel de consciencia o de sus contenidos, agitación, cuadros confusionales • Signos de disfunción orgánica: cianosis, respiración superficial, oliguria, ictericia o datos de insuficiencia cardiaca. • Lesiones cutáneas asociadas a la sepsis: exantemas morbiliformesy urticariales, eritrodermia, exantemas purpúricos y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gramnegativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas). En pacientes inmunodeprimidos y neutropénicosdebemos recordar que la respuesta inflamatoria y los signos de localización pueden estar atenuados o ausentes.

  15. Manejo • Historia clínica detallada • Exploración física detallada buscando el foco • Hemograma y coagulación (con dimeroDy fibrinogeno ) • Bioquímica :glucosa, iones, calcio, urea, creatinina, AST, ALT, bilirrubina y lactato. • Hemocultivos • Toma de muestra microbiológica en función del foco ( esputo, liquido pleural, liquido sinovial, LCR, orina, muestras cutáneas, etc

  16. Gasometría arterial o venosa (según estado y posibles diagnósticos). • Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). • Radiografía de tórax, S. orina y ECG • Otras pruebas de imagen: Rx abdomen, ecografía o TAC según la sospecha clínica

  17. O2 para mantener saturación periférica en 92%- 93%(Fi O2 ≥ 0.35) • Bolo inicial de cristaloides 500-1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 minutos (20ml/kg) • Antibiótico de amplio espectro • Si persiste hipoperfusion o lactato elevado, mantener volumen con 500-1000ml/h de cristaloides e iniciar aminas. • Control de temperatura • Control de glucemia • Profilaxis gástrica y de TVP

  18. Efectos de los principales fármacos vasoactivos. Cronotropismo Inotropismo Vasoconstricción Vasodilatación • Dopamina ++ ++ ++ - • Noradrenalina ++ ++ ++++ - • Dobutamina + ++++ + ++

  19. Diluir 2 ampde NA en 100 ml (20 mg en 100 ml=2mg/ml) y comenzar perfusión a dosis de 0,04-0,05 mcg/kg/min que corresponde según peso a 2-3 ml/hora. Ir subiendo la dosis de 2 en 2 ml cada 5-10 minutos en función de la respuesta hemodinámica. Dopamina (DA) a dosis iniciales de 1-4 mcg/kg/min (efecto dopa) e ir subiendo hasta alcanzar dosis de 5-8 mcg/kg/min (efecto beta): Diluir 1 amp de DA en 100 ml (200 mg en 100 ml = 2 mg/ml) y comenzar a 4-5 ml/hora incrementando de 2 en 2 ml cada 5-10 minutos según respuesta

  20. Otras medidas a adoptar en Urgencias • Bicarbonato. De dudosa indicación, puede considerarse en pacientes con pH en sangre arterial menor de 7,15. • Corticoides: En pacientes con tratamiento esteroideo sistémico crónico o insuficiencia suprarrenal es obligatorio administrar hidrocortisona 100 mg iv.

  21. Tratamiento empírico recomendado en la Sepsis severa y el Shock séptico • Foco Respiratorio: Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + Quinolona respiratoria • Foco Abdominal: Carbapenem(Imipenem o Meropenem) o Piperacilina-Tazobactam, oCefalosporina de 3ª-4ª generación + Metronidazolo Aztreonam + Metronidazolo Quinolona + Metronidazol. • Foco Urológico: Cefalosporina de 3ª-4ª generación o Quinolonao Penicilina antipseudomónicao Carbapenem ± aminoglucósido). • Foco piel y partes blandas: Impétigo y celulitis: Cefalosporina 1ª generación (Cefazolina) o Amoxicilina clavulánico o Clindamicina.

  22. Foco SNC: Ceftriaxona 2 g/12h o Cefotaxima 2 g/4-6h; En alergia a betalactámicos: Vancomicina 1 g/12 h asociada o no a Rifampicina 600 mg/12-24 h VO (+ Aztreonam 30 mg/kg/6 h si no se puede descartar N. meningitidis). En mayores de 50 años, asociar Ampicilina 2 g/4 h. • Sospecha de infección por SAMR (infección documentada o alto riesgo de SARM: residentes en centros socio-sanitarios, portadores de catéteres endovasculares, ingreso previo reciente, hasta que se demuestre que no hay SAMR): Glucopéptido o Daptomicina u Oxazolidinona(Linezolid). • Foco desconocido: Meropenem + Vancomicina o Linezolid. • Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previamente considerar la adición de amikacina. • En pacientes con alergia de tipo anafiláctico a la penicilina, el tratamiento puede realizarse con la asociación de Amikacina + Linezolid + Ciprofloxacino

  23. La mortalidad debida a shock es alta. Con shock séptico se ha estimado en 12-50%. • Mas elevada cuando no se conoce el foco • Mas elevada en infección gastrointestinal o pulmonar que urinaria. • Sepsis por patógenos nosocomiales tiene una mortalidad mas alta que la debida a patógenos adquiridos en la comunidad

  24. Factores de mal pronostico • Temperatura <35.5 • Leucopenia >4000/mm3 • Edad>40años • Comorbilidades ( SIDA, insuficiencia hepática, cirrosis, cáncer, alcoholismo, inmunosupresión) • Infección nosocomial • Cobertura antibiótica inadecuada

  25. “Horas de Oro” en el manejo del paciente con Sepsis ¡¡ Tiempo es tejido !! Gracias

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