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兒童精神疾患之認識及處遇

兒童精神疾患之認識及處遇. 主講人 : 林口長庚醫院 精神科 / 兒童心智科 主治醫師 梁歆宜醫師 時間 : 2008/10/21 W2 9:00-12:00 地點 : 新莊市豐年國小. 內容. 常見兒童精神疾患認識 注意力缺陷過動症 對立性行為疾患 行為障礙疾患 常見兒童精神疾患認識 治療及介入 藥物治療 行為治療 校園輔導及教室行為介入. 注意力不足過動症( ADHD) 的症狀. ADHD - A ttention D eficit H yperactivity D isorder. 注意力不全.

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兒童精神疾患之認識及處遇

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Presentation Transcript

  1. 兒童精神疾患之認識及處遇 主講人: 林口長庚醫院 精神科/兒童心智科 主治醫師 梁歆宜醫師 時間: 2008/10/21 W2 9:00-12:00 地點: 新莊市豐年國小

  2. 內容 • 常見兒童精神疾患認識 • 注意力缺陷過動症 • 對立性行為疾患 • 行為障礙疾患 • 常見兒童精神疾患認識治療及介入 • 藥物治療 • 行為治療 • 校園輔導及教室行為介入

  3. 注意力不足過動症(ADHD)的症狀 • ADHD- Attention Deficit Hyperactivity Disorder 注意力不全 過動 衝動

  4. ADHD常見徵狀 • 持續專注的困難 • 過濾訊息不是問題 • 比較容易分心? • 延宕滿足的困難 • 控制衝動的困難 • 走捷徑 • 冒太多險 • 理財困難 • 衝動思考

  5. ADHD常見徵狀 (2) • 動作太多的困擾 • 過動 • 過度敏感　(行為抑制的問題) • 遵守指示的困難 • 表現不穩定 • 不在於沒有能力做到，而是無法像別人ㄧ樣保持穩定工作效率的模式。

  6. ADHD可分為三種亞型: • 注意力不足型 • 過動衝動型 • 綜合型 大家都習慣叫注意力不足過動症(ADHD)的小朋友為『過動兒』，但其實他們不見得好動!

  7. ADHD Prevalence Polanczyk et al. The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Am J Psychiatry 2007; 164:942–948.

  8. 台灣地區學齡兒童ADHD盛行率與就醫率 • Prevalence • 5~10% of school-aged individuals in Western countries (Faraone et al., 2003 ) • 7.5 % in Taiwan (Gau et al., 2005) • 台灣有5~7%的學齡兒童患有ADHD，約有二十多萬的小朋友受到此疾病的困擾 • World-wide pooled prevalence: 5.29% (Polanczyk et al., 2007 • 男童的罹病率是女童的三~四倍(9.2% vs 2.9%) • 20多萬名ADHD學齡孩童中， 尋求正確管道就醫人數僅約1萬人(5%)

  9. 不了解的人， 往往覺得他/她們…… 討厭鬼! 愛唱反調! 漫不經心! 搗蛋鬼! 皮! 活潑好動! 其實，他們是生病了!!

  10. ADHD不同時期的特徵 學齡期 • 上課時坐不住 • 容易插話、搶著說話 • 寫作業拖拖拉拉 • 不會安排，丟三落四 • 學習問題，成績落後 • 容易出意外 學齡前 青少年期 • 好動 • 無法專注 • 容易跌倒或受傷 • 常和兄弟或同儕打架，少數會 • 有破壞行為 • 動作笨拙，少數伴隨有協調性 • 活動發展落後的現象 • 成績退步，學習動機減弱 • 少數有逃課或暴力行為 • 行為衝動，易叛逆頂嘴 • 容易沉溺於網路 • 自卑、結交朋友困難

  11. 醫師的專業診斷 台灣兒童青少年精神醫學會的臨床診斷標準

  12. ADHD DSM-IV Criteria A.(1).注意力不集中的症狀(見上頁)有六項(或是六項以上)已持續至少六個月，已達到適應不良並與其他發展水準不相稱的程度。 (2).過動-衝動的症狀(見上頁)有六項(或是六項以上)已持續至少六個月，已達到適應不良並與其他發展水準不相稱的程度。 B.有ㄧ些造成損害的過動-衝動或注意力不 集中症狀在七歲以前就出現。 C.此症狀造成的某些損害出現在兩種或兩種以上的場合(如學校或是在家中) 。 D.必須有明確證據顯示在臨床上造成社交、學業或職業功能的重大損害。 E.此症狀非僅發生於一種廣泛性發展障礙、精神分裂症或是其他精神病症的病程中，也無法以其他精神疾病(例如情感障礙症、焦慮障礙症、解離障礙症或是一種人格障礙症)做更佳的解釋。

  13. ADHD 不是管教失當或社會環境縱容的結果 • 美國教育部、國家衛生院以及所有重要醫療及精神 　治療、心理學與教育團體已將ADHD 視為一種身體 　功能受損性疾病 • 歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學均已 　針對ADHD 制定明確的診斷及治療準則

  14. 可能的病因 • 生物學或是神經發展的問題: • 相較一般正常對照組在 • 額葉 (尤其是右側) • 基底核 • 網狀活化系統 • 多巴胺 (Dopamine)及正腎上腺素(Norepinephrine)神經傳導物質濃度較低。 • 沒有證據顯示單純的環境因素:教養技巧不好、貧窮、飲食等會造成ADHD。

  15. ADHD 是生理上的疾病 必需接受治療 • 造成ADHD 的主要問題來自腦部額葉的功能異常 • ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低 　（白、紅及橘色區域表示活性較高）

  16. ADHD的診斷與評估方式 • 會談 • 蒐集病史資料 • 心理發展及社會功能狀態 • 發展史 • 過去用藥情形 • 接受過的相關治療及其反應 • 曾做過的評估結果 • 家族史 • 評估測驗 • IQ • 神經心理評估 • 人格測驗 • 特教評估 • 注意力測驗 • 行為觀察 • 活動量大小 • 注意力長短 • 人際關係，與人之間的互動 • 身體有無異常反應 • 壓力反應 • 簡易智能評估 • 放射性檢查 • 腦波檢查 • 電腦斷層 • X-ray

  17. 家庭生活 • 其父母離異或分居的情形 • 是一般人的3-5 倍2-3 • 手足發生肢體衝突的情形 • 是一般人的2-4倍4 • 社會適應力 • 有40%ADHD男性在16歲 • 以前被以重大罪行起訴5 • 52%有酒精或毒品濫用現象5 • 少年監獄中有70%是ADHD患者5 • 無法克制消費慾望 • 工作情況 • 持續換工作、無法遵守指令 • 由於其行為及社會適應不良 • 平均每年損失USD10,0006 Psychosocial impact in patients with ADHD • 就學情況 • 學習成就低 • 學習障礙、情緒障礙 • 46% 被學校退學1 • 35% 自動辦理退學1 • . • 1.Barkley, et al., 1990. • 2. Barkley, Fischer et al., 1991. • 3. Brown & Pacini, 1989 • 4. Mash & Johnston, 1983. • 5. Why attention deficit disorder on a legal page, • 6. NHTSA 2005.

  18. ADHD and Comorbidity in the MTA Study ADHD alone ADHD alone 31% 31% ODD 40% Tic 11% ADHD N=579 Conduct 38% 14% Anxiety/Mood Jensen P, et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999

  19. 對立反抗性疾患 (oppositional defiant disorder) 1. Epidemiology : • 16-22 y/o school-age children • 通常在8 y/o-10 y/o前onset • 青春期前：男>女 2. Diagnosis and clinical features : • 明顯的反抗，不服從、激怒他人的行為，但無較嚴重的損害別人權益或違法的攻擊行為，且持續6個月以上 • 此症的兒童通常很容易生氣、憎恨他人、易被他人激怒，且易把自己的錯誤或困難怪罪別人 • 挫折忍受度差，容易發脾氣

  20. Treatment: • 個別心理治療-小孩 • 心理諮商-父母 • 行為治療-鼓勵正確行為(reinforce, praise)減少對立行為

  21. 行為障礙：(conduct disorder) • 一種重複而持續的行為模式，侵犯他人基本權益或違反與其年齡相稱的主要社會標準或規範，在過去一年中表現下列準則中三項（或三項以上）症狀，至少一項是發生於過去六個月以內： • 攻擊他人及動物 : (1)常欺凌、威脅或恐嚇他人 (2)常引發打架 (3)曾使用能造成他人嚴重身體傷害的武器 (4)曾對他人的身體殘忍 (5)曾對動物的身體殘忍 (6)曾直接面對受害者而偷竊 (7)曾強迫他人與自己發生性行為

  22. 破壞財產 (8)曾故意縱火以意圖造成嚴重損害 (9)曾故意毀損他人財產 • 詐欺或偷竊 (10)曾侵入他人住宅、建物、或汽車 (11)經常說謊以獲取財務或利益或逃避義務 (12)曾在未面對受害者的狀況下偷竊價值不菲物件 • 嚴重違反規範 (13)經常不顧父母禁止而夜間在外遊蕩， 在十三歲之前即開始 (14)住在父母家或監護人家時，至少兩次逃家在外過夜 (15)常逃學，在十三歲之前即開始

  23. B.此行為障礙在臨床上造成社會、學業、 或職業功能的重大損害。 C.若已十八歲或更年長，並不符合反社會性 人格疾患的診斷準則。 • 調查顯示酒癮者及反社會人格違常的子女易出現此行為障礙，且小時候若不治療，長大後成為反社會人格違常之比例很高。

  24. 行為障礙 • 類型： 1.兒童期發病型（10歲以前） • 通常會有攻擊性，且會出現面對面的公然反社會行為 • 男孩＞女孩 • 通常以前有ADHD及對立反抗症 2.青少年期發病型（10歲以後） • 比較不具攻擊性 • 通常出現較多非面對面的暗中行為 • 女孩＞男孩

  25. 盛行率 • 4-10%的兒童符合Conduct disorder • 低社經階層較高社經階層多 • 與兒童的ADHD及對立反抗症有關 • 發展過程 • 行為障礙出現愈早，問題就會愈廣泛， 持續的時間愈長，預後也愈差 • 在嬰兒時期和主要照顧者形成的依附關係 或連結關係很差

  26. 可能的病因 1.生物因素：與神經傳導物Dopamine低 或testosterone濃度高有關 2.遺傳因素：此種小孩的父母有比較多的精神上問題 3.父母教養技巧太差 4.經濟、父母離婚…..家庭問題

  27. 治療方法： • 通常由父母帶至心智科做進一步評估 • 父母及家族治療：幫助父母改善對小孩的管教和處理技巧（高壓式的家庭手段） • 社交乃問題解決技巧團體：可以減少兒童的攻擊行為，訓練社交技巧 • 特殊的學校介入方法：如ADHD • 個別治療：特別是伴有情緒問題，個別治療可以幫助兒童解決尚未化解的情緒 • 精神藥物治療：如Ritalin、鋰鹽及Haldol（針對有攻擊性兒童），TCA（可改善注意力和情緒） • 多重模式介入方法的兒童預後最好

  28. 注意力缺陷過動症之治療Treatment of ADHD

  29. 藥物治療? 行為治療 ?

  30. 多元化治療模式研究(MTA)Multimodal Treatment Study of Children with ADHD • 由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型中立研究。 • 目的為確認行為治療以及藥物治療的效果， 是否一定要用藥？行為治療是否有用？ • 長達14個月，多中心，分成四組比較。 受試者共579人 單用密集行為治療組 145人 藥物、行為 合併治療組 145 單用藥物 治療組 (Tid-12hrs) 145人 單用藥物 治療組 145 145 藥物、行為 合併治療組 145人 例行性 社區照護組 (Bid-8hrs) 144人 Reference:

  31. X 例行性社區照護 單用密集行為治療 單用藥物治療 ◆ 合併治療 MTA Study 焦慮、憂鬱症狀 Hyperactivity/ impulsivity 合併療法及單用 藥物治療效最能改善 焦慮、憂鬱症狀 合併療法及單用 藥物治療效果最佳 整體社交技巧 親子衝突 合併療法最能提升 孩童整體社交技巧 合併療法最能 降低親子衝突

  32. MTA Study 結論 • 治療核心症狀（注意力不足/過動/衝動）方面: • 單用藥物治療組及藥物、行為合併治療組明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組 • 合併治療組 = 單用藥物治療組 治療ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的 • 治療非核心症狀（社交技巧、親子關係）方面： • 合併療法提供相當程度的幫助 • 用藥次數方面： • 單用藥物治療組的效果最好，且呈現良好的耐受性

  33. 第一線: Stimulants中樞神經興奮劑(活化劑) Methylphenidate Amphetamine Compounds Dextroamphetamine Magnesium pemoline 第二線: Antidepressants and non-stimulant Tricyclics*, Bupropion*, Atomoxetine** 第三線: Alpha 2 Agonist Clonidine*, Guanfacine* Antipsychotics Risperidone 治療ADHD的藥物選擇

  34. ADHD 治療藥物的反應率 80% Methylphenidate Amphetamine Pemoline Tricyclic antidepressants Bupropion MAOI Clonidine/ Guanfacine 100 0 20 40 60 80 % Responders Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.

  35. NeurochemicalPathophysiology of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder 藉由 1)阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收 2)增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素 提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量 (Wilens & Spencer, 2000)

  36. ADHD 管理 –家長及教師的角色

  37. ADHD 的 T.E.A.M. 合作團隊(Together Everyone Achieves Management) • ADHD 的 T.E.A.M. • 兒童 • 父母親/照顧者 • 教師 • 其他學校人員 • 醫師 • 心理健康專業人員

  38. ADHD 的 T.E.A.M. 教師的角色 • 對於發現 ADHD 極具重要性 • 向家長報告觀察到的行為 • 開始介紹病人就診 • 和兒童/家長合作提供特殊教育 • 作為代言人

  39. ADHD行為抑制問題及延遲反應 • 抑制馬上反應的衝動 • 等待不是一個被動的行為，而是需要努力 • 延遲反應 (J Brownowski) (1).有過去和未來感 (2).和自己對話，然後控制自己的行為 (內化的語言) (3). 把情緒與對事件、訊息的判斷分離 (4). 分析近來的訊息，然後重組新的反應輸出 (分析再縱合) ~~內化情緒，創造內在動機，將我們的行為導向目標~~

  40. 其他心理能力 • 記憶存取上的問題，尤其是運作記憶 (working memory) • 運作記憶: 記得要做的事情，尤其是等一下要做的事情 deficit 學習和寫作業時，相較一般兒童較沒有學習策略及計畫。

  41. 隨著情境改變症狀 • 環境限制越少、事情難度越低表現與正常孩子一樣。 • 過動兒在下列的情形表現比較好: • 陌生的環境或是新的工作 • 表現好時及時鼓勵 • 個別關注 • 吃力的科目安排在上午

  42. 採取第一步 • 學業介入 (intervention) • 教室管理技巧 • 紀錄 – 未經書面紀錄，就不存在！ • 請教行政人員相關學區政策 • 和家長討論

  43. 教室管理的一般原則 (1).規條及指令必須非常清楚、簡單及具體 視覺的提示 (表格或海報張貼) 及鼓勵反覆覆誦規條或是輕聲唸給自己聽 (2).對他的行為獎懲及回饋必須快速而立即，且必須事先有計畫、有系統及組織 (3).頻繁的執行回饋及結果 (4).給予相較一般孩子更強的讚美或責備 (因為過動兒對一般社會性的讚美與責備較不敏感)

  44. (5).獎勵要先於懲罰 (6).只要獎賞內容時常更換,代幣制度是可以整 年持續執行的 (7).注意活動轉換之間的問題 • (a).進行新的活動之前先複習一下規矩 • (b).讓孩子複述一次這些規矩以及獎懲 • (c). 在活動進行中堅持這些約定

  45. 教室管理篇 • 執行正面的結果 • 獎品及代幣制度 • 執行負面的結果 • 忽略 • 口頭責備 • 行為處分 • 暫停隔離法 • 停止上學

  46. 教室管理策略-- 結構 • 一間有組織、正面、感覺受歡迎、有包容性且管理得很好的教室 • 建立明確的例行程序 • 告知規則並且經常複習 • 使用已制定的視覺/聽覺提醒以協助複習您預期會發生的情況 • 預先為時間轉換、改變例行程序以及非組織性情況做好準備，並且提供組織結構及監督 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.

  47. 教室管理策略-- 行為策略 • 執行教室行為管理計畫 • 使用的讚美明顯多於斥責 • 各角色表現其適當行為 • 給予行為表現恰當的學生讚美、小小的特權或紀念品 • 增加立即且頻繁的正面回饋與加強作用 • 經常與家長溝通 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.

  48. 教室管理策略-- 物質環境 • 設計 U 字型座位安排 • 讓 ADHD 學生坐在靠近你的位置 • 也就是暗示及提醒指示的來源 • 讓 ADHD 學生坐在很專心的學生旁邊 • 好榜樣 • 讓 ADHD 坐在遠離高交通流量區域、窗戶、門或其他分散注意力的事物 • 提供安靜、無分散注意力事物的區域供 ADHD 學生讀書或考試 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.

  49. 要求使用科目分隔頁及鉛筆盒 要求使用每個月的功課行事曆 (一貫地使用，教師並且定期監視) 教導如何使報告及書桌有條理 定期檢查書桌及筆記本 提供時間並且協助清理書桌及筆記本 鼓勵組織工作成為每天早上的第一件事情 教材以顏色分類 教室管理策略-- 組織工作 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.

  50. 教導如何看時間 教導如何看月曆/日曆 建立每天的例行程序 指示將所有作業記錄到行事曆中 特別要求注意交期 協助安排各項活動的優先順序 使用 「待處理」清單 將很長的作業分成較短、較容易處理的片段 檢查並記錄長期計畫的進度 (讀書報告等) 事先通知即將來臨的計畫 分配讀書夥伴 經常使用讚美及獎勵 教室管理策略-- 時間管理 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.

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