Avaliação inicial do politraumatizado & Traumas Específicos

1. Avaliação inicialdo politraumatizado & Traumas Específicos Prof. Dr. Mauro Monteiro Correia

2. Etapas • Avaliação Primária Rápida • Reanimação • Avaliação Secundária Detalhada • Reavaliação • Cuidados Definitivos

3. Avaliação Primária A - Abertura das Vias Aéreas com Controle da Coluna Cervical B - Boa Ventilação e Oxigenação C - Circulação com Controle da Hemorragia D - Distúrbio Neurológico E - Exposição do Paciente

4. Avaliação Secundária Antes • Complete a Avaliação Primária • Inicie Reanimação • Reavalie o ABC

5. Avaliação Secundária • História • Mecanismo da Lesão

6. Avaliação Secundária • Crânio • Maxilofacial • Pescoço / Coluna Cervical • Tórax • Abdômem • Períneo / Reto / Vagina • Aparelho Músculo-Esquelético • Palpação dos Pulsos • Exame Neurológico

7. LPD Como Interpretar ? Os critérios para a positividade • aspiração imediata de 10 ml de sangue , • contagem de hemácias > 100.000 por mm3 , • contagem de leucócitos > 500 por mm3 , • amilase > 175 UI • presença de bile , bactérias ou fibras alimentares. OBS : A LPD possui baixa sensibilidade para lesões diafragmáticas , víceras ocas e estruturas retroperitoneais . Resultados falso positivos podem ocorrer em fraturas pélvicas e lesões da parede abdominal.

8. 39 . No politraumatizado portador de contusão abdominal, o melhor método para diagnóstico de hemorragia intraperitoneal é: a) Ultra-som b) Exame físico de abdome c) Angiografia d) Lavagem peritoneal

9. USG Objetivo do exame no trauma abdominal é procurar por líquidos livres intraperitoneais. Pode ser útil na avaliação do fígado e do baço. Fácil realização , não invasivo e de alta sensibilidade (85 a 99 % ) e especificidade ( 97 a 100 % ).

10. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • Indicada nos pacientes estáveis que não tenham indicação clara de cirurgia • Avaliar o órgão lesado e a extensão do problema • Importante na avaliação das estruturas pélvicas e retroperitoneais. • Acompanhamento no tratamento conservador

11. 61 . Um paciente, vítima de acidente de motocicleta, apresenta fratura exposta de úmero esquerdo e fraturas dos 8°, 9° e 10° arcos costais esquerdos. O paciente é radiografado e não apresenta, na radiografia de tórax, evidências de pneumotórax nem hemotórax, estando estável e com indicação de cirurgia ortopédica sob anestesia geral. A melhor conduta, em relação ao trauma de tórax, é: a) Fixar as fraturas costais b) Drenar o hemotórax esquerdo c) Intubar o paciente acordado d) Colocar peso sobre o hemotórax esquerdo e) Radiografar o paciente logo após a cirurgia

12. INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA 1. Hipotensão arterial com evidência de lesão abdominal; 2. Sinais nítidos de peritonite; 3. Reaparecimento de hipotensão, apesar do tratamento adequado; 4. Presença de ar extraluminal (pneumoperitônio e pneumoretroperitônio); 5. Hérnia diafragmática traumática; 6. Perfuração de bexiga na porção intraperitoneal; 7. Evidências na TC de lesão do pâncreas e do tubo digestivo superior ou inferior; 8. Anormalidades (extravasamento) no estudo contrastado do tubo digestivo superior ou inferior; 9. Elevação persistente da amilase.

14. 79 . Paciente de 25 anos é levado à sala de politraumatizados por apresentar ferimento por arma branca no hipocôndrio esquerdo. A sondagem digital da lesão consegue ultrapassar a aponeurose anterior. Os sinais vitais são: PA = 80/30 mmHg, FR = 29 irmp; FC = 120 bpm. Há discreta defesa à palpação do abdome. O restante do exame físico não revela alterações. Qual o procedimento mais adequado? a) Tomografia computadorizada do abdome sem utilização de contraste b) Raio X simples para abdome agudo c) Injeção de contraste através do ferimento, seguida de raio X simples de abdome d) Laparotomia exploradora e) Lavada peritoneal diagnóstico

15. UERJ . 1990 28 . Homem de 25 anos é atendido no Pronto socorro, vítima de agressão por arma de fogo. O exame físico revela orifício de entrada do projétil no flanco direito e orifício de saída no dorso;as condições hemodinâmicas são boas e há sinais mínimos de irritação peritoneal. O Rx simples não mostra pneumoperitônio. A melhor conduta neste caso é: a) Indicar laparotomia exploradora b) Administrar antibióticos e observar c) Realizar tomografia computadorizada d) Proceder à fistulografia diagnostica

16. Trauma Esplênico • O baço é o órgão mais freqüentemente lesado no trauma abdominal fechado. • O diagnóstico pode ser obtido através da TC abdominal em pacientes estáveis ou através da laparotomia em pacientes instáveis Critérios de inclusão para tratamento conservador : • estabilidade hemodinâmica , • exame abdominal negativo com ausência de outras lesões que indiquem laparotomia , • ausência de extravazamento de contraste a TC • comorbidades que não possam tolerar sangramentos

17. Relações anatômicas do baço

18. Trauma Esplênico

19. Trauma Esplênico Complicações : pancreatite , trombocitose , transfusão volumosa , abscesso e aumento de infecções bacterianas por germes encapsulados . Esplenose pode a formação de baços acessórios , melhorando a imunidade.

20. Paciente vítima de acidente automobilístico com diagnóstico de hemoperitônio. Durante laparotomia exploradora foi identificado hematoma subcapsular de 45% da área intraparenquimatosa, e de 4 cm de diâmetro em baço. Podemos classificar essa lesão esplênico como: A ) I B ) II C ) III D ) IV E ) V

22. UFRJ . 1993 64 . Traumatismo abdominal fechado com fratura de 2 costelas flutuantes à esquerda. Punção abdominal negativa. O hematócrito no 1°, 2° e 3° dias, respectivamente 39%, 35% e 31%. O diagnóstico mais provável é: a) Hematoma retroperitoneal b) Laceração na face diafragmática do fígado c) Hemotórax à esquerda d) Hematoma subcapsular do baço

23. TRAUMATISMO HEPÁTICO • Cerca de 80% das lesões hepáticas se curam com sutura e drenagem. • Devemos sempre pensar em traumatismo hepático nas lesões tóraco-abdominais à direita

24. TRAUMATISMO HEPÁTICO CLASSIFICAÇÃO LESÃO HEPÁTICA I Avulsão da cápsula. Ruptura do parênquima < 1cm de profundidade II Ruptura do parênquima 1-3 cm de profundidade. Hematoma subcapsular < 10 cm de diâmetro. Ferida penetrante perifárica III Ruptura do parênquima > 3cm de profundidade Hematoma subcapsular > 10 cm de diâmetro. Ferida penetrante central. IV Destruição tecidual lobar. Hematoma central maciço V Lesão da veia cava superior. Ruptura bilobar extensa

25. UERJ 2006 Durante um procedimento cirúrgico para tratamento de um paciente vítima de projétil de arma de fogo em hipocôndrio direito, houve a necessidade de realizar a manobra de Pringle. Esta manobra consiste em clampeamento : A) do tronco celíaco B) do pedículo hepático C) da artéria aorta supra renal D) da veia cava infra renal

26. Manobra de Pringle

27. SMS RJ . 2004 12 . Entre as abordagens cirúrgicas abaixo, a contra-indicada no paciente com trauma hepático é: a) Tamponamento com compressas b) Ligadura da artéria hepática direita ou esquerda c) Execução da manobra de Pringle por mais de 15 minutos d) Sutura de pontos de entrada e saída nos ferimentos transfixiantes

28. 27 . Uma paciente de 60 anos foi atropelada há duas semanas tendo sido atendida em Pronto socorro e liberada sem cirurgia ou solicitação de exames. A paciente relata que apresentava escoriações em hipocôndrio direito na ocasião do acidente. Há 3 dias refere dor no hipocôndrio direito, febre com calafrios, astenia, adinamia e náusea. Ao exame físico apresenta com alterações: icterícia, dor à palpação do hipocôndrio e diminuição do MV na base pulmonar D. O hemograma evidencia leucocitose com desvio à esquerda. Analisando o caso acima, o exame de imagem que apresenta maior sensibilidade para a confirma ção da suspeita diagnostica é:

29. a) Ultra-sonografia b) Arteriografia hepática c) Cintilografia com radionuclídeo d) Tomografia computadorizada

30. COMPLICAÇÕES • Abscesso subfrênico • Fístulas biliares • Icterícia • Abscesso intra-hepático • Hemobilia

31. 55 . Um paciente foi atendido no Pronto-socorro devido a um ferimento penetrante por PAF no QSD. Na laparotomia, encontrou-se um ferida no lobo direito hepático que foi suturada. Duas semanas após, o paciente queixas de dor tipo cólica no QSD, icterícia e apresenta fezes escuras. O diagnóstico mais provável é a) Hematoma de cabeça de pâncreas b) Lesão duodenal associada c) Hemobilia pós-operatória d) Síndrome de Mallory-Weiss

32. TRAUMA PANCREÁTICO-DUODENAL • O estudo do traumatismo pancreático-duodenal deve ser sempre realizado em conjunto, • Mais acometidos em traumas penetrantes ou por mecanismos fechados, com intensa energia cinética. • A lesão do pâncreas ocorre em 3 a 10% das vítimas de traumatismo abdominal • No traumatismo fechado, o duodeno pode estar afetado em 2% dos pacientes, 8% em trauma penetrante por perfuração

33. TRAUMA DUODENAL • O acidente automobilístico é a causa mais freqüente de lesão duodenal. O mecanismo do trauma: . desaceleração súbita . compressão direta contra a coluna vertebral . mecanismo de alça fechada

34. 41 . A razão mais aceita para o alto índice de morbiletalidade, ligada aos pacientes com traumatismo duodenopancreáticos, em contusões abdominais fechadas, é: a) Extravasamento do conteúdo duodenal b) Dificuldade de suturar um pâncreas sadio c) Agressividade dos ferimentos pancreáticos d) Tempo decorrido entre o acidente e a operação e) íntima relação entre o duodeno e a cabeça do pâncreas

35. TRAUMA DUODENAL • A maioria das lesões duodenais são devidas a traumatismos penetrantes. • O retardo no diagnóstico das lesões pancreático duodenais, é um fator decisivo no aparecimento de complicações e aumento da mortalidade.

36. TRAUMA DUODENAL • Exames laboratoriais O único marcador laboratorial que possui importante valor diagnóstico na injúria pancreático duodenal, é a amilase, ( sérica e urinária ); A elevação da amilase pode estar presente na lesão de outros segmentos do trato gastrintestinal ou em lesões de face que afetam a parótida;

37. HPM RJ . 2004 13 . O delineamento da silhueta renal direita ao raio X simples de abdome em pacientes com história de trauma, sugere: a) Pancreatite aguda traumática b) Lesão da 2a porção duodenal c) Ruptura renal direita d) Lesão de cólon e) Lesão de ceco

38. UERJ . 1990 29 . Homem de 30 anos, vítima de colisão automóveis, apresenta dor abdominal difusa com irradiação para o testículo direito. O exame físico mostra tensão voluntária na parede abdominal, sem dor à descompressão. O Rx simples mostra a presença de ar ao longo psoas direito e em torno do rim direito. A hipótese diagnostica mais provável é a rotura do: a) Rim b) Jejuno c) Duodeno d) Pâncreas

39. TRAUMA DUODENAL • Estudo radiológico RX abdômem apresenta menor especificidade. As principais alterações encontradas são: escoliose e borramento da sombra do psoas; ar no retroperitônio com ressalto da silhueta renal e do músculo psoas; o uso de contraste hidrossolúvel pode mostrar perfuração duodenal.

40. TRAUMA DUODENAL • A tomografia computadorizada do abdômem é o exame que apresenta a melhor sensibilidade É altamente sensível para detecção de gás no retroperitônio; Permite demonstrar características da lesão pancreática; Seu maior valor está no diagnóstico tardio das lesões pancreáticas Sensibilidade aumenta com o decorrer do tempo.

41. Classificação das lesões duodenais GRAU CARACTERÍSTICAS DA LESÃO I (hematoma e laceração) Comprometimento de apenas uma porção do duodeno. II (hematoma e laceração) Comprometimento de mais de uma porção do duodeno. Ruptura < 50% da circunferência. III (laceração) Ruptura de 50 a 75% da circunferência da segunda porção (D2), ou ruptura de 50 a 100% da circunferência de D1, D3 ou D4. IV (laceração) Ruptura de mais de 75% da circunferência de D2. Comprometimento da ampola ou colédoco distal. V (laceração vascular) Ruptura maciça de todo o complexo duodeno-pâncreas. Desvascularização do duodeno.

42. HCAP . 2005 7- A respeito do trauma duodenal, é correto afirmar que: a) a laceração duodenal grau II deve ser tratada por cirurgia de descompressão duodenal, independente do tempo de evolução b) aproximadamente 80% das feridas duodenais são tratadas com reparo primário c) o principal mecanismo determinante da lesão é por trauma abdominal fechado d) o acometimento concomitante de outros órgãos intra-abdominais é raro

43. Classificação das lesões pancreáticas GRAU CARACTERÍSTICAS DA LESÃO I (hematoma e laceração) Pequena contusão sem lesão ductal. Laceração superficial sem lesão ductal. II (hematoma e laceração) Grande contusão sem lesão ductal ou perda de tecido. Grande laceração sem lesão ductal ou perda de tecido. III (laceração) Secção distal ou lesão do parênquima e do ducto pancreático. IV (laceração) Secção proximal ou lesão que compromete a ampola V (laceração) Grande ruptura da cabeça do pâncreas

44. UERJ 2006 Em um acidente automobilístico ocorrido na auto estrada Lagoa – Barra, um jovem de 24 anos bateu frontalmete em outro veículo estacionado; ele estava sozinho no carro. Foi removido pelo Corpo de Bombeiros para a emergência de hospital municipal onde chegou lúcido, com hálito alcoólico, pressão arterial 110X50 mm Hg e pulso periférico 100 bpm. Queixava-se de dor em barra, no andar superior do abdômen e o exame clínico evidenciava dor difusa à palpação, com descompressão dolorosa. Foi solicitada tomografia computadorizada de abdômen que evidenciou transecção de corpo de pâncreas. Submetido à laparotomia exploradora com achado de transecção do corpo do pâncreas e lesão do ducto de wirsung. A melhor proposta de cirurgia para este caso deve incluir: A) exclusão duodenal B) duodenopancreatectomia C) pancreatectomia corpocaudal D) ráfia pancreática com plastia do wirsung

45. Trauma Pâncreas

46. UERJ 2006 O paciente teve uma lesão de pâncreas tipo II diagnosticada em menos de seis horas. A conduta cirugica adequada neste caso é: A) ráfia e drenagem B) exclusão duodenal C) duodenopancreatectomia D) duodenostomia e drenagem

47. Complicações • Fístulas • Abscessos • Pancreatite • Pseudocistos

48. Trauma Renal • O rim é o órgão mais freqüentemente lesado do TGU. • Cerca de 80% das lesões penetrantes renais , estão associadas a outras lesões intra abdominais . • No trauma fechado , as pequenas contusões totalizam 85% dos casos , sendo a grande maioria tratadas conservadoramente .

50. 73 . Homem de 40 anos sofreu acidente automobilístico e deu entrada no Pronto-socorro consciente, com boas condições ventilatórias e hemodinâmicas. Ao exame físico constatou-se hematoma da região lombar direita e a urina mostrava-se discretamente hematúrica. Assinale a afirmativa incorreta.