Αρτηριακή και Κεντρική Φλεβική πίεση Κλινική Σημασία

1. Αρτηριακή και Κεντρική Φλεβική πίεση Κλινική Σημασία Λαμπρινή Τίνα Πνευμονολόγος – Εντατικολόγος Επιμ. Β’ Γ.Ν.Σπάρτης

2. Αρτηριακή Πίεση • Μια από τις συνηθέστερες και πιο αναξιόπιστες μετρήσεις στην σύγχρονη ιατρική • Περίπου 80% με αρτηριακή υπέρταση δεν παρουσιάζουν ενδείξεις βλάβης τελικών οργάνων • Η συνηθέστερη μέθοδος μέτρησης της αρτηριακής πίεσης η σφυγμομανομετρία είναι γνωστό από τις μελέτες ότι παρουσιάζει μεγάλα ποσοστά ανακρίβειας

3. ΕΜΜΕΣΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ Συσκευή: Υφασμάτινο περιβραχιόνιο με εκπτυσσόμενο ελαστικό αεροθάλαμο στην εσωτερική του επιφάνεια - περιτυλίσσεται γύρω από το βραχίονα ή την κνήμη, ο αεροθάλαμος πληρούται ώστε να δημιουργηθεί πίεση που συμπιέζει την υποκείμενη αρτηρία και φλέβες και στη συνέχεια αποσυμπιέζεται αργά επιτρέποντας την επανακυκλοφορία του αίματος στην συμπιεσμένη αρτηρία. Η ΑΠ προσδιορίζεται με ανίχνευση ήχων που παράγονται (ακροαστική μέθοδος) καταγράφοντας τους αρτηριακούς σφυγμούς (ταλαντωσιμετρία)

4. ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ 1.Διαστάσεις αεροθαλάμου περιβραχιονίου L=0,8C W=0,4C L: μήκος, W: πλάτος, C: περιφέρεια βραχίονα Η χρήση περιβραχιονίων ακατάλληλου μεγέθους είναι από τα πιο συνηθισμένα αίτια λάθους στις έμμεσες μετρήσεις ΑΠ 2.¨Ηχοι Korotkoff Εύρος συχνότητας 25-50 Hz- το ανθρώπινο αυτί ανιχνεύει ουδό συχνότητας 16Hz, με καλύτερη ανίχνευση ήχου σε συχνότητες 2000-3000 Hz. Το ανθρώπινο αυτί σχεδόν δεν ακούει τους ήχους που πρέπει να ακούσει για την μέτρηση της ΑΠ. 3. Κεφαλή στηθοσκοπίου Συνίσταται η χρησιμοποίηση στηθοσκοπίου με κωδωνοειδή κεφαλή. 4. Καταστάσεις χαμηλής ροής Υποτασικοί ασθενείς με χαμηλή καρδιακή παροχή: H AΠ μπορεί να υποεκτιμηθεί τουλάχιστον κατά 30 mmHg. Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς δεν πρέπει να χρησιμοποιείται η ακροαστική μέθοδος. 5. Ταλαντωσιμετρία Ανίχνευση σφυγμικών μεταβολών της πίεσης στην υποκείμενη αρτηρία Θεωρείται πιο αξιόπιστη από την ακροαστική μέθοδο Μετρά ΣΑΠ, ΔΑΠ, ΜΑΠ

5. ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ Επιτρέπει συνεχή, ακριβή και επαναλαμβανόμενη μέτρηση ΑΠ. Χρήσιμη για συχνές λήψεις αρτηριακού αίματος και μέτρηση αερίων αίματος Συνεχή παρακολούθηση του υπερτασικού ασθενούς, του αιμοδυναμικά ασταθούς και εκείνου που λαμβάνει ινότροπα (υψηλές δόσεις αγγειοδραστικών φαρμάκων). Τεχνική: Εισάγεται καθετήρας 16-20g στην κερκιδική ή ραχιαία του ποδός αρτηρία (αποφυγή βραχιονίου λόγω κινδύνου σοβαρών επιπλοκών και μηριαίας λόγω μεγάλου κινδύνου αιμορραγίας) και συνδέεται με συσκευή έγχυσης που περιέχει διάλυμα ηπαρίνης σε μεγάλη αραίωση. Η μέτρηση της ΑΠ γίνεται μέσω μορφομετατροπέα.

6. Η κυματομορφή της ΑΠ μεταβάλλεται καθώς το κύμα πίεσης απομακρύνεται από την εγγύς αορτή- η ΣΠ σταδιακά αυξάνεται ενώ το συστολικό τμήμα της κυματομορφής μειώνεται.

7. Η αύξηση της ΣΠ στις περιφερικές αρτηρίες είναι αποτέλεσμα των κυμάτων πίεσης που αντανακλώνται προς τα πίσω από την περιφέρεια λόγω διακλαδώσεως των αγγείων. Η ενίσχυση της ΣΠ είναι ιδιαίτερα εμφανής όταν οι αρτηρίες είναι ανένδοτες. Η ΜΑΠ παραμένει πρακτικά αμετάβλητη

8. Αλλοίωση κυματομορφών: Εξαρτάται από την συχνότητα συντονισμού και παράγοντα απόσβεσης του συστήματος. Α. Φυσιολογικό Β. Σύστημα καταγραφής μειωμένης απόσβεσης (μπορεί να ενισχύσει την ΣΑΠ μέχρι και κατά 25mmHg). Γ. Σύστημα ενισχυμένης απόσβεσης λόγω ύπαρξης φυσαλίδων αέρα

9. Συχνότητα Συντονισμού (f) συστήματος καταγραφής Η συχνότητα των ταλαντώσεων μετά από δοκιμασία έκπλυσης και υπολογίζεται ως αντίστροφο της περιόδου χρόνου μεταξύ των ταλαντώσεων: f (Hz) = ταχύτητα χαρτιού καταγραφής (mm/sec) / d (απόσταση μεταξύ ταλαντώσεων (mm)

10. ΜΑΠ Ανώτερη ως μέτρηση από την ΣΑΠ Αποτελεί την πραγματική οδηγό πίεση για την περιφερική ροή του αίματος Δεν μεταβάλλεται καθώς η κυματομορφή μετατοπίζεται περιφερικότερα Δεν επηρεάζεται από συστήματα καταγραφής Ηλεκτρονική μέτρηση τιμής

11. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Αιμορραγία Λοίμωξη (συνήθως επιδερμική) Θρόμβωση (έλεγχος ωλένιου αρτηρίας Αllen test) 10% επίπτωση – χρήση 22 g καθετήραγια την μείωση αυτού του ποσοστού (μειωμένη επίπτωση στις γυναίκες) Αρτηριακή εμβολή-ισχαιμία (σπανιότερα σηπτικά έμβολα) Ψευδοανευρύσματα (όψιμη επιπλοκή)

12. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Κίνδυνος αιμορραγίας λόγω διαταραχών πήξης - θρομβοπενία Εστιακή λοίμωξη Υπερπηκτικότητα Χρήση θρομβολυτικών παραγόντων Απαραίτητος ο έλεγχος σημείου εισαγωγής τουλάχιστον άπαξ ημερησίως και αφαίρεση του καθετήρα εντός 3-4 ημερών ή εάν εμφανιστεί επιπλοκή.

13. Κεντρική Φλεβική Πίεση Πίεση σε κεντρική φλέβα μετρούμενη με καθετήρα που τοποθετείται πλησίον της εισόδου του ΔΕ κόλπου. Αντικατοπτρίζει την πίεση πλήρωσης ή το προφορτίο της ΔΕ κοιλίας Η ενδαγγειακή πίεση είναι ισοδύναμη με την διατοιχωματική όταν η εξωαγγειακή πίεση είναι μηδέν, δηλαδή στο τέλος της εκπνοής. Φ.Τ. 4-10 mmHg. H τιμή αυτή μπορεί να παρουσιάζει διακυμάνσεις χωρίς μεταβολή της κλινικής κατάστασης του ασθενούς.Μεταβολές της τιμής μικρότερες των 4 mmHg δεν θεωρούνται κλινικά σημαντικές

15. Φλεβοστατικός άξονας:To μηδενικό σημείο αναφοράς για τις φλεβικές πιέσεις του θώρακα –σημείο όπου η μέση μασχαλιαία γραμμή τέμνει το 4ο μεσοπλεύριο διάστημα. Αντιστοιχεί στη θέση του ΔΕ και ΑΡ κόλπου όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση. Τεχνική: Τοποθετείται ΚΦ καθετήρας δια της έσω σφαγίτιδας ή υποκλειδίου φλέβας. Η μέτρηση γίνεται με υδατικό μανόμετρο (1,36 cmH2O=1mmHg) ή με μορφομετατροπέα πίεσης στο τέλος της εκπνοής. Κυματομορφή: Κατά την αυτόματη αναπνοή ως τελοεκπνευστική πίεση θα χρησιμοποιηθεί η ΣΠ, ενώ σε ασθενείς με μηχανικό αερισμό η ΔΠ. Σε ασθενείς που εκπνέουν ενεργητικά ή που εφαρμόζεται PEEP, η ενδοθωρακική πίεση στο τέλος της εκπνοής είναι θετική, σε σχέση με την ατμοσφαιρική. Στην τελευταία περίπτωση οι αγγειακές πιέσεις θα μετρηθούν όταν ο ασθενής αποσυνδεθεί για λίγο από την PEEP (ή με την χρήση διοισοφάγειου καθετήρα για τον υπολογισμό της ενδοθωρακικής πίεσης)

17. Η ΚΦΠ είναι μειωμένη: Σε ασθενείς με χαμηλό ενδοαγγειακό όγκο που υποδηλώνεται από τιμή ΚΦΠ<5mmHg, και ειδικότερα από αρχική αύξηση της ΚΦΠ που ακολουθείται από ταχεία πτώση μετά από χορήγηση ενδαγγειακού όγκου (250-500 ml). Αιμορραγία: Oι πιέσεις πλήρωσης της καρδιάς (ΚΦΠ και πίεση ενσφήνωσης) έχουν πτωχή συσχέτιση με την παρουσία και την έκταση της απώλειας όγκου. Δείχνουν αξιοσημείωτη μεταβολή όταν η απώλεια αίματος είναι σοβαρή, δηλ. μεγαλύτερη από 30% του όγκου αίματος. Η υποογκαιμία μπορεί να συνοδεύεται από πτώση της διατασιμότητας των κοιλιών (πιθανή ενεργοποίηση του συμπαθητικού) και η ΚΦΠ καθώς και η πίεση ενσφήνωσης να είναι υψηλότερες από τις αναμενόμενες για έναν δεδομένο όγκο κοιλίας. Αλλαγές θέσης: Σε ασθενείς που η υποογκαιμία δεν συσχετιζόταν με μεταβολή της ΚΦΠ όταν αυτή μετρούταν σε κατακεκλιμένη θέση, η τοποθέτησή τους σε όρθια θέση έδειχνε μείωση της ΚΦΠ κατά 4-5mmHg

18. Η ΚΦΠ είναι μειωμένη: Λήψη Svo2 από τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα: Απόληψη οξυγόνου μεγαλύτερη από 30% είναι δείκτης σημαντικής υποογκαιμίας και απόληψη οξυγόνου μεγαλύτερη από 50% υποδηλώνει πιθανό υποογκαιμικό shock. Φυσιολογικά: Sao2 >95% Svo2 >65% Yποογκαιμία : Sao2 >95% Svo2 >50-65% Υποογκαιμικό Shock: Sao2 >95% Svo2 <50% Στόχος σε αναπλήρωση όγκου: τιμή ΚΦΠ=15mmHg. Aπώλειες υγρών στον 3ο χώρο Σήψη Επινεφριδιακή κρίση Περιφερική αγγειοδιαστολή Περιοχική αναλγησία

19. H KΦΠ είναι αυξημένη: Σε υπερφόρτωση με όγκο Σε ΔΕ καρδιακή ανεπάρκεια Κριτήρια: KΦΠ>15mmHg και ΚΦΠ= με πίεση ενσφήνωσης ή ΚΦΠ> από πίεση ενσφήνωσης. Το 1/3 των ασθενών με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια δεν ικανοποιεί αυτά τα κριτήρια. Χρόνια ΔΚΑ: Χρόνια πνευμονική καρδία Οξεία ΔΚΑ: έμφραγμα Δε κοιλίας, περικαρδιακή συλλογή, επιπωματισμός.

20. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Διάτρηση άνω κοίλης φλέβας και τραυματισμός δεξιάς κοιλίας (η θνητότητα προσεγγίζει το 100%) Αιμορραγία Πνευμοθώρακας Τραυματισμός βραγχιονίου πλέγματος, στελεχιαίου γαγγλίου και φρενικού νεύρου Πνευμονική εμβολή Εμβολή αέρα (σπάνια) Θρόμβωση (σε αγγειογραφική μελέτη ασθενών υπό παρεντερική διατροφή επίπτωση 80-90% κάποιου βαθμού φλεβική θρόμβωση) Επιμόλυνση του καθετήρα (Staph. epider. 30%, Candida sp 24%, Gram neg rods 18%, Staph aureus 8%, Streptococci 8%)

21. ΜΑΠ= CI × SVRIΥπογκαιμική Καρδιακή Ανεπάρκεια ΚΦΠ ↓CI ↓SVRI ↑

22. Aγγειογενής ΚΑ KΦΠ ↓ CI ↑ SVRΙ ↓ Kαρδιογενής ΚΑ Kαρδιογενές Shock ΚΦΠ ↑ ΚΦΠ ↑ CΙ ↓ CI ↓ SVRI ↑ SVRΙ ↑ Vo2 ↓