DISFAGIA Y PTOSIS PALPEBRAL PROGRESIVAS DE TRANSMISIÓN AUTOSÓMICA DOMINANTE: LA DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA

1. DISFAGIA Y PTOSIS PALPEBRAL PROGRESIVAS DE TRANSMISIÓN AUTOSÓMICA DOMINANTE:LA DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA H Pérez Pérez, P De Juan Hdez., MA Zea Sevilla, C Croissier Elías, DM García Álvarez. Servicio de Neurología Hospital Universitario de Canarias Marzo, 2004

2. INTRODUCCIÓN (I) • La deglución es un proceso muy complejo. • Intervienen acciones voluntarias y acciones reflejas (autonómicas). • Intervienen (sobre todo en la parte voluntaria): corteza motora lateral, zona motora complementaria y corteza cingulada anterior, ínsula anterior derecha, cerebelo izquierdo, putamen, tronco de encéfalo...

3. INTRODUCCIÓN (II) • DISFAGIA: dificultad o imposibilidad de tragar. Traduce un mal funcionamiento del proceso de la deglución. • Por trastornos en boca, faringe o esófago. Mecanismos mecánicos, musculoesqueléticos o neurogénicos. • TIPOS DE DISFAGIA: • Mecánica (alts. estructurales): oral, faríngea, esofágica. • Neuromuscular: distrofias, miopatías inflamatorias o mitocondriales, afectac. de la unión neuromuscular. • Neurógena: afectación corteza cerebral, sustancia blanca o gris subcortical, tronco de encéfalo, médula espinal, nervios periféricos (ictus, EM, E. Parkinson, ELA, encefalitis, demencias...).

4. OROFARÍNGEA: Miopatías inflamatorias (dermatomiositis, miositis con cuerpos de inclusión, polimiositis). Miopatías mitocondriales (Sd. Kearns-Sayre, Encefalopatía neurogastrointestinal mitocondrial). Distrofias musculares (Duchenne, miotónicas, fascioescapulohumeral, cinturas, oculofaríngea). Alts. unión neuromuscular (botulismo, Lambert-Eaton, miastenia gravis, tétanos, esclerodermia, sd. hombre rígido). ESOFÁGICA: Amiloidosis. Miopatías inflamatorias. Dermatomiositis. Polimiositis. Esclerodermia. CAUSAS DISFAGIA NEUROMUSCULAR...

5. OROFARÍNGEA: Malf. Arnold Chiari. Enf. ganglios basales (degenerac. corticobasal, d C Lewy, E. Huntington, atrofia multisistémica, neuroacantosis, E. Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, E. Wilson). Mielinólisis central pontina. Parálisis cerebral. Fármacos (ciclosporina, discinesia tardía, vincristina). Infecciosa (encefalitis tronco -Lysteria, VEB-, difteria, polio, leucoencefalitis multifocal progresiva, rabia). Lesiones con masa (abscesos, hemorragia, tumores). Enfs. motoneurona (ELA). Esclerosis múltiple. Neuropatías periféricas (Charcot-Marie-Tooth, Guillain-Barré). Ataxias espinocerebelosas. Ictus. Siringobulbia. ESOFÁGICA: Acalasia Neuropatías autonómicas (DM, disautonomía familiar, sds. paraneoplásicos). Trastornos ganglios basales (E. Parkinson). E. Chagas. Trasts. motilidad esofágica. Esclerodermia. CAUSAS DISFAGIA NEURÓGENA...

6. CASO CLÍNICO (I) • Mujer de 49 años. Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, excepto tarsorrafia 2 meses antes por ptosis palpebral bilateral. • Remitida por su Oftalmólogo para estudio. • Refiere historia de ptosis bilateral progresiva de unos 14 años de evolución, además de episodios de atragantamiento y dificultad para tragar de frecuencia creciente en los últimos meses.

7. CASO CLÍNICO (II) • Historia familiar: al menos siete familiares de la rama paterna con los mismo síntomas, en mayor o menor grado. 6 hijos sanos

8. CASO CLÍNICO (III) • Exploración física general: normal. • Exploración neurológica: destacan oftalmoparesia bilateral, leve ptosis palpebral de predominio derecho, voz nasalizada, debilidad facial bilateral. • Pruebas complementarias: • Análisis sangre: destaca CK-NAC: 466 U/L; fosfatasa alcalina: 517 U/L; resto normal. • Manometría esofágica:hipocontracción faríngea.*

9. CASO CLÍNICO (IV) Manometría esofágica: EES con tono medio de 90 mmHg y relajación del 100% tras contracción faríngea deglutoria de sólo 10 mmHg de media. Coordinación funcional normal. Juicio diagnóstico: hipocontracción faríngea. Esfínter esofágico superior

10. CASO CLÍNICO (V) • JUICIO DIAGNÓSTICO: DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA. • TRATAMIENTO: No precisa tto. específico neurológico.

11. Distrofia Muscular Oculofaríngea (DMOF)

12. Distrofia Muscular Oculofaríngea • Herencia autosómica dominante (AD); con penetrancia completa. • El foco más numeroso es el franco-canadiense. En España, las primeras descripciones se hicieron en las Islas Canarias. • CUADRO CLÍNICO: • Entre la 4ª y 6ª décadas de la vida. • Primera manifestación: ptosis palpebral, inicialmente asimétrica, progresiva. Para compensar, contracción de músculos frontales y extensión del cuello. • Con el tiempo aparece paresia de elevación de la mirada. Oftalmoplejia, raramente completa, SIN diplopia. • Disfagia por afectación faríngea. Progresiva y para sólidos.Causa aspiraciones, desnutrición... • A veces: disfonía (por debilidad laríngea); debilidad facial; progresivamente debilidad flexores del cuello, de músculos de las cinturas.

13. Distrofia Muscular Oculofaríngea Aspecto típico de persona afecta de DMOF. La madre del paciente con aspecto similar. Broncograma con falsa ruta, debilidad musc. faríngea y cierre incompleto de EES.

14. Distrofia Muscular Oculofaríngea • Diagnóstico: • Clínica. • Historia familiar. • CK y otras enzimas musculares suelen ser normales. • Electromiograma: signos de miopatía. • Manometría esofágica: hipocontracción faríngea. • Biopsia muscular (en desuso): variación tamaño fibras; fibras necróticas; vacuolas autofágicas; vacuolas ribeteadas, cuerpos de inclusión intranucleares (filamentos tubulares característicos). • Diagnóstico definitivo: genético, por biología molecular

15. Distrofia Muscular Oculofaríngea • Gen causante: en cromosoma 14 (14q11.2-q13). Expansión de una repetición del triplete GCG (normal hasta 6 repeticiones)en el gen PABP2 (Poly-Adenilat-Binding-Protein 2). • La proteína PABP2 se expresa en músculo, sobre todo en el núcleo celular. Posible papel en el metabolismo del RNA. • Hipótesis: la mutación provocaría formación de oligómeros de polialanina que se acumularían en el núcleo y causarían toxicidad. • Hoy en día se diagnostica la enfermedad por biología molecular.

16. Distrofia Muscular Oculofaríngea • Tratamiento: • No existe tratamiento específico. • Intervenciones quirúrgicas para vencer • la ptosis palpebral (tarsorrafia) • la disfagia: muy complicado. Miotomía del cricofaríngeo (no hay consenso; los síntomas reaparecen). Dilatación EES sólo en fases iniciales y si se demuestra hipertonía. Al final se suele acabar con SNG, gastrostomía...

17. BIBLIOGRAFÍA • Pou A, Pascual J, Roquer J et al. Distrofia muscular oculofaríngea. Manual de enfermedades neuromusculares. Sociedad Española de Neurología. EDIMSA, 2003. • Bradley W, Daroff R, Fenichel G, Jankovic J. Neurología clínica. Madrid, Ed. Elsevier, 4ª edición, 2005. • Zarranz JJ. Neurología. Madrid, Ed. Elsevier, 2003.