Rural Health Challenges and Solutions Worldwide

1. Provocarearuralului Dr. Adrian Grom Fereşti, Vaslui

2. Cărpiniş 1960

3. Cărpiniş 2014

4. O abordare empirică? • Ce ştim cu toţii? • Rural înseamnă: • Sărăcie • Izolare • Nivel scăzut de educaţie • Fără drumuri moderne • Necesităţi mari, resurse medicale mici • Fără apă curentă, canalizare, încălzire centrală, etc... • Îmbătrânirea populaţiei

5. Definiţii • OECD :300 locuitori pe km2 • OPCS: localităţi sub 1000 de locuitori • România: • Minim 1500 locuitori • Buget echilibrat local • Activitate predominantă – agricultură şi conexe • Primărie, dispensar medical, poştă, post poliţie, etc...

6. Probleme specifice • Sunt aceleaşi, indiferent de localizarea în lume • Sărăcia – conexiune directă între starea de sănătate şi sărăcie • Antagonismul urban –rural (răsturnarea situaţiei faţă de secolul XIX) • Riscurile ocupaţionale mult mai ridicate • Zoonoze şi parazitoze • Concentrarea resurselor de sănătate în mediul urban • Distanţele mari

7. Influenţa asupra calităţii serviciilor de sănătate • Accesibilitatea – numeroase studii confirmă triada – mai rar, mai târziu, mai grav • Distance decay – există o corelaţie direct proporţională cu distanţa: cu cât mai mare e distanţa dintre localitate şi spital cu atât creşte proporţia celor spitalizaţi. Problema apare nu pentru că utilizează mai frecvent serviciile ci pentru că sunt mai grav bolnavi. • Paradoxal, creşterea spitalizărilor se corelează şi cu prezenţa unui medic de familie! • Spitale comunale versus spitale urbane

8. Influenţa asupra calităţii serviciilor de sănătate • Costuri • „toată lumea e de acord că sistemul trebuie reformat dar nu cădem de acord cum să o facem!” • Perspectiva economică şi birocratică • Centralizare excesivă • Lipsa oricăror metode de a evidenţia costurile directe şi indirecte ale sănătăţii şi bolii în mediul rural • Costurile suplimentare pentru pacientul din rural comparativ cu cel din urban • Diferenţele sociale, culturale şi economice

9. Ungaria • Sistemul se bazează pe fondul de asigurări, inclusiv pentru transportul pacienţilor (individual şi colectiv) • Folosirea conceptului de spital deschis – în care medicul de familie e partener egal cu celelalte specialităţi • Pentru atingerea echităţii se foloseşte colaborarea cu diverse organizaţii specifice • Pacientul e tratat ca un partener egal şi educat pentru cunoaşterea drepturilor şi obligaţiilor sale, inclusiv prin conferinţe pe teme medicale, creditate pentru lectori şi cu organizarea făcută de comunitatea locală

10. Ungaria - MF • Medicul de familie este în centrul relaţiei cu pacientul dar şi în centrul relaţiei cu autorităţile locale, mergând până la elaborarea planului local de sănătate. • Medicii ruralişti participă în procesul educaţional universitar şi postuniversitar • Suport moral şi educaţional • Financiar există motivare suplimentară pentru medicii din rural

11. Noua Zeelandă • Pacienţii sunt înscrişi în Primary Health Organisations • Decontări parţiale sau totale pentru taxe de consultaţii, medicamente, etc. • Naţionalizare, privatizare, renaţionalizare • Consecinţe: • Creşterea morbidităţii şi a mortalităţii • Emigrarea personalului medical • Creşterea explozivă a insatisfacţiei pacienţilor • Studiu de caz pentru model de eşec în reformă

12. Noua Zeelandă MF • Practică privată • Bonusuri pentru zonele dificile sau cu probleme în menţinerea unui MF • Bonusuri pentru MF care lucrează şi în afara programului de lucru • Căutarea de noi metode de a finanţa „servicii sustenabile de sănătate în comunitate” • Plata unei vacanţe anuale de 2 săptămâni pentru localităţile foarte dificile

13. Norvegia • Suprafaţă mare – populaţie redusă • Criză de medici de familie, în special în zonele nordice • Iniţial, pentru obţinerea dreptului de practică erau necesare 18 luni de „stagiu” în mediul rural - măsura a „căzut” din cauza reducerii masive a numărului de medici • O soluţie de criză – aducerea de medici din Suedia şi Danemarca, plătiţi bine.

14. Norvegia MF • Pentru regiunea cea mai dezavantajată – Finmark – s-a conceput un sistem nou • Conceperea de grupuri de studiu la nivelul ţinutului şi nu pe conceptul academic clasic • Asigurarea de către comunitatea locală a taxelor de educaţie medicală • Întâlniri frecvente între medicii practicanţi din zonă • Discuţii permanente cu autorităţile locale pentru găsirea celor mai bune soluţii • Îndrumare permanentă şi suport • Rezultate • Numărul de locuri vacante a scăzut la jumătate în 7 ani.

15. Israel • Problemele clasice (sărăcie, analfabetism, distanţe) sunt complicate şi de factorul etnic şi de zonele de război • Distribuţie uniformă a medicilor de familie, până şi în cele mai mici sate • Financiar nu există diferenţe de plată între MF şi alte specialităţi • Există patru „case” de sănătate concurente • Organizarea sistemului „de la zero”

16. Israel MF • Medicii sunt salariaţi şi este descurajată plata per serviciu, ca element de control al costurilor • Calitatea e asigurată şi de un schimb intens de informaţii pe fişa electronică a pacientului • În rural cantitatea de muncă crescută şi posibila degradare a plăţilor a dus la o negociere prelungită cu autorităţile şi s-a soldat cu creşterea personalului auxiliar şi a numărului de asistente pentru a menţine aceleaşi număr de ore de muncă ca în urban • De asemenea s-a reuşit ca rezidenţii să facă o parte din stagiu în mediul rural

17. Lecţia asiatică • Nu întâmplător topul sistemelor de sănătate e din ce în ce mai mult ocupat de ţările asiatice. • Ca nivel al calităţii serviciilor de sănătate ţările din Extremul Orient oferă ceea ce oferă şi sistemele occidentale • Costurile sunt însă extrem de scăzute, comparativ cu cele occidentale • Gradul de satisfacţie al pacienţilor este extrem de ridicat, urcând spre 80-90% • Indicatorii de sănătate sunt mai buni decât cei occidentali • E „gena orientală” de vină?

18. Lecţia asiatică • Primul şi cel mai important aspect al reformelor orientale e că NU se fac după bunul plac al politicienilor • Orice schimbare are în spate ani de discuţii, propuneri, analize – toate acestea sunt publice iar pacienţii şi plătitorii de asigurări pot acţiona şi reacţiona la orice propunere guvernamentală • Reformele nu sunt implementate brusc ci tranziţional, astfel ca atât medicii, managerii şi populaţia să se obişnuiască cu ideea • Planurile de reformă ŞI dezvoltare sunt făcute pe termen lung • Consultarea publică e imperioasă iar măsurile nepopulare sunt retrase

19. România • Stimulente financiare • Modalităţi de plată, condiţii de asigurare, indemnizaţii şi pensii • Plăţi de performanţă, mai ales pentru cele specifice mediului rural • Alte stimulente: împrumuturi, burse, facilităţi fiscale

20. România • Stimulente nefinanciare • Cariera şi dezvoltarea profesională, comunicare eficientă, sprijin pentru formare, concedii de studii şi studiu • Gestionarea timpului de lucru, disponibilitate în afara programului • Program de lucru flexibil, pauze planificate de carieră • Medii de lucru pozitive: resurse materiale şi umane suficiente, autonomie de lucru, recunoaştere personală şi profesională • Accesul la beneficii şi suport familial: locuinţe, transport, acces la educaţie pentru copii, loc de muncă pentru partener

21. Propuneri?

22. Propuneri • Date colectate expres din mediul rural şi analizate ca atare • Monitorizarea programelor şi schemelor de atragere spre mediul rural • Intervenţia educaţională (vocaţie, educaţie, practică) • Suport ştiinţific şi creşterea EMC • Suport financiar şi non finaciar • Interesarea autorităţilor locale • Aderarea la mecanisme internaţionale şi urmărirea recomandărilor acestora • Coerenţă politică pe termen lung

23. Concluzii • Nu există modele copy-paste • Nu există soluţii unice ci un complex de măsuri, adaptat în timp • Nu există soluţii radicale ci modificări graduale • Nu există reforme reuşite ci planuri de dezvoltare pe termen lung • Nu există succes fără acordul medicilor şi pacienţilor

24. Vă mulţumesc