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脊髓损伤

临床康复学多媒体课件 －－神经系统疾病的康复. 脊髓损伤. 河南中医学院 第一临床医学院. 目的与要求. 1 ．了解脊髓损伤的基本概念 2 ．掌握脊髓损伤的临床特征、康复评定及 康复治疗方法。 3 ．掌握脊髓损伤并发症的康复治疗。. 脊柱与脊髓. 颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。 脊髓长 42-45cm ，终止在腰锥 1-2 平面 31 对脊神经（ 8 、 12 、 5 、 5 、 1 ） 颈膨大 C5-T2 — 上肢 腰膨大 L1-S2 — 下肢 圆锥（ s2-s4) 与马尾. 脊柱与脊髓.

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  1. 临床康复学多媒体课件 －－神经系统疾病的康复 脊髓损伤 河南中医学院 第一临床医学院

  2. 目的与要求 • 1．了解脊髓损伤的基本概念 • 2．掌握脊髓损伤的临床特征、康复评定及 康复治疗方法。 • 3．掌握脊髓损伤并发症的康复治疗。

  3. 脊柱与脊髓 • 颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。 • 脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面 • 31对脊神经（8、12、5、5、1） • 颈膨大C5-T2—上肢 • 腰膨大L1-S2—下肢 • 圆锥（s2-s4)与马尾

  4. 脊柱与脊髓 • 软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜（硬膜外腔）、脊柱骨 • 内部结构： 灰质（前角-下运动神经元、后角-痛温触第二级感觉神经细胞） 白质由上下传导束构成,下行的皮质脊髓束（椎体系）、上行的脊髓丘脑束（浅感觉）、薄束锲束（深感觉） • 颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。

  5. 截瘫（paraglegia)的定义 由于脊髓损伤（spine cord injure)导致脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）的运动感觉功能损害或丧失。根据损伤平面主要累及躯干、盆腔脏器（大小便功能异常）和双下功能（双下肢瘫），不涉及上肢功能。

  6. 脊髓损伤原因与分类 • 80％的患者年龄低于40岁 常见原因 ： • 外伤－ 交通事故、运动伤、枪伤、射线 • 炎症—病毒、细菌 • 肿瘤 • 血管疾病 • 先天畸形 • 其它：中毒、麻醉药物等

  7. 损伤分类 • 创伤性：颈脊髓损伤、胸腰脊髓损伤、过伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤 • 非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿瘤、其它

  8. 截瘫临床综合征 • 中央索综合征（central cord syndrom） • 半切综合征（Brown-Sequard S） • 前束综合征（anterior C.S） • 后束综合征（posterior C.S） • 圆锥综合征(conus medullaris S) • 马尾综合征(cauda equina S) • 脊髓震荡（spinal concusion)

  9. 康复问题 • 肌肉瘫痪：失神经支配、废用性。 • 关节挛缩畸形： • 肌肉痉挛： • 压疮： • 膀胱/直肠障碍 • 疼痛 • 自主神经调节障碍 • 性生活/生育

  10. 康复治疗机制 • 代偿和替代：矫形器、轮椅 • 改善和训练：PT、OT • 训练与学习：神经反射再建立或神经肌肉再学习

  11. 脊髓损伤的康复评定 • 损伤程度分级 国际上公认的ASIA分类法 • 损伤神经平面的确定 • 日常活动能力的评定 • 功能活动预测

  12. 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的分级（ASIA分级）美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的分级（ASIA分级）

  13. 脊髓神经损伤平面评定标准 • 神经平面：指脊髓具有身体两侧正常感觉、运动功能的最低节段，即感觉异常节段，异常肌力（3级）的上一节段 • 神经损伤平面确定：感觉和运动平面可不一致，左右可不同，神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，T2～L1损伤无法评定运动平面，主要依赖感觉平面来确定神经平面。 • 感觉关键点：标志感觉神经平面的皮肤标志性部位（28个点）。 • 关键肌：确定神经平面的标志性肌肉（10个）。

  14. 运动平面的评估 • 10块关键肌 • C5－屈肘肌 L2－屈髋肌 • C6－伸腕肌 L3－伸膝肌 • C7－伸肘肌 L4－足背屈肌 • C8－中指屈指肌 L5－趾长伸肌 • T1－小指展肌 S1－足柘屈肌 徒手肌力评定（0-5分） 0=无收缩作用 5=功能正常

  15. 感觉平面的评定 28个皮区关键点测评 • C5－肘前窝的桡侧面 L2－大腿前中部 • C6－拇指 L3－股骨内上髁 • C7－中指 L4－内踝 • C8－小指 L5-足背第3趾 • T1-肘内侧 S1－足跟外侧 1=无反应 2=反应减弱 3=感觉正常

  16. 活动能力评定 • Barthel指数(100分） • FIM评定（functional independent measure) • 生活质量评定 • 社交能力 • 性功能 • 膀胱 • 直肠功能

  17. 脊髓损伤平面与功能预后的关系 损伤水平 残留功能 C4 完全不能自理 C5 基本不能自理 C6 需大量帮助 C7 部分自理少量帮助 C8～T2 自理，在轮椅上独立 T3－12 不能走路可治疗性站立/步行 L1－2 自理在轮椅上独立，家庭性步行 L3－5 自理在轮椅上独立，社区功能性步行

  18. 功能性步行 社区性：终日穿支具并能耐受、连续走900米、上下楼、进行独立的ADL。 家庭性：终日穿支具并能耐受、上下楼、进行独立的ADL。 • 治疗性步行－不具备上述条件，可用KAFO及拐杖短暂步行者。

  19. 案例评估分析 • 患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折12h 检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消 失，屈髋肌力4级，伸膝肌力3级，踝背屈肌 力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检 患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩， 球肛门反射存在。

  20. 问 题 • 示范及说明肌力的减退及神经的支配 • 损伤平面？ • ASIA分级？ • 功能预后？

  21. 评定结果 • 截瘫 • 脊髓损伤（L2，ASIA：C） • 自理在轮椅上独立，家庭性步行

  22. 损伤程度对功能的影响 • 由A→E的方向示好转，跨越的级别越大，恢复越著，反之示恶化。 • 完全性损伤的水平越高，功能障碍越重。 • 不完全性损伤，功能状态较为复杂…

  23. SCI临床治疗 • 非手术治疗： 如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等 • 药物治疗： 如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1等 • 高压氧和局部低温疗法 • 手术治疗

  24. 康复治疗 • 早期处理决定最终转归，康复应在损伤后病情稳定后就介入。 ①神经外科与骨科处理：关键是早期解除脊髓压迫，使脊髓损伤本身的病理进程不加重而逐渐恢复，脊柱骨折脱位者必须整复、固定。 ②预防和治疗并发症：主要并发症有呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤压疮、关节挛缩畸形、异位骨化、深静脉栓塞等。

  25. 颈5损伤的康复训练目标与计划 • 目标 • 利用辅助工具进餐 • 利用手控电动轮椅 • 在他人帮助下完成从床到轮椅的转移 • 计划 • 肌力训练（三角肌、肱二头肌） • 进食自助具的制作，训练用自助具进食 • 长坐位及平衡训练 • 关节活动度维持

  26. 胸3~12损伤的康复训练目标与计划 • 目标 • 生活自理 • 轮椅上独立 • 治疗性步行 • 计划 • 站立平衡训练 • 平行杠内迈步训练 • 摆至步和摆过步训练

  27. 腰1 ~ 2损伤的康复训练目标与计划 • 目标 • 能进行胸3~12损伤的一切活动 • 利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖进行功能性步行 • 计划 • 步行训练 • 上下楼梯训练 • 上下坡训练 • 跌倒爬起训练

  28. 康复治疗 • 早期康复处理 • 恢复期的康复治疗 • 后遗症康复

  29. 早期康复处理 • 关节被动活动：由近端向远端、肌肉牵拉 • 预防体位性低血压的适应性训练 • 30º 60º 90º坐位 站立位 • 改善外周血液循环 • 按摩：消肿，感觉刺激 • 压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止深静脉血栓 • 加压绷带：消肿，促进静脉回流 • 冷热疗法：训练血管舒缩功能

  30. 早期康复处理 • 膀胱和排便训练 • 留置导尿：导尿管位置，定时夹放导尿管（2~4hr）：300~400ml记录出入量，水：2500~3000ml，不主张膀胱冲洗 • 间断导尿：清洁，4次/天，300~400ml/次 • 肌肉训练 • 神经肌肉促进技术（感觉，本体感觉刺激，牵拉肌腱） • 肌肉电刺激

  31. 恢复期的康复治疗 • 肌力训练┼关节活动范围训练 • 体位转换训练 • 抬头 翻身 坐 坐移动 站 立 步行 • 作业治疗┼ ADL训练 • 理疗（电刺激等）

  32. 截瘫后遗症康复（肌痉挛的处理） • 手术切断肌肉 • 泵或椎管内用药 • 直肠电刺激 • 神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸 • 口服药：肌松剂 • 牵伸技术 • 神经肌肉促进手法 • 夹板支具 • 去除诱因 • 理疗（电刺激、微波）

  33. 诊断性阻滞 • 利多卡因运动点或神经干注射 • 注射前后运动生物力学分析

  34. 神经阻滞技术 • 类型 • 化学神经阻断术(chemodenervation) • 神经溶解术（neurolysis） • 适应症 • 区域或局灶性肌肉痉挛 • 因动态畸形干扰功能性运动或护理 • 痉挛较长期持续

  35. 化学神经阻断术 • 肉毒毒素（ Botulinum Toxin）抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉麻痹。 • 用于痉挛肌群可以纠正由于痉挛导致的肢体运动控制障碍，同时还可以使由此而产生的代偿性功能异常得到纠正。

  36. 牵伸髂腰肌

  37. A) Neutral MAFO 矫形器应用 • 抗痉挛矫形器 • 牵伸矫形器 • 支持性矫形器 • AFO

  38. 截瘫后遗症康复 • 轮椅训练 • 类型：手推，电动，坐站转换 • 上肢肌力训练 • 轮椅转移：床 轮椅 地面 • 耐力训练 • 作业治疗：以手工为主的技巧训练和ADL训练 • 功能性替代（矫形器辅助行走，FES治疗） • 其它

  39. 谢谢！

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