Download
1 / 30
300 likes | 451 Views
今は、いいんだけど。. 今は症状治まってるんだけど. って来るひと、時々います。. たとえば １歳６か月男児. お風呂に入ったあと、くしゃみしてるなと思って熱計ったら、３８度あったんです。 今計ったら 36.6 度だったんですけど・・・. ・・・・どうですか？. ・・・・・・。帰してもいいかな？. 良いと思います。 PAT がよければ。. たとえば １１か月女児 AM ２時 . ３日前から便秘ぎみ 今日の ０時頃嘔吐１回。 吐くときに泣いていた 今は全身状態良好 お熱ないです. ・・・・どうですか？. ・・・・・・。帰してもいいかな？.
E N D
今は症状治まってるんだけど • って来るひと、時々います。 研修医.com
たとえば １歳６か月男児 • お風呂に入ったあと、くしゃみしてるなと思って熱計ったら、３８度あったんです。 • 今計ったら36.6度だったんですけど・・・ • ・・・・どうですか？ • ・・・・・・。帰してもいいかな？ • 良いと思います。PATがよければ。 研修医.com
たとえば １１か月女児 AM２時 • ３日前から便秘ぎみ • 今日の ０時頃嘔吐１回。 • 吐くときに泣いていた • 今は全身状態良好 • お熱ないです • ・・・・どうですか？ • ・・・・・・。帰してもいいかな？ 研修医.com
エコー：診断 腸重積 研修医.com
げぼ ちょうじゅうせき ずいまくえん 研修医.com
次に行きます。 研修医.com
失神して 研修医.com
意識が無くなっちゃった。６８歳男性 • 主訴 ：意識がなくなっちゃった。 • 現病歴 • ２０時１５分ごろ、サッカーの観戦中にトイレに行こうとしたところ、倒れてしまった。 研修医.com
午前はサッカーの試合を自身でしていて、少し体調は悪かったが過ごしていた。午前はサッカーの試合を自身でしていて、少し体調は悪かったが過ごしていた。 • サッカーの観戦中は４５分座りっぱなしだった。 • 現在胸部痛や腹痛はない。 • 痙攣(-) 体温は冷たかった。 • 意識はすぐもどって、喋る内容もしっかり、指示動作も出来ていたとの目撃情報。 • 医務室で休んでいたが、立ち上がろうとするとふらっと来た。 • 食事・水分：最近は良く取れていた。 • 既往歴：３年前に胃潰瘍吐血で意識消失発作。 ドバイ旅行でPE（1.2年前） DM(-)、HT(-)、HL(-) • 内服薬：(-) 痛み止め(-) • 社会歴：酒(-) タバコなし 研修医.com
BP100～110／70HR80BT35.4度 • SpO2：９８％（RA） • 見当識障害(-)。名前OK 場所OKも、あくび多い • chest:no rale,no murmur • 腹部：心窩部に軽度圧痛あり。 • 尿失禁臭あり。 • ジギタール：茶色 A＋B＋ • neurological free 研修医.com
┌------------------------┬----------┬------- • │採取日時 2004/02/ │2008/12│ • ├------------------------┼----------┼------- • │白血球数 │7.4 │10.7 • │血色素量（ヘモグロビン） │14.8 │9.6 • │ＴＰ │6.9 │4.9 • │Ａｌｂ │ │3.0 • │ＢＵＮ │20 │58 • │クレアチニン │ │0.8 • └----------------------- -┴---------- 研修医.com
心電図 • 特に問題なし 研修医.com
失神（Syncope）とは • まず、意識障害、意識消失発作のどちらなのか、の鑑別を。 • 意識障害 AIUEOTIPS • 意識消失発作 失神VS痙攣 • どちらか鑑別、わからなければそれぞれを疑って、それぞれの問診をしっかり取ろう。 研修医.com
Syncope • 多くの失神は、脳血流量３５％以上の減少または血流途絶５～１０秒が原因で起こる • 一過性の意識消失の結果、姿勢が保持できなくなり、かつ自然に、また完全に意識の回復が見られること。 研修医.com
大事なのは病歴 舌側面の咬傷は 特異度が高い 研修医.com 【J Am Coll Cardiol 2002;40:142-8】
目撃者は大事！！ • 同行していないなら、電話でも確認しよう！ • いない場合は、鑑別は困難となってきます。 • 失神でも痙攣することがあるから、要注意 • VVRを起こした人を、ずっと立位で支えていると、がくがくしてきます。 • Vfを起こしたときも、震えることがあります！！ 研修医.com
Syncope ③＋１ • 心血管性失神 • 起立性失神（出血・脱水・貧血） • 血管迷走神経反射性失神 ＋薬剤性 研修医.com
ん？CT？TIA？ Q：意識を失う場合は脳内のどこ がやられるでしょうか。 • 両側大脳の広範な障害 • 脳幹の上行網様体：意識中枢 研修医.com
CT？ • 失神の４％に有用であったが、これら全例に神経学的脱落症状があったとの報告がある • ただし、SAHで起こした瞬間にLOCがあり、そのときの記憶を無くしている場合もあり、要注意。 • 極めてpureなsyncopeなら、頭部CTに走る前に、Vitalや病歴を • 肺塞栓の１０～１５％は失神で来る。 研修医.com
出血 • 出血はかなり危険な状態。 • Vital、臥位→立位の血圧変化（臥位の時間が長いほど、感度が高い） • 腹部所見や、黒色便やNSAIDS等薬剤歴、ジギタールで便色checkを • 採血でHb、BUN／Cre比、RDW（採血の項目で説明）を • 採血変化があればよいが、変化が見られない場合が往々にしてあることをしっかり知っておこう。 研修医.com
血圧変化が はっきりしないこと もありうる 出血性ショックの重傷度診断 研修医.com
なめたらいかんぜよ • 心血管性失神は失神全体のうち18%と低いが、心血管性失神を見逃すと1年後の死亡率は18～33%にものぼる • 65歳以上では心原性が34%と多い • 60-90歳のヒトが失神すると原因が何であれ2年後死亡率は20-38%となる 研修医.com
心血管性失神のRed Flag • 前駆症状のない失神 • 胸痛・動悸・息切れを伴う場合 • 仰臥位/労作時発症・Convulsive Syncope • 65歳以上/高齢患者 • 心疾患のリスクや心不全のある患者 • 突然死の家族歴 • 心電図異常 研修医.com
San Francisco Prediction rule ①心不全の既往 ②呼吸困難 ③収縮期血圧<90mmHg ④Ht<30% ⑤心電図異常 上記のいずれかがあれば、7日以内の重篤なイベントを感度96%、特異度62%で検出できる 研修医.com
覚えよう！ ちぇす CHESS” C：CHF H：Ht＜30% E：EKＧ S：SOB S：sBP＜90mmHg ちぇす ちぇす 研修医.com
日本循環器学会 ガイドラインに、失神ガイドラインがあります。運転が可能かどうかなどものっていて、便利です。日本循環器学会 ガイドラインに、失神ガイドラインがあります。運転が可能かどうかなどものっていて、便利です。 • IEのガイドラインも診察所見や診断基準等があり時々参考にしてます。 • 転載不可なので、検索してみてください。 研修医.com
IC • 私が時々つかうICですが、そのままは極めて危険です。自分のICは自分で編み出して、そのつど考えてください。これを電子カルテにそのままコピペはしないでね。よりよい物を考えてください♪ • 意識が一旦なくなったとのことで来院されました。現在は意識もしっかりしていて、ご家族の方も普段と比較して変わりないと仰っていただいていることからも、一時的な意識消失発作、という状態であったと考えられます。一時的に意識がなくなる原因としては、失神や痙攣のようなものが知られています。今回、目撃の情報では、痙攣を起こしていはおらず、意識も速やかに戻ったとのことや、今までの既往や検査所見からも、積極的には痙攣による意識消失と疑う所見は認められませんでした。よって今回は失神によるものをもっとも疑っています。失神を来たす病気は、有名なものでは、朝礼中に立ちくらみを起こしたり、ドラマでびっくりしたときにふわっと倒れるときのような、神経由来の失神や、出血や脱水など血液の量が足りなくなる場合、心臓や血管が原因で起こる場合が知られています。血便や鎮痛剤等の使用もなく、腹部症状や目立った出血を疑う所見は乏しく、採血上も現時点では出血によるものは可能性は低いと考えていますが、便の色や症状は注意してください。心臓や血管由来のものは、血液の検査や心電図等では明らかな異常は認めず、モニターを付けて変わった脈が出ないかなど時間経過とともに見させていただきましたが、明らかな不整脈の波形や失神の原因となりうるような波形は確認できませんでした。これ以上の精査となると、日中の外来での精査となると思われます。早めに循環器内科受診してください。 研修医.com
