認識腸病毒

1. 認識腸病毒 新樓醫院 小兒科 侯世婷

2. 1400年前的埃及僧侶

3. Rhinovirus 鼻病毒 Aphthovirus 口蹄疫 Cardiovirus 心肌病毒 Picornavirus family 屬RNA病毒 微小核糖核酸病毒科 Cattle 牛 Pigs 豬 Monkeys 猴 Enteroviruses genus 腸病毒屬 Humans 人類 Enteroviruses 腸病毒 ( type 29-34 ) ( type 68-72 ) Coxsackieviruses 科沙奇病毒 Group A ( type 1-22,24 ) Group B ( type 1-6 ) Echoviruses 伊科病毒 ( type 1-9 ) ( type 11-27 ) Polioviruses 小兒麻痺病毒 ( type 1-3 ) 11-1 3 23 + 6 28 • Type 72 = • hepatitis A virus • A肝病毒 67

4. 腸病毒研究的歷史

5. 腸病毒 71型的歷史 • 1969 美國加州-從發生腦炎的嬰兒糞便中分離出 • 1972 23位神經性疾病病人分離出病毒珠 • 紐約-出現手足口病 • 澳洲-無菌性腦膜炎 • 瑞士、日本-腦膜炎+手足口病 • 1975 保加利亞-705 病患 • 77.3％ 無菌腦膜炎 • 21.1％ 急性肢體麻痺 • 無手足口病 HFMD • 1978 匈牙利-826病患 • 87.7％ 無菌腦膜炎 • 4病患 HFMD • 1985 香港一些AFP（急性肢體麻痺）病例

6. 1997 之前亞洲僅爆發小規模流行 • 中國河北、新加坡、澳洲墨爾本 • 馬來西亞、日本 • 1998 手足口病、泡疹咽峽炎、神經性疾病 （無菌腦膜炎、急性肢體麻痺、小腦失調） Sarawak-34死 馬來西亞-4死 台灣-有史以來最大流行： 5-7月、9-11月 13萬病例報告：手足口病、泡疹咽峽炎 醫師估計有150萬-手足口病 210萬無症狀 主要為 EV 71和CA 16感染 405例重症、78死（神經性肺水腫） • 1999 澳洲 6000例 • 重症比率千分之一、無死亡 • 主要為 EV 71和CA 16感染 • 2000～台灣、澳洲、新加坡、馬來西亞

7. 腸病毒重症/腸病毒71型比率1998-2006台灣腸病毒重症個案數、死亡數及重症死亡率腸病毒重症/腸病毒71型比率1998-2006台灣腸病毒重症個案數、死亡數及重症死亡率

10. 感染人口比率 1998 • 主要: <6歲 (1,800,000) • 血清陽轉:約10% • 評估感染人口1,800,000 • 重症比例: 2.2/1000 • 死亡率: 0.4/1000; 約1/2000

11. 常見的腸病毒血清型

12. 1998-2006台灣最流行前五名腸病毒血清型 CB 科沙奇病毒B, CA 科沙奇病毒A, Echo 伊科病毒, EV 腸病毒

13. 腸病毒臨床表現 • 潛伏期: 2天-3週,平均3-5天. • 接觸病毒量越高,發病越快. • 運動的影響 • 懷孕的影響 • 年齡層的影響 • 抵抗力與免疫反應強弱的影響

14. 腸病毒致病過程 • 可在呼吸道與腸胃道繁殖 • 呼吸道可存在1-4週,腸胃道可達5-8週之久 (口服小兒麻痺疫苗可在人群中擴大保護的效果 – herd immunity ) • 不顯性感染約佔50-80%,三種小兒麻痺病毒更高達95%. 1998, EV71抗體陽性中出現典型症狀約29%

15. 腸病毒感染造成全身器官症狀可有下列表現 • 呼吸道: 咽喉炎、咽峽炎、胸壁痛、肺炎 • 腸胃道: 腹痛、嘔吐、腹瀉、肝炎、猛爆性肝壞死 • 皮膚: 手足口病、皮膚紅疹 • 眼睛: 急性出血性結膜炎 • 泌尿道: 泌尿道感染 • 心臟：心肌炎、心外膜炎 • 骨骼： 神經肌肉發炎、肌炎、關節炎 • 神經： 無菌性腦膜炎、腦炎、運動癱瘓、周邊神經炎 • 新生兒: 心肌炎、敗血症候群

16. 台灣腸病毒71型臨床症狀 • 沒有症狀的感染 - 多數 • 發燒或類似一般感冒的症狀 • 特殊臨床表現 • 手足口病  • 手腳與腎部周圍出現隆起的紅疹 • 頂端大多有小水泡， 口腔也會有潰瘍 • 疱疹性咽唊炎 • 發燒、口腔後部出現水泡，破掉成潰瘍 • 無菌性腦膜炎、病毒性腦炎、心肌炎 • 肢體麻痺症候群 • 急性出血性結膜炎

17. 腸病毒感染的五個階段 • 第一階段 S1 發燒、食慾不振、喉嚨或口腔潰瘍發炎、手、腳掌及肛門周圍皮疹等皮膚症狀。 • 第二階段 S2 發燒、哭鬧躁動不安、睡不著覺、無端驚慌、懼光、嘔吐、腹脹、頭痛、輕度運 動失調、說話不清楚。 • 第三階段 S3a 嘔吐、腹脹、嗜睡、高燒、肢體無力、心律增加、血壓增高、臉部無表情。 • 第四階段 S3b 低體溫、抽搐、突發性呼吸衰竭、心因性神經性休克現象、血壓降低、意識不 清、肺及消化道出血。 • 第五階段 S4 昏迷、心肺衰竭、死亡。

18. 腸病毒感染的分期 • 第一期：手足口病 口腔有潰瘍、手、足、臀部有皮膚疹子、加上發燒等症狀 • 第二期：腦脊髓炎─出現中樞神經系統發炎症狀，持續數天 煩燥不安，清醒時有無故驚嚇，頭痛、嘔吐、頸部僵硬與疼痛、複視 睡眠狀態改變：嗜睡，睡眠中斷，無法入睡 意識狀態異常：說話不清，視聽幻覺，胡亂說話 肢體運動異常：肌肉張力減低或增強、步態不穩、肢體麻痺、運動失調、變換體位時 會有驚惶失措狀抽搐，肌抽躍 • 第三A期：自主神經失調 出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、呼吸急促、心跳過速等症狀，嚴重者發生肺水腫或 肺出血。以血壓升高為開始，血壓降低為結束，持續約數小時至一天。 • 第三B期：心臟衰竭期 當心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會慢慢下降。 • 第四期：恢復期 以心臟功能恢復，結束血管升壓素使用為起點。

19. 腸病毒感染併發重症「可能病例」定義95.3.修正腸病毒感染併發重症「可能病例」定義95.3.修正 病例須符合下列兩項中至少一項： • 出現典型的手足口病或疱疹性咽峽炎，或與病例有流行病學上相關的腸病毒感染個案，同時有肌抽躍（睡前或清醒時的驚嚇反應）之症狀或併發腦炎、急性肢體麻痺症候群、急性肝炎、心肌炎、心肺衰竭等嚴重病例。 • 出生三個月內嬰兒，出現心肌炎、肝炎、腦炎、血小板下降、多發性器官衰竭等敗血症徵候，並排除細菌等其他常見病原感染者。 依據傳染病防治法，腸病毒感染併發重症屬於第二類傳染病， 醫師或醫療（事）機構於診治或發現符合或疑似下述定義之病人時， 應於24小時內向當地衛生局報告。

20. 高危險群： 小於3歲 高燒>39C 肌躍型抽搐 嗜睡 嘔吐 高血糖>150mg/dl 白血球過高>17500/mm3 需考慮住院觀察： 年齡小於3歲 高燒超過39度 發燒超過3天 出現肌躍型抽搐與其他抽痙、頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體無力等。

21. 需立即就醫的重症徵狀 • 1. 出現嗜睡、意識不清、活力不 佳、手腳無力的狀況（上述病症多在發疹後2至4天出現）。2. 肌躍型抽搐（類似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作）。3. 持續嘔吐。4. 持續發燒、活動力降低。5. 煩躁不安、意識變化。6. 昏迷。7. 頸部僵硬、四體麻痺、抽搐。8. 呼吸急促、全身無力。9. 心跳加快或心律不整。

22. 高燒、出疹都較往年不明顯。 發燒症狀多呈雙峰式型態，先發燒1-2天，退燒2-3天後，再又發燒3-4天。 在重症前，比較容易出現「嘔吐、低溫燒 (38℃) 以及頻繁的肌肉抽 搐」，手足口症往往最後才表現出來 今年腸病毒病毒株分析結果，國內看到的腸病毒七十一型以Ｂ５亞型為主，有別於九十三年至去年的Ｃ４亞型（也是今年安徽富陽流行的亞型），以及八十八至九十三年流行的Ｂ４亞型。 新加坡有一份研究指出，腸病毒七十一型Ｂ５亞型容易引起中樞神經傷害，嚴重症狀則是包括腦膜炎及腦髓脊膜炎。 今年腸病毒71異常的表現：

23. 1998台灣EV 71所引起的腦神經發炎可分為3種等級 • 肌肉痙攣、運動失調 - 可復原，5％有神經性後遺症 • 肌肉痙攣、運動失調合併顱骨神經麻痺 - 可復原，20％有神經性後遺症 • 肌肉痙攣、運動失調合併顱骨神經麻痺、併發快速心肺衰竭（神經性肺水腫） • 死亡率80％，復原者都有神經性後遺症 • 引起神經性肺水腫的原因： • 危險因子：急性肢體麻痺+高血糖血症 • 起因於腦部受損影響到身體的調節功能

24. 台大醫院小兒部追蹤十年前腸病毒大流行時，曾經感染的142位病童，依輕重病況分為「輕微腦膜炎」、「腦炎」以及「腦炎、腦幹炎合併心肺衰竭」等三組，這些病童目前年紀已經有10-20歲，卻仍有身心受損的後遺症。台大醫院小兒部追蹤十年前腸病毒大流行時，曾經感染的142位病童，依輕重病況分為「輕微腦膜炎」、「腦炎」以及「腦炎、腦幹炎合併心肺衰竭」等三組，這些病童目前年紀已經有10-20歲，卻仍有身心受損的後遺症。 輕微腦膜炎，大都已經恢復，不過發病年紀小於2歲的病患，智商也比同年齡者少10分。如果有類小兒麻痺症候群，手腳無力，有半數會有長期後遺症。 而「腦炎、腦幹炎合併心肺衰竭」的一組，高達七成五的比例有生長發育遲緩現象，其中有半數必須仰賴鼻胃管餵食、手腳無力，有的患者需要呼吸器，智商更低於一般人15分。 在心理方面，沒得過腸病毒的正常小孩，患有過動機率只有3%，但追蹤發現，所有得過71型併發腦炎等中樞神經受傷的孩子，卻有20%的比例，有過動與注意力不集中等傾向，即使輕微腦炎也可能影響日後學習，許多家長在幼童長大上學後，才發現有這些症狀，進而接受追蹤，嚴重則得靠藥物治療。 腸病毒重症、中樞神經有併發症兒童的追蹤

25. 培養 -- 咽喉拭子 -- 糞便 -- 體液 抗原抗體檢查 PCR聚合酶連鎖反應 腸病毒的診斷通常是臨床診斷，不需做病毒培養。 腸病毒的確診依據

26. 咽唊炎與疱疹性齒齦炎 容易混淆的診斷

27. 手口足症與水痘 容易混淆的診斷

28. 容易混淆的診斷 • 腸病毒的出疹型態很多變； • 類德麻、麻疹 • 類嬰兒玫瑰疹 • 水泡 • 出血疹 • 細如針尖的丘疹..

29. 腸病毒71型重症的檢查項目 • 心電圖 • 動脈血液氣體分析 • 胸部X光 • 肌肉酵素 • 肝功能 • 血糖、白血球 • 電解質 • 病毒培養 • 脊椎穿刺─腦脊髓液檢查 • 腦部電腦斷層; 核磁共振 • 腦波

30. 腸病毒的治療 • 腸病毒目前並無特效藥，只能針對症狀給予治療。如：退燒藥與局部止痛噴劑等。為避免脫水，可鼓勵小朋友進食較冷較軟的食物，如：布丁、果凍、冰淇淋，多喝開水或電解質液。 • 支持性療法 -- 腦壓 -- 心臟功能 -- 呼吸器 – 過度換氣治療，愛克膜體外循環 -- 營養、水分 ( 但在71型重症需限水<80cc/kg/day ) -- 避免阿斯匹靈 • 免疫球蛋白 IVIG -- 效果未明 -- 重症: 1 g/kg/day 輸12hrs 共一次

31. 腸病毒感染嚴重患者靜脈注射免疫球蛋白之適應症 一、靜脈注射免疫球蛋白對於腸病毒感染併發重症病人的治療效果，目前仍有待確認。 二、不鼓勵使用於5歲以上患者。 三、適應症：出現手足口病或疱疹性咽峽炎臨床症狀，或雖無以上症狀，但與其他確定病例有流行病學上相關（註1）的腸病毒感染個案，並且符合下列條件之一： （一）肌抽躍合併無明顯誘發因素之心率過速（心跳每分鐘超過150次）。（註2） （二）急性肢體麻痺。 （三）急性腦炎，尤其是供伴隨局部特異性腦幹神經症狀：失調、對側偏癱、特定腦神經損害或腦幹 自主神經機能障礙。（註3） （四）肺功能衰竭，如急性肺水腫、肺出血、成人型呼吸窘迫症。 （五）心臟功能衰竭。 （六）敗血症候群。（註4） 註1：指個案發病前與確定病例有親密接觸可能性者，包括家庭或學校中的腸病毒感染的確定病例。 註2：只有肌抽躍症狀者不符合使用條件。 註3：只有腦膜炎而無腦炎或類小兒麻痺症候群者，及非腸病毒引起的腦炎患者不符合使用條件。 註4：併發多發性器官衰竭之患者因使用效果不佳，故不建議使用。 四、建議劑量為 1 gm/kg 靜脈滴注12小時，共一次。 五、醫師使用靜脈注射免疫球蛋白治療患者後，請儘速填寫通報單通報各縣市衛生局，送交衛生署疾病管制局審查。