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麻醉诱导期急性支气管痉挛 成功处理一例报告 清华大学第一附属医院麻醉科 林培容 张东亚

麻醉诱导期急性支气管痉挛 成功处理一例报告 清华大学第一附属医院麻醉科 林培容 张东亚. 病史资料. 患儿，男，6个月，6.5 kg 因 “ 查体发现心脏杂音3月余 ” 收入心外科； 入院诊断：右室双出口,室间隔缺损,房间隔缺损,肺动脉高压,永存左上腔静脉 拟行手术： 全麻体外循环下 DORV 矫治术. 术前检查. 查体： 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音； 动脉血氧饱和度（未吸氧）： 左上95% 左下97% 右上95% 右下95% 实验室检查： 略 X 线检查： 全心增大，心胸比0.7。 双肺血管纹理明显增粗，右中上肺见斑片影。

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麻醉诱导期急性支气管痉挛 成功处理一例报告 清华大学第一附属医院麻醉科 林培容 张东亚

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Presentation Transcript

  1. 麻醉诱导期急性支气管痉挛 成功处理一例报告清华大学第一附属医院麻醉科 林培容 张东亚

  2. 病史资料 患儿，男，6个月，6.5kg • 因“查体发现心脏杂音3月余”收入心外科； • 入院诊断：右室双出口,室间隔缺损,房间隔缺损,肺动脉高压,永存左上腔静脉 • 拟行手术： • 全麻体外循环下DORV矫治术

  3. 术前检查 • 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音； • 动脉血氧饱和度（未吸氧）： • 左上95% 左下97% 右上95% 右下95% • 实验室检查：略 • X线检查： • 全心增大，心胸比0.7。 • 双肺血管纹理明显增粗，右中上肺见斑片影。 • 右侧膈肌光滑，肋膈角锐利。 • 特殊情况：术晨体温37.5 ºC

  4. 麻醉过程（一） • 入室肌注氯胺酮45mg+阿托品0.1mg • 入睡后吸氧测SpO2 100%，开放静脉 • 建立动脉监测，BP 90/45mmHg，HR 145bpm • 麻醉诱导： • 舒芬太尼0.8ug（正常剂量6.0ug）＋ 万可松1mg • 声门显露佳，经鼻插管顺利 • 给氧通气阻力大，胸廓起伏小 • 呼末CO2监测：无呼吸波形，CO2浓度为零 • 立即拔出气管插管

  5. 麻醉过程（二） • 继续面罩给氧，感气道阻力大，SpO2降至89%（怀疑喉痉挛或支气管痉挛）； • 明视下声门暴露佳，经口插管顺利，排除喉痉挛 • 通气阻力非常大，吸气峰压70cmH2O,无法通气 • 给予1mg万可松，BP 80/50mmHg，HR降为95bpm， • 予654-II 1mg，HR升至110bpm； • 再次用喉镜检查气管插管位置，确定在气管中。 • BP、HR、 SpO2继续下降，高度怀疑支气管痉挛 • 予654-II 1mg无效，肾上腺素10ug无效 • 给予喘定5mg，效果不明显 • 呼叫外科医师 • 置入胃管减压

  6. 麻醉过程（三） • 继续手控通气，同时开始CPR • HR<70bpm，开始心外按压，此时BP 70/40mmHg； • 继续给予肾上腺素20ug+50ug • 喘定5mg+10mg，氨茶碱50mg+50mg效果不佳； • 支气管痉挛不缓解 • 通气阻力非常大，吸气峰压70cmH2O,无法通气 • 呼吸机CO2监测：无呼吸波形，CO2浓度为零 • 双肺听诊遍布高调哮鸣音 • 吸痰：量少，无胃内容物 • BP降至30~40mmHg/10~20mmHg，HR最低降至30bpm， SpO2测不出。

  7. 麻醉过程（四） • 支气管痉挛持续10余分钟后缓解 • 有效心外按压后，BP、HR持续回升 • 气道阻力持续明显下降，出现呼末CO2波 • 呼末CO2分压从100mmHg降至30～40mmHg • 15分钟后 • BP恢复115/65mmHg，HR175bpm， • 给予10mg速尿，甘露醇20ml，测血气。 • 根据血气静脉给予苏打30ml，钙0.5g。

  8. 麻醉过程（五） • CPR后器官保护：主要是脑保护 • 地塞米松2mg，甲强龙90mg，乌司它丁5万u； • 舒芬太尼20ug加深麻醉；甘露醇脱水 • BP维持于70-100/40-65mmHg，HR120-140bpm • 温度：鼻温34.8℃，直肠温35.2℃ • 按原计划开始体外循环手术 • 与外科医师沟通 • 与体外循环医师沟通 • 与ICU医师沟通

  9. 麻醉过程（六） • 双测瞳孔等大等园；转前尿量75ml。 • CPB中加强脑保护： • 继续给予甲基强的松龙90mg • 降温至鼻温29℃，肛温28℃，术中超滤750ml • 甘露醇脱水，控制血糖 • 转中尿量30ml • 手术过程顺利，行右室双出口矫治术，房缺修补术，室缺修补术 • 术闭带管安返ICU。

  10. 术中血气分析 9:30 9:40 转前 PH 7.042 7.448 7.446 PCO2 73.6 34.1 37.9 PO2 419 487 319 K 2.8 2.5 3.1 Hb 8.3 7.8 10.3 Ca2+ 1.17 0.89 1.47 Glu 218 203 169 BE -10.1 -0.3 2.0 Lac 8.8 7.7 3.5

  11. 术 后 处 理 • 常规体外循环后处理外，继续脑保护 • 控制液体入量，保持液体负平衡； • 特苏尼3mg/3hr利尿； • 甘露醇脱水 • 当天：入量171ml，出量333ml • 适当延迟拔出气管插管，保持循环稳定 • 手术当晚麻醉恢复，未睁眼，清醒？

  12. 患儿转归：痊愈出院 • 完全清醒：术后第2天，睁眼 • 拔出气管内插管：术后第5天 • 出ICU：术后第10天 • 出院：术后第18天

  13. 讨 论 • 支气管痉挛原因 • 支气管痉挛诊断 • 支气管痉挛处理方法 • 脑保护方法

  14. 该病例支气管痉挛的可能原因 • 气道高反应性：术晨体温37.5 ºC • 麻醉深度不够：诱导舒芬太尼严重不足 • 气道强刺激： • 气管内插、拔管等操作的机械刺激 • 气道分泌物等对气道的刺激

  15. 支气管痉挛导致的危害 • 支气管痉挛导致缺氧和CO2潴留 • 吸氧状态下，以CO2排除障碍为主 • 组织缺氧，CO2潴留 • 内环境紊乱 • 颅内高压 • 心跳骤停 • 高血糖加重以上损害

  16. 支气管痉挛处理方法 • 明确诱因、消除刺激因素 • 如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉 • 面罩吸氧，必要时辅助或控制呼吸 • 静脉输注皮质类固醇类药、氨茶碱等 • 纠正内环境紊乱，后续器官保护等 最重要的是预防：插管前充分麻醉气道

  17. 我们哪些地方做的好？ • 心肺复苏： • 控制气道，确定气管导管位置 • 药物和有效心外按压 • 准确判断原因，及时处理支气管痉挛 • 呼吸监测：呼末CO2分压、呼吸波 • 医师之间的配合： • 麻醉，心外科以及体外循环、ICU • 及时脑保护：转前，CPB中，术后。

  18. 我们的教训 • 对气道评估不足 • 麻醉医师口误致关键性麻醉药用量失误 • 气管内插、拔管对气道刺激 • 支气管痉挛后，没有及时加深麻醉 • 早期胸外按压幅度不够

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