고객의 웃음이 사학연금의 희망입니다 .

1. 알기쉬운 재해보상급여 제도 안내 2010. 11. 고객의 웃음이 사학연금의 희망입니다.

2. 목차 1. 재해보상급여제도………………………3 가. 우리나라 산재보상구조……………………… …4 나. 제도의 목적 ………………………………………5 다. 제도의 연혁 ………………………………………6 라. 급여의 종류 ………………………………………7 마. 직무상요양급여 운영체계 ……………………...8 바. 급여종류별 제도안내 ……………………………9 2. 2010년 재해보상실무 개선사항……30

3. 1. 재해보상급여제도

4. 가. 우리나라 재해보상의 구조 1 공단현황 재해보상급여제도

5. 나. 재해보상급여제도의 목적 1 공단현황 재해보상급여제도 교직원의 직무로 인한 질병·부상·장애 또는 사망에 대하여 적절한 급여를 지급함으로써 재해 교직원 및 그 유족의 경제적 생활안정과 복리증진에 기여하기 위함

6. 다. 재해보상급여제도의 연혁 1 공단현황 재해보상급여제도 1975. 1 • 재해보상급여제도 시행 1985. 1 • 사망조위금제도 신설 1990. 1 • 사망조위금 인상(본인 : 1배 -> 3배) 1996. 1 • 요양비 중 보철구 제한횟수 폐지 2001. 1 • 요양비 확대(화상 등 특수요양비) 2005. 9 • 재요양, 간병비 제도 신설 2010. 1 • 요양비 중 비급여 공단 직접 지급 • 유족보상금, 장해급여, 사망조위금 등 지급방식 • 변경

7. 라. 급여의 종류 1 공단현황 재해보상급여제도 • 직무상 요양비[간병비, 보철구수당 포함] • 직무상요양일시금 • 재요양 • 사망조위금, 재해부조금 단기급여 (시효 : 3년) 장기급여 (시효 : 5년) • 장해연금, 장해보상금 • 유족보상금 • ※ 다른 퇴직급여와 병급

8. 마. 직무상 요양급여 운영체계 1 공단현황 재해보상급여제도 재요양(치료종결시까지) 직무상요양(2년) 요양일시금(1년) 직무상요양(요양기간 연장 포함) 기간 2년 경과 후에는 1년 한도의 요양비를 지급받거나 치료종결시까지 재요양으로 치료 가능

9. 바. 급여종류별 제도안내 직무상요양 [준용법 제35조, 제39조, 시행령 제32조의2) 1 공단현황 재해보상급여제도 • 직무상 요양 승인신청 • 직무상요양기간 연장 승인신청 신청항목 직무와 관련하여 발생한 부상 또는 질병 치료에 소요된 비용으로써 2년의 범위내에서 실제 요양에 소요된 요양비 - 진단, 약제, 처치 및 수술, 요양, 간호, 이송 등

10. 직무상요양승인 신청절차 [준용법 제35조, 시행령 제30조] 1 공단현황 재해보상급여제도 1. 신청서(215호서식) 2. 진단서 3. 진료기록부사본 4. MRI필름 등 1. 구체적 상병발생 조사서 2. 기타 입증자료 재해 교직원 재 해 교직원 학교 기관 학교 기관 공단 공단 제출 이송 접수 ＋

11. 신청서 출력 1 공단현황 재해보상급여제도 공단 홈페이지 : 연금상담-자료실-서식창고-재해보상업무

12. 추가 구비서류 1 공단현황 재해보상급여제도 • 행사인 경우 행사관련 품의서사본 • 교통사고인 경우 교통사고사실확인원 • 출퇴근 또는 출장 경로 약도 • 합의서사본(제3자 가해시), 미합의시 가해자 • 인적사항 • 기타 입증자료 • 2년치 건강진단결과표(국민건강보험공단시행) • 기타 과로 등 입증자료 사고인 경우 질병인 경우

13. 직무상요양일시금 [준용법 제36조, 시행령 제32조제4항) 1 공단현황 재해보상급여제도 유의사항 • 일시금 지급기간은 재요양 대상에서 제외됨 - 예정요양기간 및 요양내용에 대한 의사소견 - 예정요양기간에 대한 진료비명세서(건강보험수가) 직무상요양 기간이 2년을 경과해도 완치되지 않은 경우 추가 1년간의 요양비

14. 직무상요양일시금 신청절차 [준용법 제36조, 시행령 제32조] 1 공단현황 재해보상급여제도 1. 신청서(220호서식) 2. 의사소견서(예정요양기간 및 요양내용 명기) 3. 예정요양기간중의 진료비 명세서(매 장마다병원장 직인 간인 요함) – 건강보험수가로 작성 4. 청구인의 실명확인된 예금통장사본 요 양 교직원 공단 제출

15. 재요양 [연금법 제33조의3, 시행령 제32조의6) 1 공단현황 재해보상급여제도 • 완치 또는 치료종결시까지 • 요양일시금을 받은 경우 제외 • 장해연금 지급정지 조 건 치유 후 직무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 악화되어 적극적 치료가 필요한 때

16. 재요양승인 신청절차 [법 제33조의3, 시행령 제32조의6] 1 공단현황 재해보상급여제도 1. 신청서(226호서식) 2. 진단서(입원,통원 구분 기재) 3. 담당의사 소견서(기 승인 상병의 재발 또는 악화여부 확인 기재) 재 해 교직원 학교 기관 공단 제출 이송

17. 직무상요양 신청서류 처리 절차 1 공단현황 재해보상급여제도 • 결정문 • 요양안내문 • 요양비청구서 • 위로카드 서류접수 서류심사 안건작성 기타 필요사항 준비 안건심의,결정 연 금 업무부 급 여 심의회 재 해 교직원 결정통보 상정

18. 급여심의회 [시행령 제21조] 1 공단현황 재해보상급여제도 • 재적위원 과반수 출석, 출석위원 과반수 찬성 • 연간 31회 개최(2010년) • ※ 특수부위 등 상병은 사전 자문의사 자문 구성 운영 • 7~9인 이내로 구성 (현재 7인으로 구성) • 위원장 : 공단 상임이사 • 위 원 : 의사 4인 • (내과, 정형외과, 신경외과, 예방의학) • 변호사 1인, 정부 고위공무원 1인

19. 급여심의회가 하는 일 [시행령 제21조] 1 공단현황 재해보상급여제도 • 직무상 질병 부상에의 해당여부 • 직무상 질병 부상으로 인한 장애 또는 사망에 • 의 해당여부 • 간병비, 보철구수당 지급 여부 • 재요양 승인여부 • 치료종결 여부 • 장애등급의 결정 및 조정 • 손해배상청구권 전부 또는 일부 불행사여부 • 장애상태 해당여부, 급여제한사유 해당여부 역할

20. 요양비의 종류[준용법제39조, 시행령제32조의2] 1 공단현황 재해보상급여제도 • 건강보험 및 산재보험에 의한 요양비 초과 또는 그 범위외의 요양에 소요되는 비용 중 공단이 따로 정한 요양비(선택진료비 등) 건강보험 요양급여 산재보험 인정급여 • 국민건강보험법 제42조의 규정에 의하여 산정 • 하는 요양비 • 산업재해보상보험법 제40조의 규정에 의하여 • 산정하는 요양비 특수요양비

21. 요양비 지급절차 1 공단현황 재해보상급여제도 건강보험 요양급여 ①치료 ②신청 ④청구 ⑤지급 ③지급(3~4개월 소요) 특수요양비 등 비급여 교직원 건강보험공단 사학연금공단 요양기관 요양기관 교직원 사학연금공단 ① 납부 ②신청 ③지급(7일 이내)

22. 장해연금[타 급여와 병급함] 1 공단현황 재해보상급여제도 • 직무상 질병 부상으로 장애상태가 되어 퇴직한 때 • 또는 퇴직 후 그 질병 부상으로 장애상태로 된 때 요 건 지 급 액 신 청 • 기준소득월액 ×장애등급별지급률 • (1~14급 → 52%~ 9.75%) • 장해급여청구서(제222호서식) • 사립학교교직원장애진단서(제218-1호 서식) • 장애소견서(제218-2, 제218-3호 서식. 해당자) • 예금통장사본 및 기타 필요서류

23. 장해보상금[타 급여와 병급함] 1 공단현황 재해보상급여제도 • 장해연금에 갈음하여 일시금으로 지급받고자 할 • 때 요 건 지 급 액 신 청 • 장해연금액의 5년분 • 장해급여청구서(제222호서식) • 사립학교교직원장애진단서(제218-1호 서식) • 장애소견서(제218-2, 제218-3호 서식. 해당자) • 예금통장사본 및 기타 필요서류

24. 장해연금지급정지[준용법 제55조] 1 공단현황 재해보상급여제도 • 사학연금법, 공무원연금법, 군인연금법적용 • 대상자가 된 때 • ※ 다시 퇴직하는 때에는 퇴직 당시 장애상태에 • 있는 경우에만 퇴직 당시 기준소득월액을 • 기초로 장해급여 재산정 전액정지 일부정지 • 사업소득금액 또는 근로소득금액이 있는 경우 각 소득금액 또는 이를 합산한 금액의 월평균금액이 전년도 평균임금월액을 초과한 경우

25. 유족보상금[준용법 제61조, 시행령 제61조, 제63조] 1 공단현황 재해보상급여제도 • 직무상 질병 부상으로 재직 중 사망하거나, • 퇴직 후 3년 이내에 그 질병 부상으로 사망한 때 지 급 액 요 건 신 청 • 기준소득월액의 10분의 234에 상당하는 금액 • 유족보상금청구서(제221호서식) • 사망진단서, 가족관계증명서, • 유족대표자 선정서, 예금통장사본 • 구체적 사망경위서(별지), • 기타 사망과 직무와의 관계 입증서류

26. 다른 법령에 의한 급여와의 조정 [법 제41조, 령 제27,28조] 1 공단현황 재해보상급여제도 다른 법령에 의하여 학교경영기관의 부담으로 이 법에 의한 급여와 동류의 급여를 받는 자에 대하여는 이를 공제하고 지급하고, 공제지급된 금액을 학교경영기관의 장에게 지급 2) 1) 3) 급여사유가 제3자의 행위로 인하여 발생한 경우는 공단이 손해배상청구권 취득, 수급권자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 그 배상액 범위내에서 급여 미지급

27. 중과실 등에 의한 급여제한 [준용법 62, 63조, 영 64, 65조] 1 공단현황 재해보상급여제도 • 고의로 재해를 발생하게 한 때 전 액 부지급 ½ 감액 1) 중대한 과실 또는 정당한 사유 없이 요양지시 불응으로 재해발생, 악화, 사망, 회복 방해한 때 2) 고의로 재해를 악화하게 하거나 회복을 방해한 때 3) 정당한 사유 없이 학교기관 또는 공단의 진단요구에 불응한 때 본인의 고의로 사고가 발생한 경우가 아니라면, 위 1)과 2)의 경우 직무상요양비는 전액 지급 ½감액 예외

28. 직무와 관련 없는 본인의 기초질환 또는 기존질환으로 재해 보상급여를 신청한 경우 사망원인 미상으로써, 직무와 사망간의 의학적 인과관계 입증이 어려운 경우 출퇴근, 출장 중 사고를 당하였으나, 합리적 순로를 벗어나거나 사적행위로 말미암아 재해를 입은 것으로 판단되는 경우 학교의 공식행사가 아닌 동호회, 친목회 등의 행사 참여 과정에서 사고를 당한 경우 학교회계에 의한 공식 회식이 끝난 후 2차 회식 중 발생한 사고인 경우 공식 명령에 의하지 않고 출타 중 사고를 당한 경우 1 공단현황 재해보상급여제도 (불인정 사례)

29. 심사청구 [법 제53조, 시행령 제81조] 1 공단현황 재해보상급여제도 공단의 처분(급여 및 부담금 징수, 기타 연금법에 의한 결정 등)에 대하여 이의가 있는 때 청구 신청절차 개요 청구기간 처분이 있는 날로부터 180일, 그 사실을 안 날로부터 90일 이내에 청구 • 심사청구서(제224호 서식) 및 심사청구이유서 작성 공단에 제출 • 공단은 변명서 작성 및 관련자료 첨부하여 10일 이내에 급여재심위원회에 이송 • 급여재심위원회 심의 결정

30. 2010년 재해보상실무 개선사항

31. 재해보상급여 신청서류 간소화 - 학교기관제출 상병발생경위조사서(제217호 서식) 첨부 생략(구체적 상병발생경위조사서로 대체) : 8월 - 특수요양비승인신청서 폐지(제228호 서식으로 대체) : 10월 급여심의회 전문성 강화(2월) - 구성인원 6인-> 7인(신경외과 전문의 추가 위촉) 직무상요양비 지급방법 개선 - 특수요양비(비급여) : 공단 직접 지급(1월) - 선택진료비, 상급병실료 등 급여심의회 사전심의 폐지(10월) 3 2010년 재해보상실무 개선사항

32. 중증질환 교직원 위로방문 서비스 시행 : 3월 (분기별 1회 실시) - 중증질환(1~2급) 교직원 직접 위로방문 : 애로사항 및 고객니즈 파악 간병비 지급방식 개선 : 6월 - 간병비 지급대상 확정 후 간병비 신청서 제출절차 생략 (매월 10일 정기 지급) 직무상요양승인 교직원 위로카드 및 요양안내 팜플렛 제작 배포 : 5월 교직원 알권리 충족을 위한 재해보상제도 안내 (매월) - 뉴스레터 및 사학연금지 게재 3 2010년 재해보상실무 개선사항