Artériopathie

1. Artériopathie Nicolas VALERIO Chirurgie Vasculaire Hôpital Saint Joseph

2. Artériosclérose 30 ans 60 ans EPAISSISSEMENT MEDIA +/- CALCAIRE Vieillissement artériel

3. Athérosclérose Plaque Thrombus Maladie athérothrombotique

4. Lésions athéromateuses Sténose Occlusion de la lumière Rupture de plaque Embolie Hématome disséquant

5. Athérosclérose

6. Facteurs de risque Tabac Diabète Hyperlipidémies HTA Facteurs de progression

7. Athérosclérosemaladie généralisée Cœur Cerveau Reins Aorte Membres inf.

8. AOMIMaladie localisée mais… • Marqueur ATS avancée • Pronostic membre • Pronostic vital

9. AOMI Prévalence 12,4% > 65 ans (800 000) 50% non avouée Masquée sédentarité Que faire ? La rechercher La confirmer Pourquoi ? Pronostic local et vital (cœur cerveau)

10. A0MI Symptômes • Lésions Asymptomatiques • Ischémie d’effort • Claudication intermittente • Ischémie permanente • Ischémie critique

11. A0MI Symptômes • St 1 Asymptomatique • St 2a Claudication large • St 2b Claudication serrée • St 3 Douleurs de repos • St 4 Trouble trophique

12. Claudication intermittente • Aggravation 25 % à 5 ans 1ère année ++ • Revascularisation 5 % • Amputation 1-2 % • Mortalité X 2,5 • TRT médical et règles HDV + + • FDR = facteur de progression

13. L’AOMI = ATS avancée Territoires touchés AOMI + lésions carotides* + coronaropathie (10%)3 AOMI + AO + Art digestives et rénales (10%) AOMI + lésions carotides* (5 à 18% **)2 AOMI + coronaropathie (40 à 50 %)1 40 0 10 20 30 (1)Dormandy J et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. J Cardiovasc surg 1989; 30 : 50-57 (2) Artériopathie des membres inférieurs. Editions INSERM 1994. P33-35 (3)Boissier C, Guilmot Jl. In « Décisions vasculaires. Les artériopathies de l ’aorte et des membres inférieurs. John Libbey Eurotext

14. Devenir des claudicants 60 %des patients avec AOMI ont une coronaropathie ou une sténose carotidienne serrée Mortalité30% à 5 ans 50% à 10 ans

15. AOMI : CAT • Interrogatoire : Symptômes • Examen clinique • Diagnostic positif • Diagnostic de sévérité

16. Pression chevilleIPS = PCh / PH 0,9 1,3 AOMI Médiacalcose Normal PCh < 60 mmHg = Isch. critique

17. Explorations • Examen biologique • Prise des pressions • TCPO2 • Echo-Doppler • Artériographie

18. Claudication : Traitement Contrôle des FDR Bilan ATS Rééducation par la marche Si échec : Revascularisation

19. Claudication intermittente Revascularisation Interrogatoire Caractère invalidant Diagnostic + Périmétrie – Pression Déterminer les lésions à traiter Faible risque opératoire Choix technique : Endovasculaire Chirurgie

20. Principes de revascularisation Endovasculaire ATP Stent Chirurgie Endartériectomie Pontage

21. Ischémie critique Crit. Cliniques > 15 jours +Crit. hémodyn. PC<60mmHg Menace d’amputation Lésions artérielles sévères et diffuses Prise en charge rapide sauvetage de membre

22. Epidémiologie • Incidence 40 / 100.000 et par an • En augmentation du fait du • vieillissement de la population • Pic de fréquence 70-79 ans • Prévalence X 4 après 80 ans

23. Notion de terrainFacteurs de risque • Age > 70 ans • Comorbidités associées • Cardiopathie • Diabète (30 % des cas) • Insuf. rénale, dialyse • A prendre en compte • pour traitement et pronostic

24. IPS Tabac Diabète X 4 X 3 <0,5 X 3 <0,7 X 2 Ischémie critique Risque de survenue X 2 X 2 Age > 65 Dislipidémie

25. Dans tous les cas, le risque d’évolution défavorable (amputation) doit aboutir à une démarche clinique et paraclinique militante

26. Affirmer l’origine ou la participation ischémique Examen clinique Chaleur cutanée Douleur de décubitus Trouble trophique Examens paracliniques Pression cheville TCPO2

27. Evaluer la sévérité de l’ischémie • Prise des pressions < 60 mm Hg • TCPO2 < 30 mm Hg • Facteurs aggravants • Diabète : lésions distales Ca+ neuropathie microangiopathie • Dialyse : médiacalcose • Surinfection

28. Identifier les lésions artérielles Echodoppler artériel Artériographie +++

29. Indications thérapeutiques Reconnaître la participation ischémique. Ne pas avoir d’attitude attentiste. S’il y a une ischémie critique, la cicatrisation du trouble trophique passe obligatoirement par un geste de revascularisation.

30. Quelle place pour le traitement médical ? Optimisation de l’état hémodynamique Equilibre diabétique le plus parfait possible (insulinothérapie IV) Traitement d’une infection : antibiotiques - mise à plat chirurgicale

31. Ischémie critique Traitement Anticoagulants Analgésie Prévention de l’infection Soins locaux Revascularisation précoce

32. Indications thérapeutiques lésions limitées : trt médical Soins locaux Héparine Trt des facteurs aggravants Si absence d’évolution favorable ne pas attendre !!

33. Indication de revascularisation Sauvetage de membre • Objectif : • Augmenter la perfusion distale • Moyens : • Endovasculaires • Pontages

34. Ischémie aigue Oblitération artérielle aigue Pas de suppléance (collatéralité) Début brutal Douleur - Pâleur - Froideur Signes neurologiques Sensitif Moteur ++

35. Ischémie aigue : CAT Urgence +++ < 6 heures Antalgiques Anticoagulants Revascularisation en urgence Traitement de la cause

36. Bilan artériel en présence d’une ischémie critique Pathologie fréquente et en augmentation Identifier l’ischémie et évaluer la sévérité Ne jamais négliger une plaie ischémique Optimiser l’état général Revascularisation endovasc. ou pontage Suivre cicatrisation après amputation

37. AOMI Conclusion Marqueur de gravité de la maladie ATS Atteinte fréquente des autres territoires Nécessite une prise en charge globale Exploration Education TRT médical Reconnaître l’ischémie critique