순환기내과계 중재적 시술

순환기내과계 중재적 시술 2008. 8. 30 건강보험 심사평가원

목 차 • 심사평가원의 주요업무 • 청구현황 • 심사기준(순환기) • 청구 및 심사사례(순환기) • 기타 안내사항

I. 심사평가원의 주요업무 2 1 요양급여의 적정성에 대한 평가 요양급여비용의 심사 3 4 다른 법률에서 위탁 받은 급여비용의 심사 ·평가 업무 건강보험과 관련하여 장관이 필요하다고 인정한 업무 5 기타 건강보험과 관련하여 대통령령이 정하는 업무 등 업 무

행위별수가제 하에서는 양질의 서비스가 가능한 반면 수입증대를 위한 행위량 증가가 수반되므로 적정진료여부에 대한 심사 필요 I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여비용의 심사 의료행위 재원부담의 한계 비용 효과적인 문제 행위별수가제(Fee-For-Service) • 심사의필요성

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여비용의 심사 진료비청구 건강보험심사평가원 진료정보 통계 DB 구축 지표기관 심사 전산 점검 접수 심사결정 통보 정밀기관 심사 공단 • 심사처리절차

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여비용의 심사 기타 심사기준 법령상 심사기준 • 보건복지부 행정해석 • 심사평가원장이 진료심사평가 위원회의 심의를 거쳐 정한 기준 (심사지침) • 기타 심사사례 • 진료비 심사기준 • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 • 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부장관 고시, 심사평가원장 공고) • 요양급여비용의 산정내역 등 각종 고시

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여비용의 심사 • 심사방법 : 정밀심사 • 심사직원 심사 • 진료기간 등 일반 사항 확인 • 요양기관 청구경향 분석 • 심사기준 범위 내에서 청구내역의 적합성 여부 심사

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여비용의 심사 • 심사방법 : 정밀심사 • 심사위원 심사 • 의뢰된 전문심사 대상기관의 기관별 심사 와 사례 심사 • 전문의학적 판단에 의한 진료의 적정성 여부 • 보완자료 요청 심사 • 면담 심사(중재)

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여비용의 심사 • 심사방법 : 정밀심사 • 심사위원회 심사 • 진료과목별로 고도의 의학적 판단을 요하 는 사항 • 심사기준 설정을 요하는 사항 • 기타 합의에 의한 결정을 필요로 하는 사항 에 대한 심의 ·결정

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여비용의 심사 진료심사평가위원회 위원장 포함 630인 이내 위원장 포함 250인 이내 위원장 포함 20인 이내 지원별 각 60인 이내 중앙심사평가조정위원회 중앙심사위원회 중앙평가위원회 지역심사평가위원회 지역심사평가조정위원회 분과위원회 (33개) 분과위원회 (지원별 11개 분과위원회) 위원장 1인 상근심사위원 : 5인 이내 비상근심사위원 : 4~10인 각 지원별로 구성 위원장 1인, 상근위원 1인 비상근 위원 : 3~10인 이내 • 진료심사평가위원회 구성체계

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여비용의 심사 • 심사기준 설정 및 변경절차 ○ 국민건강보험법령상의 심사기준 의 약 단 체 의견 요청 의약단체, 학회 심평원 등 보 건 복 지 부 질의 및 변경건의 건강보험 심사평가원 의견 제출 (심사기준의 신설 및 변경고시) ○ 기타 심사기준 (심사지침) 진료심사평가위원회 심의사례 중 모든 요양기관이 적용 가능한 사례 선정 심 사 지 침 (안) 마 련 진료심사평가위원회 심의 심사지침 결정 및 공개 (매월 정례적으로 공개)

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 심사사후관리 처분이 있음을 안 날로부터 90일, 처분이 있은 날로부터 180일 이내 제기(심평원) 이의신청결정통보서를 받은 날로부터 90일 이내 제기 (건강보험분쟁조정위원회) 이의신청 및 심사청구 결과에 불복하는 경우 심사결정 통보 받은 후 60일 이내에 제기 30일 이내에 결정·통보(심평원) 재심사 조정청구 행정소송 이의신청 심사청구 • 권리구제제도

I. 심사평가원의 주요업무 지원 : 병원 ·의원 및 약국의 요양급여비용 심사 서울지원 수원지원 광주지원 대전지원 부산지원 창원지원 대구지원 • 지원(7개)

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여 적정성 평가 overuse underuse misuse 행위별 수가제 DRG지불제 질적수준의차이 같은 비용의 의료서비스라도 의료기관이나 시술자에 따라 질적 수준의 차이 발생 불필요한 서비스의 과다 제공 가능성 의료공급자에게 이익이 되지 않는 서비스는 과소제공 가능성 • 평가의 필요성

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여 적정성 평가 2005년 2006년 2007년 • 약제급여 (계속) • AMI (완료) • PCI (완료) • CABG (완료) • Stroke (예비평가) • 약제급여 (계속) • Stroke(본평가) • 약제급여 (계속) • 수술의 예방적 항생제 사용 • Stroke(계속) • 수술양 지표 평 가 대 상 • C/S • CT • 수혈 • C/S • CT • 수혈 • C/S • 슬관절치환술 • 수혈 추 구 관 리 • 연도별 추진현황

I.심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여 적정성 평가 정부 정책자료의 제공 의료공급자(요양기관) 적정성 평가 의료수요자(국민) 평가결과 통보(비교자료 등 정보제공) 평가결과 등 진료정보 제공 가감지급 자료 통보 심평원 내부 (심사, 실사 등) 업무연계 보험자 • 평가 결과의 적용 및 활용

II.청구현황 심사건수 10억 3천 4백건 총진료비 36조 4,818억원 심사건수 1,644만건 총진료비 1,839억원 2007년 1980년 종합병원 304 병원 1,639 의원 26,141 치과 13,492 한방 11,001 보건 3,445 조산원 51 약국 20,730 75,108개소 7,728개소 종합병원 74 병원 155 의원5,289 치과 1,771 2007년 1980년 • 심사현황 • 요양기관현황

II.청구현황 • 요양급여비용 증가추이 (단위 : 억원, %)

II.청구현황 진료형태별 요양급여비용 (단위 : 억원, %)

II.청구현황 • 요양기관 종별 요양급여비용 (단위 : 억원, %)

II.청구현황 4대 분류별 요양급여비용 구성비 현황 단위: (%) 2006년 2007년 4대 분류별 요양급여비용 현황

II.청구현황 • STENT청구현황 (단위 : 건, %)

III. 심사기준1. 부정맥의 고주파 절제술 • 인정기준(고시 제2008-57호) • 적응증 • 마.심방세동(Atrial Fibrillation) • (1)항부정맥 약제(class I 또는 II)중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절 되지 않는 심방세동으로 약제 투여 전 후 심전도에서 심방세동이 증명된 경우 다만 영구형 심방세동에는 인정하지 아니함

III. 심사기준1. 부정맥의 고주파 절제술 • 인정기준(고시 제2008-57호) • 적응증 • 마.심방세동(Atrial Fibrillation) • (2) 항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전 을 동반한 빈백-서맥 증후군에서와 같이 약제유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우

III. 심사기준1. 부정맥의 고주파 절제술 • 인정기준(고시 제2008-57호) • 적응증 • 마.심방세동(Atrial Fibrillation) • (3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에 실시 하되 심전도상 심방세동 또는 심방빈맥의 재발이 증 명된 경우

III. 심사기준1. 부정맥의 고주파 절제술 • 인정기준(고시 제2008-57호) • 적응증 • 마.심방세동(Atrial Fibrillation) • (4) 상기 (1)-(3)항에 해당되더라도 총 2회 (요양기관 불문)를 초과하여 실시하는 경우 3회째부터 시술료 는 요양급여(본인일부부담)하되 치료재료 비용은 전 액 본인이 부담함 (2008.7.1 시행)

IV.청구사례 및 심사사례 • RFA

III. 심사기준2. 경피적 관상동맥스텐트삽입술 • 인정기준(고시 제2005-83호) • 적응증 O 경피적 혈관성형술 후 - 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 잔여협착이 35%이상인 경우 - 재협착 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 - 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변이 아닌 굴곡 이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 시행 한 일차적 스텐트시술

III. 심사기준2. 경피적 관상동맥스텐트삽입술 • 인정기준(고시 제2005-83호) • 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함이 원칙 - dissection 이 심한 경우 등에는 2.5mm 미 만의 혈관에 대하여도 인정

III. 심사기준2. 경피적 관상동맥스텐트삽입술 • 인정기준(고시 제2005-83호) • 인정개수 - 혈관의 개수 - 병변부위 - 스텐트 종류 에 관계없이

III. 심사기준2. 경피적 관상동맥스텐트삽입술 • 인정기준(고시 제2005-83호) • 인정개수 - 최대 3개까지(평생개념) 인정 - 상기 인정기준에 해당하나 3개를 초과하여 사용한 경 우에 스텐트 비용은 본인이 부담함

IV.청구사례 및 심사사례 STENT

IV.청구사례 및 심사사례 • STENT

III. 심사기준3. 심율동전환제세동기삽입술 • 인정기준(고시 제2008-31호) • 적응증 마. 심부전(Heart Failure) (1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II,III 의 증상을 보이고 1년 이상 생존이 예상되는 환자의 경우

III. 심사기준3. 심율동전환제세동기삽입술 • 인정기준(고시 제2008-31호) • 적응증 마. 심부전(Heart Failure) - 심구혈률(EF) ≤ 30% - 심구혈률(EF) 31~35%로 비지속성 심실빈맥이 있 으며 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우

III. 심사기준3. 심율동전환제세동기삽입술 • 인정기준(고시 제2008-31호) • 적응증 마. 심부전(Heart Failure) • (2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치 료에도 불구하고 NYHA class II,III의 증상을 보 이고 1년이상 생존이 예상되는 환자의 경우

III. 심사기준3. 심율동전환제세동기삽입술 • 인정기준(고시 제2008-31호) • 적응증 마. 심부전(Heart Failure) - 심구혈률(EF) ≤ 30% - 심구혈률(EF) 31~35%로 비지속성 심실빈맥이 있 으며 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우

III. 심사기준3. 심율동전환제세동기삽입술 • 인정기준(고시 제2008-31호) • 적응증 바. 심부전(Heart Failure) • (3) 실신이 있는 Brugada syndrome 환자에서 충분 한 평가로도 실신의 원인을 알 수 없거나 임상전기 생리학적검사에서 심실세동 또는 심실빈맥의 유발 되는 경우 (2008.5.1 시행)

IV.청구사례 및 심사사례 • ICD

III. 심사기준4. 심장재동기화치료(CRT) • 인정기준(고시 제2008-31호) • 적응증 가. CRT-P • (3) 실신이 있는 Brugada syndrome 환자에서 충분 한 평가로도 실신의 원인을 알 수 없거나 임상전기 생리학적검사에서 심실세동 또는 심실빈맥의 유발 되는 경우 (2008.5.1 시행)

III. 심사기준4. 심장재동기화치료(CRT) • 인정기준(고시 제2008-31호) • 적응증 가. CRT-P(CRT-Pacemaker) - 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 증상 이 지속되는 심부전 환자 둥 아래의 사항에 모두 해 당 되는 경우

III. 심사기준4. 심장재동기화치료(CRT) • 인정기준(고시 제2008-31호) • 적응증 • 가. CRT-P(CRT-Pacemaker) - 아 래 – - 심구혈률 ≤ 35% - QRS 간격 ≥ 120ms - Sinus Rhythm - NYHA class III 또는 거동이 가능한 class IV환자

III. 심사기준4. 심장재동기화치료(CRT) • 인정기준(고시 제2008-31호) • 적응증 나. CRT-D(CRT-Defibrillator) - CRT-P와 ICD 기준에 모두 적합한 경우 ※ 적절한 약물치료 - ACE inhibitor - Angiotensin Recetptor Bloker +Diuretics ± Beta – bloker (2008.5.1 시행)

IV.청구사례 및 심사사례 • PACEMAKER

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