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遵循指南 规范诊治社区血脂异常患者 北京大学人民医院心脏中心 刘梅颜

遵循指南 规范诊治社区血脂异常患者 北京大学人民医院心脏中心 刘梅颜. 主要内容. 解读指南，为什么要用他汀？. 依据指南，如何进行他汀的社区治疗？. 如何选择他汀？. 动脉粥样硬化：全球死亡的首因. 癌症 21%. 心血管疾病 50%. 慢性呼吸系统疾病 11%. HIV/ 艾滋病 8%. 肺结核 5%. 疟疾 2%. 糖尿病 3%. 动脉粥样硬化性疾病的关键. 脂代谢异常. 如何被发现的？. 什么是血脂. 血脂：

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遵循指南 规范诊治社区血脂异常患者 北京大学人民医院心脏中心 刘梅颜

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Presentation Transcript

  1. 遵循指南 规范诊治社区血脂异常患者 北京大学人民医院心脏中心 刘梅颜 Pfizer Internal Use

  2. 主要内容 • 解读指南，为什么要用他汀？ • 依据指南，如何进行他汀的社区治疗？ • 如何选择他汀？

  3. 动脉粥样硬化：全球死亡的首因 癌症 21% 心血管疾病 50% 慢性呼吸系统疾病 11% HIV/艾滋病 8% 肺结核 5% 疟疾 2% 糖尿病 3%

  4. 动脉粥样硬化性疾病的关键 脂代谢异常

  5. 如何被发现的？

  6. 什么是血脂 血脂： 是血浆中的中性脂肪 (甘油三酯和胆固醇) 和类脂 (磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇。

  7. 社区常见血脂检查指标 1. 总胆固醇 (TC) TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和 2. 甘油三酯 (TG) 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和 3. 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量，具有致AS作用 4. 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) HDL-C具有抗AS作用

  8. LDL-C是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首 心肌梗死 猝死 …… LDL-C进入内皮启动动脉粥样硬化进程 斑块形成、破裂 • 如果没有LDL-C进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！

  9. 二十世纪最大的医学成就 他汀药物的发现 抗动脉粥样硬化治疗

  10. 因此，中国成人血脂异常防治指南指南强调： 降低LDL-C是首要目标 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标 对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高，LDL-C达标仍为主要目标 只有当重度TG升高≥5.65 mmol/L (500 mg/dl)时，为防止急性胰腺炎，才积极降低TG 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419

  11. 指南指出：不同患者，LDL治疗目标值不一样

  12. 社区过半病人患有冠心病、卒中或糖尿病， 是高危患者 % Source: 2009 CHC Report. 《心血管病报告》

  13. 依据指南，社区常见高危心血管病患者应积极降脂治疗依据指南，社区常见高危心血管病患者应积极降脂治疗 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419

  14. 无论血脂化验单有无“箭头”，高危心血管病患者都应积极降脂无论血脂化验单有无“箭头”，高危心血管病患者都应积极降脂 血脂化验单的“参考值范围”是基于正常健康人群设定的，不适用于高危心血管病患者 ×

  15. 贯彻指南：降脂治疗首选他汀 • 他汀降低LDL-C最有效 • 他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗 中华心血管病杂志2007；35(5):390-409

  16. 小结 • 血脂异常患者危险分层越高，LDL-C治疗目标值越低 • 冠心病、卒中、糖尿病是社区常见高危疾病，LDL-C应降到100 mg/dl以下,降LDL-C幅度应不小于30-40%。 • 指南指出：降LDL-C首选他汀

  17. 主要内容 • 解读指南，关注胆固醇，关注LDL-C • 依据指南，高危患者积极他汀治疗 • 如何选择他汀？

  18. 如何选择强效且安全性更好的他汀？

  19. 选择符合指南强化降脂要求的他汀 阿托伐他汀 20 mg满足社区常见高危患者积极降脂的需求

  20. 正作用强：能稳定/逆转斑块 不稳定斑块 稳定斑块 阿托伐他汀

  21. 副作用少 肾脏 他汀 肌肉 肝功能

  22. 关于他汀副反应的故事

  23. 他汀在肝脏方面的安全性良好 他汀引起严重肝酶升高的发生率低

  24. 他汀引起的孤立性肝源性转氨酶升高 ≠ 肝脏损害 美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组： “只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。 Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C

  25. 他汀相关肝酶异常的预后良好 他汀相关 肝酶异常 即使不调整剂量， 70%可自行下降 (一过性肝酶异常) 减量/停药, 肝酶多能恢复正常 肝酶增高，继续使用他汀, 至今尚无引起肝衰竭的报道 无证据表明他汀与明显肝损伤 及肝衰竭有关

  26. 立普妥在肝酶轻度升高患者中的安全性探索：2010年GREACE肝功能亚组分析立普妥在肝酶轻度升高患者中的安全性探索：2010年GREACE肝功能亚组分析 入选患者 (n=437) 他汀 (主要是立普妥) N=227 • CHD+轻中度肝功能不全 • ALT或AST升高<3 ×ULN • 主要为非酒精性脂肪肝(NAFLD, 超声确诊) • 除外酒精滥用、乙肝、丙肝、威尔森氏病、自身免疫性肝病等引起的肝功能异常 未给予他汀治疗 N=210 治疗3年 • 主要终点：任意心血管事件，包括全因死亡、CHD死亡、非致死性MI、血管重建、UA、充血性心衰、卒中 • 次要终点：他汀对肝酶异常患者的肝功能和eGFR的影响 Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.

  27. 结果：显著降低NAFLD患者的心血管终点事件 • This study is the first to show an additional benefits of reducing cardiovascular events in patients with abnormal liver-function tests. 首个在肝功能异常患者中证实他汀治疗能进一步降低心血管事件的研究 未接受他汀 P=0.0074 68% （p<0.001） 接受他汀（主要是立普妥） 39% （p<0.001） 心血管终点事件数/100病人年 肝功能受损组 肝功能正常组 心血管终点事件包括：全因死亡、冠心病死亡或事件(非致死性MI、血运重建、UA和充血性心衰)、或卒中 Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.

  28. 显著改善轻中度肝损伤患者的肝功能 治疗组(n=227) 未使用他汀治疗组 (n=210) γ-谷氨酰转移 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 肝酶水平降低 P=0.001 P=0.003 P=0.01 与基线相比，三组P<0.0001 0 6 12 18 24 30 36 月 月 月 Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.

  29. 他汀治疗中严重肌肉不良事件罕有发生 James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C

  30. 肌肉安全性 对44项高质量研究，以阿托伐他汀为例，共16,495名患者的回顾性分析证实，肌肉安全性良好 • 最常见的肌肉不良反应为肌痛 (4%) • 无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发生 • 仅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉症状 Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–676

  31. 肾功能不全患者他汀治疗剂量调整建议 根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2) 30–90 <30 <15 阿托伐他汀 不需调整 不需调整 不需调整 普伐他汀 不需调整 不需调整 不需调整 辛伐他汀 不需调整 严重肾病患者初始剂量5 mg/d 洛伐他汀 不需调整 GFR <30的患者, >20 mg/d的剂量应谨慎使用 氟伐他汀 不需调整 中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究 瑞舒伐他汀 不需调整 GFR <30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过10 mg/d National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.

  32. 小结 • 强效降脂稳定逆转斑块： • 满足高危极高危患者降脂需求 • 安全性： • 改善非酒精性脂肪肝转氨酶轻度升高患者的肝功能，并降低心血管事件 • 立普妥治疗中肌肉不良事件的发生率低 • 立普妥治疗肾功能不全患者无需调整剂量

  33. 总结 • LDL-C是动脉粥样硬化的元凶，指南指出降LDL-C是降脂首要目标 • 冠心病、卒中及糖尿病是社区常见高危患者，需积极他汀治疗 • 晶体型阿托伐他汀可强效降脂，稳定逆转斑块，安全性好

  34. 谢 谢

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