Euphrasie

1. Euphrasie Cas n°1 • Euphrasie est mise sous AZT-3TC-efavirenz et CMX. Ses CD4 sont à 50/mm3. • Le bilan au 6ème mois est satisfaisant. L’observance est bonne, l’examen clinique est normal, les CD4 sont à 100/mm3. • Elle part en voyage en RDC pour 1 mois. Des évènements imprévus font qu’elle reste bloquée en RDC pendant 3 mois. Elle reprend son traitement au retour avec une bonne observance. Lors du bilan au 18ème mois, le suivi et l’observance ont été très bons mais l’examen montre un amaigrissement de 7 kg, il y a une candidose orale et une diarrhée chronique. Les CD4 sont à 51/mm3. • Comment interpréter ces résultats ? • Que s’est il probablement passé pour expliquer ces résultats ? • Que faut il faire ? Quel régime d’ARVs faut il prescrire ? • Aurait on pu éviter cette situation ?

2. Évolution des Tx sériques si arrêt concomitant ou décalé arrêt concomitant Tx sérique NVP 3TC d4T Monothérapie = Résistance J0 J2 J4 J6 J8 J10 J12 J14

3. Évolution des Tx sériques si arrêt concomitant ou décalé arrêt décalé Tx sérique NVP Triomune 3TC D4T NVP 3TC d4T (quasi)trithérapie = pas de résistance J0 J2 J4 J6 J8 J10 J12 J14

4. Robert (1) Cas n°2 • Robert est traité par D4T + 3TC + névirapine. Au bilan du 18ème mois, il est manifestement en échappement (amaigrissement, retour de la candidose orale, chute des CD4). Quelle 2nde ligne de traitement allez vous proposer ? • plusieurs solutions sont possibles : choisissez l’association qui est disponible dans votre programme national. Vous devez répondre en écrivant les noms des médicaments en dénomination commune internationale.

5. Robert (2) • Réponse : • ABC + DDI+lopinavir/ritonavir • Autres réponses possibles : • AZT ou ténofovir +DDI+ n’importe quelle IP boostée

6. Sylvestre Cas n°3 • Sylvestre, VIH + connu depuis 3 ans mais sans suivi. • Il consulte pour amaigrissement et diarrhée de 3 à 6 selles par jour de façon intermittente depuis 3 mois. Il n’a pas de fièvre. • Questions: • Aquoi correspond ce tableau ? • Comment organiser la prise en charge de ce patient ?

7. Georges Cas n°4 • Georges, 56 kg, groupe 3 OMS, suivi jusqu’à présent dans un autre pays, sous Triomune 40 (3TC, D4T, NVP) depuis 3 mois • Bonne amélioration clinique, reprise de poids • Apparition d’une gène douloureuse avec sensation de brûlure et picotement des pieds • Hypothèses ? • Conduite à tenir

8. Georges (2) • Décision de passer à Triomune 30mg • Aggravation du tableau : paresthésie invalidante, déficit objectif épicritique en chaussette (mi-mollet) • Que pensez vous de cette décision de passer à Triomune30 • Conduite à tenir ? • Pouvait on prévenir cette complication ?

9. Karine Cas n°5 • Karine, 30 ans, 65 kg, découvre son infection VIH à l’occasion d’un amaigrissement lié à une candidose œsophagienne et une diarrhée chronique. • Il n’y pas eu d’évaluation des CD4  quelle classification OMS ? • On décide de débuter un traitement • AZT, 3TC, NVP • Apparition d’un rash diffus à J9 + T° 39 • Hypothèses • Conduite à tenir • Y avait-il un moyen de réduire ce risque ?

10. Gestion des effets secondaires

11. Gestion des effets secondaires

12. Effets secondaires cutanés de la névirapine • Eruption de grade 1 sous demi-dose: • Continuer demi-dose jusqu’à disparition des lésions • Puis passer à pleine dose sous surveillance • Eruption de grade 1 à pleine dose: • Repasser à demi-dose jusqu’à disparition • Puis pleine dose sous surveillance • Eruption grade 2: • Arrêt NVP, remplacée par EFV • Essayer +++ de ne pas réintroduire NVP

13. Effets secondaires cutanés de la névirapine • Eruption grade 3: • Arrêt définitif NVP • Remplacée par IP (EFV fortement déconseillée: si utilisation, en hospitalisation) • Eruption de grade 4: • Arrêt définitif NVP • Jamais d’EFV

14. Emmanuel Cas n°6 • Emmanuel est suivi de longue date, il n’a pas de traitement ARV, mais a raté plusieurs rendez-vous de contrôle dans son centre de santé habituel. • Bilan • Examen clinique normal • CD4 = 147/mm3 • Le centre de santé a débuté un traitement par AZT-3TC-NVP • Au contrôle du 15ème jour, les transaminases sont à 10xN : le centre de santé vous appelle Que faites-vous ?

15. Effets secondaires hépatiques NVP • Elévations grade 3 (5 à 10N) ou 4 (>10N) des transaminases: • Arrêt immédiat de la NVP • Et définitif

16. Sidonie Cas n°7 • Sidonie • Découverte TB pulmonaire • 150 T4/mm3 • Début AZT + 3TC + EFZ • Bilan à M4: • Bonne amélioration clinique, • montée T4 à 300/mm3 • Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte  Quelle est votre attitude ?

17. Gabrielle Cas n°8 • Gabrielle • 5 enfants • TB pulmonaire, candidose orale et prurigo • 150 T4/mm3 • On débute AZT + 3TC + EFZ ➙ donner posologie, conseils de prise etc… • Bilan M1: • Fatiguée, pale, dyspnée d’effort sans toux ni douleur thoracique • Par ailleurs, examen clinique normal • Hypothèses ? • Conduite à tenir ?

18. Théophile Cas n°9 • Théophile consulte pour la première fois avec un diagnostic de VIH fait lors d’une séance de « dépistage » dans un pays voisin où il était parti chercher du travail. • Il est maintenant rentré au pays, va bien, est asymptomatique : il vient vous réclamer des ARV  Quelle est votre réponse ? Que faites vous?

19. Auguste Cas n°10 • Auguste, 33 ans, séropositif connu depuis au moins 4 ans, n’a réalisé aucun test concernant la maladie par le VIH en dehors du dépistage • Il est mis sous traitement par un médecin généraliste, après un simple examen clinique. • Après 6 mois, Auguste vient au centre de prise en charge car il n’a plus d’ordonnance ni de traitement depuis 10 jours. Il ne sait pas ce qu’il prenait. • Un bilan est réalisé, qui montre: NFS normale, Bilan hépatique et rénal normal, CD4=270 Que proposer à Auguste ?

20. Jean Bosco Cas n°11 • Jean Bosco a 16 ans, il est né de mère séropositive et a été infecté par le VIH. Il est sous traitement par Atripla depuis 4 ans (1ère ligne). • Sur ses derniers bilans de contrôle, les CD4 baissent (120/mm3) et la CV augmente (30 000 cop/mL) • A la consultation avec le médiateur, il a exprimé son raz le bol et trouve que un comprimé par jour, c’est vraiment trop et d’ailleurs il ne le prend pas tous les jours (et peut être pas du tout parfois…).  Est-ce qu’il y a une indication de traitement de 2nde ligne ?  Que proposez-vous à Jean Bosco ?

21. Que faire en cas de nécessité de modification de traitement ? Effets secondaires Echecs

22. Effets secondaires Ne modifier qu’un des ARV celui à l’origine de l’ effet secondaire

23. Echecs Changer tous les ARVs

24. Associations interdites ou à éviter Interdites : AZT + D4T (+ X) : antagonisme = monothérapie b) illogiques : 3Tc + FTC (+ X) : équivalence de bithérapie c) déconseillées : - d4T + ddI (+ X) : toxicité - TDF + 3TC + ABC : échecs virologiques fréquents - TDF + 3TC + DDI : échecs virologiques fréquents - TDF + DDI + non NUC/NNRTI : échecs virologiques fréquents

25. Jean Cas n°12 • Jean se présente au centre de dépistage le 5 juillet. Il a eu un rapport non protégé avec une prostituée vers le 20 juin. Depuis il est un peu inquiet car il sait que le risque d’attraper le VIH existe • Depuis 2 jours, il a de la fièvre et des frissons, mal à la gorge et à la tête. Que proposer à Jean ?

26. Héloïse Cas n°13 • Héloïse, 40 ans, est sous traitement ARV par Duovir-N (AZT-3TC-NVP) depuis 1 an. Elle avait perdu 20 kg avant le début du traitement, qu’elle a presque intégralement repris. Les CD4 avant traitements étaient à 110/mm 3 • Elle tolère bien son traitement, les CD4 sont remontés à 220/mm3 • La charge virale est à 15 000 copies/ml Quelle est la signification de ce résultat ? Que proposer à Héloïse ?

27. Albert & Charles Cas n°14 • Albert vous demande si en raison de la prochaine rupture de stock d’ARV, il peut faire comme Charles, que vous suivez également, qui prend depuis 2 semaines un seul cp/j de Triomune®. • A votre question sur cette supposée rupture de stock votre patient vous apprend qu’une rumeur circule à ce sujet. • Vous appelez Charles pour lui demander des explications : il n’a pas osé vous en parler…

28. Albert & Charles (2) • Comment résoudre ce problème de confiance ?

29. Albert & Charles (3) • Peur de manque de médicaments (rumeur de rupture de stock) • Alliance thérapeutique insuffisante avec le prescripteur • insuffisance de compréhension du respect des posologies Importance +++ d’une prise en charge multidisciplinaire !

30. Inondation… Cas n°15 • En raison d’une inondation qui a coupé les routes dans votre district, dans quelques jours vous allez être en rupture de stock de Duovir-N et d’atripla • Ces deux traitements sont votre première ligne de traitement ARV. Il n’y aura pas de possibilité de réapprovisionnement avant 3 à 4 semaines. • Vous disposez dans votre pharmacie de Triomune 30, Lamivir-S 30, Lamivir-S 40, de Combivir et de Kalétra. Comment allez vous gérer ce problème ?