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腹 水 的 鉴 别 诊 断

腹 水 的 鉴 别 诊 断. ★腹水的确定 正常腹腔内有少量液体，一般不超过200 ml， 超过此量称为腹水。腹水超过1000 ml 可引起移动性浊音。少量腹水易经 B 超检查才能发现。. ★腹水的分类 1.漏出性腹水 2.渗出性腹水 3.乳糜性腹水 4.血性腹水. ★漏出性腹水 外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：<1.018 蛋白：<25 g/L, 不自凝 Rivalta 试验：阴性 细胞计数：<100/ mm 3.

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腹 水 的 鉴 别 诊 断

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Presentation Transcript

  1. 腹 水 的 鉴 别 诊 断

  2. ★腹水的确定 正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，超过此量称为腹水。腹水超过1000ml可引起移动性浊音。少量腹水易经B超检查才能发现。

  3. ★腹水的分类 1.漏出性腹水 2.渗出性腹水 3.乳糜性腹水 4.血性腹水

  4. ★漏出性腹水 外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：<1.018 蛋白：<25g/L, 不自凝 Rivalta试验：阴性 细胞计数：<100/mm3

  5. ★渗出性腹水 外观：可呈不同颜色，浑浊 比重：>1.018 蛋白：>25g/L，能自凝 Rivalta试验：阳性 细胞计数：>500/mm3

  6. ★乳糜性腹水 外观：乳白色 pH: 7.4左右 比重: 1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样， 下层 为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中， 腹水变清 苏丹III染色：呈红色

  7. ★血性腹水 腹水呈鲜红色或暗红色

  8. ★漏出性腹水的常见病因 1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎 3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全 4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉 阻塞

  9. ★渗出性腹水的常见病因 1、腹膜炎症 （1）结核性胸膜炎 （2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎 2、腹膜转移癌 常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致

  10. ★乳糜性腹水的常见病因 1. 丝虫病 2. 肿瘤 3. 淋巴结结核 4. 外伤或手术

  11. 腹水鉴别诊断生化放免检查

  12. ★血性腹水的常见病因 1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成 2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征

  13. 一、 鉴别肿瘤性腹水与非结核性 良性腹水的指标

  14. 1、总胆固醇(Ch)：Jungst等报道以>48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。1、总胆固醇(Ch)：Jungst等报道以>48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。

  15. 2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。

  16. 3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u为界值。结核性和肿瘤性腹水阳性率分别为100%和86.1%，而非结核性良性腹水阳性率仅9.1%。

  17. 4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。对肿瘤性腹水诊断敏感性、特异性分别为89.7%和96.7%，但无法鉴别结核性与肿瘤性腹水。

  18. 二、鉴别良、恶性腹水的指标 1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。 2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是CA125) 。

  19. 三、鉴别结核与非结核性腹水的指标 腺苷脱氨酶（ADA）：>30u提示结核性，>40u基本可确诊结核性。ADA对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%～70%。

  20. 四、感染性与非感染性腹水的鉴别 项 目 感染性腹水 非感染性腹水 血清-腹水白蛋白梯度  11g/L >11g/L 白细胞及分类 >750/mm3 N >50% < 300/mm3 N <50% 腹水pH值 7.25 ± 0.06 7.47 ± 0.07 乳酸盐测定 337.9 ± 42 mg/L 111.3 ± 79 mg/L 鲎试验阳性率 > 75% <15% 细菌涂片培养 阳性率> 20%~50% 均为阴性

  21. 腹水鉴别诊断的其他手段

  22. 1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。 1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。

  23. 2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检查者要有经验。 2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检查者要有经验。

  24. 3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。

  25. 胸腹水诊疗中值得注意的二个问题

  26. CA-125不是恶性肿瘤特异性指标

  27. Mas et al. 报告了对10 例结核性腹膜炎患者血清CA-125的研究结果如下： 治疗前　　　　475.8 ± 106.2 U/ml 治疗４月后　　20.8 ± 5.18 U/ml Dig. Liver Dis. 2000;32:595-597

  28. Dunn et al. 报告１例46岁女性患者，发现盆腔有一3.01.8cm 的肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水CA-125为254U/ml。手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后４月胸水完全消失。 Obstet. Gynecol. 1998;92:648-649

  29. Zuckerman等对170例慢性肝病患者血清和腹水CA-125进行了研究，发现47 例伴有腹水的患者中有46 例(97.8%) 血清CA-125升高 (mean 321 +/- 283 U/ml) ，而123 例无腹水的肝病患者中仅有9例 (7.3%) CA-125升高（mean 13 +/- 15 U/ml).提示 肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。 在31例肝硬化腹水中CA-125 浓度为624 +/- 397 U/ml ，高于同患者的血清CA-125水平。 Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8

  30. 2.假性Meigs 综合症: 假性 Meigs 综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和/或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时，不能排除假性Meigs’ 综合症 的可能。

  31. Nagakura 等报告１例假性Meigs syndrome:患者女性，53岁，结肠癌卵巢转移。Ｂ超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复胸腹水检查未发现肿瘤细胞。剖腹探查证实无腹膜转移。行根治性乙状结肠切除术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术。术后病理诊断为结肠癌卵巢转移。术后胸腹水均消失。术后52个月病人仍健在。 Dig. Surg.2000;17:418-419

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