Drogas Vaso ativas

1. Drogas Vaso ativas Matheus Franco R2 Clínica Médica

2. Introdução PA = DC x RVS ↓ DC = FC x VS ↓ Contratilidade FC Débito Cardíaco Pré-carga Pós-carga

3. Introdução • Vasopressores causam vasoconstrição (↑RVS) e elevação da PAM • Inotrópicos aumentam a contratilidade miocárdica , com ↑VS e do DC. • Cronotrópicos aumentam a frequência cardíaca e o DC.

4. Princípios • Uma droga, vários receptores (ex. dobutamina) • Curva dose-resposta (ex. dopamina) • Efeito direto vs ação reflexa (ex. noraepinefrina)

5. Na Prática Clínica • Utilizadas em estados de choque circulatório • “desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio e nutrientes para os tecidos” (1) • PAM < 60 mmHg ou queda da PAS > 30 mmHg com hipoperfusão e disfunção de órgãos-alvo. • Ressuscitação volumétrica • Hipovolemia e reposta parcial • Seleção • Tipo de choque (1) Knobel E et al. Condutas no paciente grave. Atheneu 2006.

6. Na Prática Clínica • Monitorização hemodinâmica • Titulação • Variáveis hemodinâmicas • PAM, PVC, PAPO, FC, e DC. • Parâmetros de oxigenação tecidual • Lactato, BE, SvO2, CO2 e VO2.

7. Na Prática Clínica • Local de administração • Cateter venoso central • Tolerância • Reavaliação constante • Medicações subcutâneas • Insulina • Heparina(2) (2) Dorffler-Melly, J, et al. Bioavailability of subcutaneous low-molecular-weight heparin to patients on vasopressors. Lancet 2002.

8. Catecolaminas

9. Catecolaminas • Os vasopressores e inotrópicos mais utilizados na prática clínica • Receptores: • Alfa-1 adrenérgico • Musculatura lisa vascular – vasoconstrição • Beta-1 adrenérgico • Miocárdio – efeito cronotrópico e inotrópico + • Beta-2 adrenérgico • Musculatura lisa vascular – vasodilatação • Dopaminérgico (D1 e D2) • Vasodilatação renal, mesentérica, coronariana e cerebral • Natriurese

10. Catecolaminas • Noradrenalina • Fenilefrina • Adrenalina • Dopamina • Dobutamina • Isoproterenol

11. Noradrenalina - Ação • Vasoconstrição importante com elevação da PAM • Elevação não-pronunciada do DC • Resposta variável da FC • ↓ FC reflexa em resposta a elevação da PAM PA ↑ ↑ = DC ↑ x RVS ↑ ↑ ↓ DC ↑ = FC ↓ / ↔ x VS ↑ ↓

12. Noradrenalina - Indicação • ↑ PAM mesmo em pacientes refratários à ressuscitaçãovolêmica e ao uso de outras DVA (dopamina, dobuta) • Indicada no Choque Séptico • Não ↓ perfusão renal/mesentérica (3,4) Beale RJ et al. Vasopressor and inotropic support in septic shock: an evidence-based review. Critical Care Med 2004. Desairs P et al. Norepinephrinrtherapyhas no deleterious renal effects in humansepticshock. CritCareMed 1989.

13. Noradrenalina - Dose • Diluir em SG 5% ou SF • Ampola 4mg/ 4ml • Diluir 4 ampolas (16ml) em 234ml de SF • Conc: 16mg/250ml = 64 µg/ml • Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min • Dose efetiva no choque séptico: 1-1,3 µg/kg/min • Dose máxima: 1-2 µg/kg/min

14. Fenilefrina • Elevação da PAM • Indicada • Choque séptico/ neurológico • Taquiarritmias • Hipotensão induzida por anestesia PA ↑ ↑ = DC ↔/↑ x RVS ↑ ↑ ↓ DC ↔ /↑ = FC ↓ / ↔ x VS ↔ /↑ ↓

15. Fenilefrina • Ampola 10 mg/1 ml • Modo de preparo • Diluir em SF ou SG 5% • 1 ampola em 500ml • Concentração 20µg/ml • Dose habitual de 0,2 a 0,9 µg/kg/min

16. Adrenalina - Ação • Ação dose-dependente • Ação Beta-1/Beta-2 em doses baixas • Efeito Alfa-1 em doses altas PA ↑ = DC ↑ x RVS↓/↑ ↓ DC ↑ = FC ↑ x VS ↑ ↓

17. Adrenalina - Indicações • Choque anafilático • PCR • Agente de 2º escolha no choque séptico • Resistente à outras DVA • Pior perfusão mesentérica (5) (5) De Backer D et al. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: Which is best?. Crit Care Med 2003

18. Adrenalina - Dose • Ampola 1mg/ 1ml (1:1000) • Modo de preparo • Diluir em SF ou SG 5% • 5 ampolas em 245 ml (5mg/250ml) • Concentração 20 µg/ml • Dose de infusão • Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min • Aumentos a cada 10 min até efeito desejado • Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min

19. Dopamina - Ação • Precursor da noradrenalina • Ação dose-dependente • Efeito dopa: • Vasodilatação renal, mesentérica, cerebral e coronariana • Natriurese

20. Dopamina – Indicações • Choque Séptico • Choque Cardiogênico • Benefício da Dopa em “dose renal”?

21. Dopamina - Dose • Ampola 50mg/ 10ml • Modo de preparo • Diluir em SF, SG 5% ou Ringer • Diluir 5 ampolas em 200 ml (250mg/250ml) • Concentração 1000 µg/ml • Dose dependente dos efeitos desejados • De 2 a 20 µg/kg/min

22. Dobutamina - Ação • Inotrópico que causa vasodilatação • PAM • Inalterada • Redução (hipovolêmicos) • Redução nas pressões de enchimento (PVC, PAOP) PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS ↓ ↓ DC ↑ = FC ↑ x VS ↑ ↓

23. Dobutamina – Indicações • Insuficiência Cardíaca grave • Choque Cardiogênico • Choque Séptico • Geralmente associado a um vasopressor • Risco de hipotensão

24. Dobutamina – Dose • Ampola 250mg/ 20ml • Modo de preparo • Diluir em SF ou SG 5% • 1 ampola em 230ml (250mg/250ml) • Concentração 1000 µg/ml • Dose varia de 2,5 a 20 µg/kg/min

25. Isoproterenol - Ação • Proeminente efeito cronotrópico PA ↓/↔ = DC ↑ x RVS↓ ↓ DC ↑ = FC ↑ x VS ↑ ↓

26. Isoproterenol - Indicação • Hipotensão secundária à bradicardia • Pós-operatório de cirurgia cardíaca • Choque Séptico

27. Isoproterenol - Dose • Ampola 1mg/ 1ml • Modo de preparo • Diluir em SF ou SG 5% • 5 ampolas em 245ml (5mg/250ml) • Concentração 20 µg/ml • Dose inicial 0,05 µg/kg/min • Dose máxima 2 µg/kg/min

28. Catecolaminas • Rápido início de ação • Não necessita de bolus • Curta duração dos efeitos • Metabilização hepática (COMT) • Cuidado com uso de medicações que inibam a COMT • Excreção urinária (metabolitos inativos) • Incompatibilidade com infusão conjunta de soluções alcalinas

29. Agentes não-adrenérgicos

30. Inibidores da PDE • Ação • Inibição da fosfodiesterase tipo III (PDE) • ↑ do AMPc e do cálcio intracelular • Efeito inotrópico + • Vasodilatação sistêmica • Amrinona e Milrinona DC ↑ = FC ↔ x VS ↑ ↓ PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS↓ ↓

31. Inibidores da PDE - Indicações • Insuficiência Cardíaca grave • EAP • Choque Cardiogênico • “Resistência” à ação das catecolaminas • Usuários de beta-bloqueadores • Uso limitado em pacientes com hipotensão

32. Inibidores da PDE - Dose • Amrinona: • Ampola 100mg/ 20ml • Modo de preparo • Diluir em SF • 2 ampolas em 210 ml (200mg/250ml) • Concentração 800 µg/ml • Meia-vida: 2-4h • Dose de ataque 0,75 mg/kg, em 2 a 3 min • Dose de manutenção 5 a 10 µg/kg/min

33. Inibidores da PDE - Dose • Milrinona: • Ampola 20mg/ 20ml • Modo de preparo • Diluir em SG 5% preferencialmente • 1 ampola em 80ml (20mg/100ml) • Concentração 200 µg/ml • Meia-vida 1-2h • Dose de ataque 50 µg/kg/min • Dose de manutenção 0,375 a 0,75 µg/kg/min

34. Inibidores da PDE • Risco de trombocitopenia • Aumento da destruição periférica • Insuficiência renal • Amrinona

35. Levosimendan - Ação • Age sensibilizando a troponina C ao cálcio • Aumento da contratilidade miocárdica • Baixo gasto de energia • Bom relaxamento diastólico (propriedade antiisquêmica) • Abertura de canais de K na musculatura lisa vascular • Vasodilatação sistêmica • Redução das pressões de enchimento PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS↓ ↓ DC ↑ = FC ↔ x VS ↑ ↓

36. Levosimendan - Indicação • Insuficiência cardíaca grave • Aguda ou crônica agudizada • “Resistentes” às catecolaminas • Permite manter o betabloqueador • Efeito otimizado

37. Levosimendan - Dose • Ampola 12,5mg/ 5ml • Modo de preparo • Diluir em SG 5%; • 2 amp em 490 mL (25mg/ 500ml) • Concentração 50 µg/mL • Dose de ataque 12-24 µg/kg em 10 min • Dose de manutenção 0,05 a 0,2 µg/kg/min • Não deve ultrapassar 24 h • Permanência de metabólito ativo por 1 semana

38. Vasopressina - Ação • Hormônio anti-diurético (ADH) • Secretada Neuro-hipófise • Em resposta • Elevação da osmolaridade plasmática • Hipovolemia grave • Hipotensão

39. Vasopressina - Ação • Vasoconstrição sistêmica • Receptores V1 na musculatura lisa vascular • Efeito antidiurético • Receptores V2 nos ductos coletores renais • Não produz alterações diretas no DC PA ↑ = DC ↔ x RVS ↑ ↓

40. Vasopressina - Indicações • Diabetes insipidus • HDA por varizes esofágicas • PCR • Hipotensão por vasodilatação generalizada • Choque séptico • Após cirurgia extracorpórea • “Resistência” às catecolaminas

41. Vasopressina – Dose • Ampola 20U/ 1ml • PCR • 40U IV ou IO • 1/ 2 dose de adrenalina • Modo de preparo • Diluir em SG 5% ou SF • 5 ampolas em 495 ml (100U/ 500ml) • Concentração 0,2 U/ml • Meia-vida de 6 min • 0,01 a 0,04 U/min no choque • 0,2 a 0,4 U/min na HDA

42. Terlipressina - Ação • Análogo sintético do ADH • Igual perfil farmacodinâmico • Vasoconstrição sistêmica (V1) • Efeito anti-diurético (V2) • Diferente perfil farmacocinético • Meia-vida de 6h (6h vs 6 min) • Limita uso na choque séptico

43. Terlipressina - Indicação • HDA por varizes esofágicas • Bolusde 2 a 4 mg IV seguido por 1 a 2 mg 4/4h (36h) • Choque séptico ? • Bolusde 0,5 a 2 mg IV (de acordo com peso)

44. Complicações

45. Hipoperfusão • Excessiva vasoconstrição • Uso abusivo dos vasopressores • Hipotensão • Fatores de risco: • RVS > 1300 dynes x sec/cm5 • DC insatisfatório • Ressuscitaçãovolêmica inadequada • Pode evoluir com: • Auto-amputação dos dedos • Oligúria e insuficiência renal • Isquemia mesentérica, translocação e bacteremia

46. Arritmias • Drogas com efeito cronotrópico + • DVA com efeito Beta-1 • Aumento de risco • Taquicardia sinusal (mais comum) • FA • Taquicardia com reentrada nodal • Taquiarritmias ventriculares

47. Isquemia miocárdica Estimulação Beta-adrenérgica ↑ FC e da contratilidade miocárdica ↑ necessidade de O2 pelo miocárdio

48. Efeitos locais • Extravasamento periférico dos vasopressores • Excessiva vasoconstrição local • Necrose da pele • Evitar acesso venoso periférico • Se infiltração ocorrer: • Fentolamina SC (5 a 10mg/ 10ml SF)

49. Hiperglicemia • Inibição da secreção de insulina • > com Nora/Adrenalina do que Dopa (6) • Monitorização da glicemia • Durante o uso DVA • Prevenir complicações da hiperglicemia (6) Horwitz D et al. Effects of Dopamine in man. Circ Res 1962.

50. Controvérsias