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Drogas Vaso ativas. Matheus Franco R2 Clínica Médica. Introdução. PA = DC x RVS ↓. DC = FC x VS ↓. Contratilidade. FC. Débito Cardíaco. Pré-carga. Pós-carga. Introdução. Vasopressores causam vasoconstrição ( ↑RVS) e elevação da PAM

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Presentation Transcript
drogas vaso ativas

Drogas Vaso ativas

Matheus Franco

R2 Clínica Médica

introdu o
Introdução

PA = DC x RVS ↓

DC = FC x VS

Contratilidade

FC

Débito Cardíaco

Pré-carga

Pós-carga

introdu o1
Introdução
  • Vasopressores causam vasoconstrição (↑RVS) e elevação da PAM
  • Inotrópicos aumentam a contratilidade miocárdica , com ↑VS e do DC.
  • Cronotrópicos aumentam a frequência cardíaca e o DC.
princ pios
Princípios
  • Uma droga, vários receptores (ex. dobutamina)
  • Curva dose-resposta (ex. dopamina)
  • Efeito direto vs ação reflexa (ex. noraepinefrina)
na pr tica cl nica
Na Prática Clínica
  • Utilizadas em estados de choque circulatório
    • “desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio e nutrientes para os tecidos” (1)
    • PAM < 60 mmHg ou queda da PAS > 30 mmHg com hipoperfusão e disfunção de órgãos-alvo.
  • Ressuscitação volumétrica
    • Hipovolemia e reposta parcial
  • Seleção
    • Tipo de choque

(1) Knobel E et al. Condutas no paciente grave. Atheneu 2006.

na pr tica cl nica1
Na Prática Clínica
  • Monitorização hemodinâmica
  • Titulação
    • Variáveis hemodinâmicas
      • PAM, PVC, PAPO, FC, e DC.
    • Parâmetros de oxigenação tecidual
      • Lactato, BE, SvO2, CO2 e VO2.
na pr tica cl nica2
Na Prática Clínica
  • Local de administração
    • Cateter venoso central
  • Tolerância
  • Reavaliação constante
  • Medicações subcutâneas
    • Insulina
    • Heparina(2)

(2) Dorffler-Melly, J, et al. Bioavailability of subcutaneous low-molecular-weight heparin to patients on vasopressors. Lancet 2002.

catecolaminas1
Catecolaminas
  • Os vasopressores e inotrópicos mais utilizados na prática clínica
  • Receptores:
  • Alfa-1 adrenérgico
    • Musculatura lisa vascular – vasoconstrição
  • Beta-1 adrenérgico
    • Miocárdio – efeito cronotrópico e inotrópico +
  • Beta-2 adrenérgico
    • Musculatura lisa vascular – vasodilatação
  • Dopaminérgico (D1 e D2)
    • Vasodilatação renal, mesentérica, coronariana e cerebral
    • Natriurese
catecolaminas2
Catecolaminas
  • Noradrenalina
  • Fenilefrina
  • Adrenalina
  • Dopamina
  • Dobutamina
  • Isoproterenol
noradrenalina a o
Noradrenalina - Ação
  • Vasoconstrição importante com elevação da PAM
  • Elevação não-pronunciada do DC
  • Resposta variável da FC
    • ↓ FC reflexa em resposta a elevação da PAM

PA ↑ ↑ = DC ↑ x RVS ↑ ↑ ↓

DC ↑ = FC ↓ / ↔ x VS ↑

noradrenalina indica o
Noradrenalina - Indicação
  • ↑ PAM mesmo em pacientes refratários à ressuscitaçãovolêmica e ao uso de outras DVA (dopamina, dobuta)
  • Indicada no Choque Séptico
    • Não ↓ perfusão renal/mesentérica (3,4)

Beale RJ et al. Vasopressor and inotropic support in septic shock: an evidence-based review. Critical Care Med 2004.

Desairs P et al. Norepinephrinrtherapyhas no deleterious renal effects in humansepticshock. CritCareMed 1989.

noradrenalina dose
Noradrenalina - Dose
  • Diluir em SG 5% ou SF
  • Ampola 4mg/ 4ml
  • Diluir 4 ampolas (16ml) em 234ml de SF
    • Conc: 16mg/250ml = 64 µg/ml
  • Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min
  • Dose efetiva no choque séptico: 1-1,3 µg/kg/min
  • Dose máxima: 1-2 µg/kg/min
fenilefrina
Fenilefrina
  • Elevação da PAM
  • Indicada
    • Choque séptico/ neurológico
    • Taquiarritmias
    • Hipotensão induzida por anestesia

PA ↑ ↑ = DC ↔/↑ x RVS ↑ ↑ ↓

DC ↔ /↑ = FC ↓ / ↔ x VS ↔ /↑

fenilefrina1
Fenilefrina
  • Ampola 10 mg/1 ml
  • Modo de preparo
    • Diluir em SF ou SG 5%
    • 1 ampola em 500ml
    • Concentração 20µg/ml
  • Dose habitual de 0,2 a 0,9 µg/kg/min
adrenalina a o
Adrenalina - Ação
  • Ação dose-dependente
  • Ação Beta-1/Beta-2 em doses baixas
  • Efeito Alfa-1 em doses altas

PA ↑ = DC ↑ x RVS↓/↑ ↓

DC ↑ = FC ↑ x VS ↑

adrenalina indica es
Adrenalina - Indicações
  • Choque anafilático
  • PCR
  • Agente de 2º escolha no choque séptico
    • Resistente à outras DVA
    • Pior perfusão mesentérica (5)

(5) De Backer D et al. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: Which is best?. Crit Care Med 2003

adrenalina dose
Adrenalina - Dose
  • Ampola 1mg/ 1ml (1:1000)
  • Modo de preparo
    • Diluir em SF ou SG 5%
    • 5 ampolas em 245 ml (5mg/250ml)
    • Concentração 20 µg/ml
  • Dose de infusão
    • Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min
    • Aumentos a cada 10 min até efeito desejado
    • Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min
dopamina a o
Dopamina - Ação
  • Precursor da noradrenalina
  • Ação dose-dependente
  • Efeito dopa:
    • Vasodilatação renal, mesentérica, cerebral e coronariana
    • Natriurese
dopamina indica es
Dopamina – Indicações
  • Choque Séptico
  • Choque Cardiogênico
  • Benefício da Dopa em “dose renal”?
dopamina dose
Dopamina - Dose
  • Ampola 50mg/ 10ml
  • Modo de preparo
    • Diluir em SF, SG 5% ou Ringer
    • Diluir 5 ampolas em 200 ml (250mg/250ml)
    • Concentração 1000 µg/ml
  • Dose dependente dos efeitos desejados
  • De 2 a 20 µg/kg/min
dobutamina a o
Dobutamina - Ação
  • Inotrópico que causa vasodilatação
  • PAM
    • Inalterada
    • Redução (hipovolêmicos)
  • Redução nas pressões de enchimento (PVC, PAOP)

PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS ↓ ↓

DC ↑ = FC ↑ x VS ↑

dobutamina indica es
Dobutamina – Indicações
  • Insuficiência Cardíaca grave
  • Choque Cardiogênico
  • Choque Séptico
    • Geralmente associado a um vasopressor
    • Risco de hipotensão
dobutamina dose
Dobutamina – Dose
  • Ampola 250mg/ 20ml
  • Modo de preparo
    • Diluir em SF ou SG 5%
    • 1 ampola em 230ml (250mg/250ml)
    • Concentração 1000 µg/ml
  • Dose varia de 2,5 a 20 µg/kg/min
isoproterenol a o
Isoproterenol - Ação
  • Proeminente efeito cronotrópico

PA ↓/↔ = DC ↑ x RVS↓ ↓

DC ↑ = FC ↑ x VS ↑

isoproterenol indica o
Isoproterenol - Indicação
  • Hipotensão secundária à bradicardia
    • Pós-operatório de cirurgia cardíaca
  • Choque Séptico
isoproterenol dose
Isoproterenol - Dose
  • Ampola 1mg/ 1ml
  • Modo de preparo
    • Diluir em SF ou SG 5%
    • 5 ampolas em 245ml (5mg/250ml)
    • Concentração 20 µg/ml
  • Dose inicial 0,05 µg/kg/min
  • Dose máxima 2 µg/kg/min
catecolaminas3
Catecolaminas
  • Rápido início de ação
    • Não necessita de bolus
  • Curta duração dos efeitos
  • Metabilização hepática (COMT)
    • Cuidado com uso de medicações que inibam a COMT
  • Excreção urinária (metabolitos inativos)
  • Incompatibilidade com infusão conjunta de soluções alcalinas
inibidores da pde
Inibidores da PDE
  • Ação
    • Inibição da fosfodiesterase tipo III (PDE)
    • ↑ do AMPc e do cálcio intracelular
  • Efeito inotrópico +
  • Vasodilatação sistêmica
  • Amrinona e Milrinona

DC ↑ = FC ↔ x VS ↑

PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS↓ ↓

inibidores da pde indica es
Inibidores da PDE - Indicações
  • Insuficiência Cardíaca grave
  • EAP
  • Choque Cardiogênico
  • “Resistência” à ação das catecolaminas
  • Usuários de beta-bloqueadores
  • Uso limitado em pacientes com hipotensão
inibidores da pde dose
Inibidores da PDE - Dose
  • Amrinona:
  • Ampola 100mg/ 20ml
  • Modo de preparo
    • Diluir em SF
    • 2 ampolas em 210 ml (200mg/250ml)
    • Concentração 800 µg/ml
  • Meia-vida: 2-4h
  • Dose de ataque 0,75 mg/kg, em 2 a 3 min
  • Dose de manutenção 5 a 10 µg/kg/min
inibidores da pde dose1
Inibidores da PDE - Dose
  • Milrinona:
  • Ampola 20mg/ 20ml
  • Modo de preparo
    • Diluir em SG 5% preferencialmente
    • 1 ampola em 80ml (20mg/100ml)
    • Concentração 200 µg/ml
  • Meia-vida 1-2h
  • Dose de ataque 50 µg/kg/min
  • Dose de manutenção 0,375 a 0,75 µg/kg/min
inibidores da pde1
Inibidores da PDE
  • Risco de trombocitopenia
    • Aumento da destruição periférica
    • Insuficiência renal
    • Amrinona
levosimendan a o
Levosimendan - Ação
  • Age sensibilizando a troponina C ao cálcio
    • Aumento da contratilidade miocárdica
    • Baixo gasto de energia
    • Bom relaxamento diastólico (propriedade antiisquêmica)
  • Abertura de canais de K na musculatura lisa vascular
    • Vasodilatação sistêmica
    • Redução das pressões de enchimento

PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS↓ ↓

DC ↑ = FC ↔ x VS ↑

levosimendan indica o
Levosimendan - Indicação
  • Insuficiência cardíaca grave
    • Aguda ou crônica agudizada
  • “Resistentes” às catecolaminas
  • Permite manter o betabloqueador
    • Efeito otimizado
levosimendan dose
Levosimendan - Dose
  • Ampola 12,5mg/ 5ml
  • Modo de preparo
    • Diluir em SG 5%;
    • 2 amp em 490 mL (25mg/ 500ml)
    • Concentração 50 µg/mL
  • Dose de ataque 12-24 µg/kg em 10 min
  • Dose de manutenção 0,05 a 0,2 µg/kg/min
    • Não deve ultrapassar 24 h
  • Permanência de metabólito ativo por 1 semana
vasopressina a o
Vasopressina - Ação
  • Hormônio anti-diurético (ADH)
  • Secretada Neuro-hipófise
  • Em resposta
    • Elevação da osmolaridade plasmática
    • Hipovolemia grave
    • Hipotensão
vasopressina a o1
Vasopressina - Ação
  • Vasoconstrição sistêmica
    • Receptores V1 na musculatura lisa vascular
  • Efeito antidiurético
    • Receptores V2 nos ductos coletores renais
  • Não produz alterações diretas no DC

PA ↑ = DC ↔ x RVS ↑ ↓

vasopressina indica es
Vasopressina - Indicações
  • Diabetes insipidus
  • HDA por varizes esofágicas
  • PCR
  • Hipotensão por vasodilatação generalizada
    • Choque séptico
    • Após cirurgia extracorpórea
    • “Resistência” às catecolaminas
vasopressina dose
Vasopressina – Dose
  • Ampola 20U/ 1ml
  • PCR
    • 40U IV ou IO
    • 1/ 2 dose de adrenalina
  • Modo de preparo
    • Diluir em SG 5% ou SF
    • 5 ampolas em 495 ml (100U/ 500ml)
    • Concentração 0,2 U/ml
  • Meia-vida de 6 min
  • 0,01 a 0,04 U/min no choque
  • 0,2 a 0,4 U/min na HDA
terlipressina a o
Terlipressina - Ação
  • Análogo sintético do ADH
  • Igual perfil farmacodinâmico
    • Vasoconstrição sistêmica (V1)
    • Efeito anti-diurético (V2)
  • Diferente perfil farmacocinético
    • Meia-vida de 6h (6h vs 6 min)
    • Limita uso na choque séptico
terlipressina indica o
Terlipressina - Indicação
  • HDA por varizes esofágicas
    • Bolusde 2 a 4 mg IV seguido por 1 a 2 mg 4/4h (36h)
  • Choque séptico ?
    • Bolusde 0,5 a 2 mg IV (de acordo com peso)
hipoperfus o
Hipoperfusão
  • Excessiva vasoconstrição
    • Uso abusivo dos vasopressores
    • Hipotensão
  • Fatores de risco:
    • RVS > 1300 dynes x sec/cm5
    • DC insatisfatório
    • Ressuscitaçãovolêmica inadequada
  • Pode evoluir com:
    • Auto-amputação dos dedos
    • Oligúria e insuficiência renal
    • Isquemia mesentérica, translocação e bacteremia
arritmias
Arritmias
  • Drogas com efeito cronotrópico +
    • DVA com efeito Beta-1
  • Aumento de risco
    • Taquicardia sinusal (mais comum)
    • FA
    • Taquicardia com reentrada nodal
    • Taquiarritmias ventriculares
isquemia mioc rdica
Isquemia miocárdica

Estimulação Beta-adrenérgica

↑ FC e da contratilidade miocárdica

↑ necessidade de O2 pelo miocárdio

efeitos locais
Efeitos locais
  • Extravasamento periférico dos vasopressores
    • Excessiva vasoconstrição local
    • Necrose da pele
  • Evitar acesso venoso periférico
  • Se infiltração ocorrer:
    • Fentolamina SC (5 a 10mg/ 10ml SF)
hiperglicemia
Hiperglicemia
  • Inibição da secreção de insulina
  • > com Nora/Adrenalina do que Dopa (6)
  • Monitorização da glicemia
    • Durante o uso DVA
    • Prevenir complicações da hiperglicemia

(6) Horwitz D et al. Effects of Dopamine in man. Circ Res 1962.

choque s ptico
Choque Séptico
  • PAM ≥ 65 mmHg(7) (IC)
  • Não existe uma droga absoluta (7)
  • Noradrenalina e Dopamina
    • Drogas de 1 escolha (7) (IC)
  • Choque hiperdinâmico
    • Hipotensão, baixa RVS e DC elevado
    • Extremidades quentes
    • Noradrenalina (8)

(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.

(8) Up to date 16.3: Outubro 2008

choque s ptico1
Choque Séptico
  • Choque hipodinâmico
    • Hipotensão, ↓ modesta RVS e ↓DC
    • Extremidades frias
    • Dopamina (8)
  • Adrenalina, Fenilefrina e Vasopressina
    • Drogas de 2 escolha (7) (IIC)
  • Adrenalina (7)
    • Primeira alternativa na resistência à Nora/Dopa (IIB)

(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.

(8) Up to date 16.3: Outubro 2008

choque s ptico2
Choque Séptico
  • Vasopressina
    • Níveis baixos no Choque Séptico (7)
    • Superioridade em relação à Nora? (9)
      • Não houve diminuição da mortalidade em 28 e 90 dias
    • Usada em associação à Nora (7)

(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.

(9) Russell JA et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med Fev 2008; 358:877.

choque s ptico3
Choque Séptico

(10) Russell JA et al. Interaction of vasopressin infusion, corticosteroid treatment, and mortality of septic shock. Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):811-8

choque s ptico4
Choque Séptico
  • Dobutamina é o inotrópico de escolha (7)
  • Indicada quando houver disfunção miocárdica (7) (IC)
    • Inadequado DC
    • Elevadas pressões de enchimento
  • Rivers etal(11) (EarlyGoal-DirectedTherapy / 6h)
    • Pacientes com sepse grave/ choque séptico
    • PAM ≥ 65 mmHg e Ht ≥ 30%
    • Uso de Dobutamina (2,5 a 20 µg/kg/min)
    • Objetivo: ScvO2 ≥ 70%
    • ↓ mortalidade intra-hospitalar

(7) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: 2008. Crit Care Med.

(11) Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001.

choque s ptico5
Choque Séptico
  • “Dose Renal” da Dopamina (8)
    • Não mudou desfecho
    • Não houve benefício na perfusão renal/mesentérica
    • Seu uso não é recomendado
  • Índice cardíaco supranormal (8)
    • ↑ IC (> 4,5 L/min/m²)
    • ↑ DO2 (> 600 mL/min/m²)
    • Expansão volêmica + inotrópicos (Dobuta)
    • Corrigir hipóxia e melhorar desfecho?
    • Houve piora da morbi-mortalidade

(8) Up to date 16.3: Outubro 2008

icc inotr picos
ICC - Inotrópicos
  • Não são recomendados na rotina terapêutica da ICC descompensada
    • ↑ da mortalidade
    • Efeito pró-arrítmico
  • Insuficiência cardíaca avançada
    • Grave comprometimento hemodinâmico
      • Hipotensão e hipoperfusão periférica
    • Refratariedade à terapia com vasodilatadores/ diuréticos
    • Para tratamento sintomático e paliativo
  • Principais opções
    • Dobutamina e Levosimendan (IIA)
    • Milrinona e Dopamina (IIB)

(8) Up to date 16.3: Outubro 2008

(12) Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005.

icc inotr picos1
ICC - Inotrópicos
  • Não foi verificado superioridade de uma droga
  • LIDO
    • DobutaminavsLevosimendan
    • IC avançada (n=203)
    • ↓ mortalidade em 1 e 6 meses no grupo Levosimendan
  • Resultado não confirmado em trialsrandomizados multicêntricos
  • SURVIVE
    • DobutaminavsLevosimendan
    • IC avançada (n=1327)
    • Não houve ≠ na mortalidade em 6 meses
  • REVIVE
    • DobutaminavsLevosimendan
    • IC avançada
    • Não houve ≠ na mortalidade

(8) Up to date 16.3: Outubro 2008

(12) Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management 1of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005.

choque cardiog nico
Choque Cardiogênico
  • Principal etiologia: IAM
  • PAS > 100 mmHg
    • Nitroglicerina (10 a 20 µg/min)
    • Nitroprussiato (0,1 a 5 µg/kg/min)
  • PAS de 70 a 100 mmHg com sinais de choque
    • Oligúria, alteração do NC, extremidades frias
    • Dopamina (5 a 15µg/kg/min)
  • PAS de 70 a 100 mmHg sem sinais de choque
    • Dobutamina (2 a 20 µg/kg/min)
    • Opções: Milrinona e Levosimendan

(13) Antman EM et al. ACC/AHA Guideline for management of patients with ST-elevation. J Am CollCardiol 2004.

choque cardiog nico1
Choque Cardiogênico
  • PAM < 70 mmHg(13)
    • Noradrenalina (0,5 a 30 µg/min)
    • Vasopressina? (14)
      • Beneficio sobre a PAM no choque refratário
      • Sem piora do DC

(13) Antman EM et al. ACC/AHA Guideline for management of patients with ST-elevation. J Am CollCardiol 2004.

(14) Jolly S et al. Effect of vasopressin on hemodinamics in patients with refractory cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2005.

nitroprussiato a o
Nitroprussiato - Ação
  • Vasodilatador balanceado
    • Arterial: ↓pós-carga e ↑DC (↑VS)
    • Venoso: ↓pressões de enchimento e melhora do trabalho cardíaco
  • Produção de metabólito ativo
    • Óxido nítrico (NO)

PA ↔/ ↓ = DC ↑ x RVS↓ ↓

DC ↑ = FC ↔ x VS ↑

nitroprussiato indica o
Nitroprussiato - Indicação
  • PAS ≥ 90 mmHg
    • Risco de hipotensão
  • Emergência Hipertensiva
    • EAP
    • Hipertensão acelerada-maligna
    • Encefalopatia hipertensiva
    • Dissecção de Aorta
  • ICC descompensada
nitroprussiato dose
Nitroprussiato - Dose
  • Ampola 50mg/ 2ml
  • Modo de preparo
    • Diluir em SG5%
    • 1 ampola em 250 ml (50mg/250ml)
    • Concentração 200 µg/ml
  • Início de ação: 1-2 min
  • Duração de ação: 3-5 min
    • Segura no manejo das Emergências Hipertensivas
  • Dose recomendada
    • Inicial de 0,25 a 0,5 µg/kg/min
    • Máximo de 10 µg/kg/min
nitroprussiato complica es
Nitroprussiato - Complicações
  • Intoxicação pelo cianeto
    • Metabólito do nitroprussiato
    • Níveis séricos > 2,5 µg/ml
  • Fatores de risco
    • Uso de altas doses (> 2 µg/kg/min)
    • Tempo prolongado (> 48h)
  • Quadro clínico
    • Alterações comportamentais
    • Taquifilaxia ao nitroprussiato
    • Acidose lática
    • Comprometimento da extração de O2
  • Tratamento
    • Uso de nitrato/nitrito (formação de metemoglobina)
    • Tiosssulfato de sódio (12,5g IV 15min)
    • Hidroxicobalamina
nitroprussiato complica es1
Nitroprussiato - Complicações
  • Intoxicação pelo Tiocianato
  • Fatores de risco
    • Uso de altas doses
    • Tempo prolongado (> 4 dias)
    • Insuficiência renal
  • Quadro clínico
    • Alterações comportamentais (ansiedade/confusão/alucinações)
    • Miose
    • Tinido
    • Convulsões
  • Diagnóstico
    • Níveis séricos > 100 mg/L
  • Tratamento
    • Diálise
nitroglicerina a o
Nitroglicerina - Ação
  • Vasodilatador predominantemente venoso
    • ↓ pré-carga (↓ pressões de enchimento)
    • ↓ pós carga
      • ↓ tensão da parede ventricular
      • ↓ RVS (doses altas)
  • Efeito “anti-anginoso”
    • ↓ trabalho cardíaco
    • ↑ oferta de O2 no miocárdio
  • Produção de metabólito ativo
    • Óxido nítrico (NO)
nitroglicerina indica o
Nitroglicerina – Indicação
  • PAS ≥ 90 mmHg
    • Risco de hipotensão
  • EAP
  • SCA
  • ICC descompensada
nitroglicerina dose
Nitroglicerina – Dose
  • Ampola 25mg/ 5ml ou 50mg/ 10ml
  • Modo de preparo
    • Diluir em SG5%
    • 1 ampola de 5 ou 10ml em 250 ml (25 ou 50mg/250ml)
    • Concentração 100 ou 200 µg/ml
  • Início de ação: 2-5 min
  • Duração de ação: 5-10 min
    • Segura no manejo das Emergências Hipertensivas
  • Dose recomendada
    • Inicial de 5 a 10 µg/min
    • Máximo de 100 µg/min
nitroglicerina
Nitroglicerina
  • Usar recipiente de vidro para infusão
  • Contra-indicação
    • Uso de inibidor da fosfodiesterase nas últimas 24h
    • Alto risco de hipotensão
  • Efeitos adversos
    • Cefaléia, rubor facial, taquicardia e hipotensão
    • Metemoglobinemia (infusão de altas doses)
  • Tolerância
    • Após uso em 24-48h