Нейромониторинг

Нейромониторинг Царенко С.В.

Нейромониторинг • ВЧД • мозговой кровоток • оксигенация мозга • микродиализные технологии

Методы измерения ВЧД • Инвазивные (при помощи фиброоптических, гидравлических и пневматических систем) • Внутрижелудочковое • Субдуральное • Эпидуральное • Субарахноидальное • Паренхиматозное • Неинвазивные • Отоакустические методы

Дислокация мозга • Нелинейный характер ВЧД

Измерение внутрижелудочкового давления Достоинства • Возможность дренирования ликвора • Возможность введения лекарственных препаратов • Низкая стоимость Недостатки • Трудность использования при спавшихся желудочках • Риск повреждения функционально важных областей мозга и кровеносных сосудов • Опасность гнойно-септических осложнений • Обструкция катетера • Необходимость частой калибровки

Интрапаренхиматозное измерение ВЧД(датчики Codman, Camino) Достоинства • Простота установки • Низкий риск травматизации вещества мозга • Не нужна перекалибровка • Низкий риск гнойно-септических осложнений Недостатки • Хрупкость датчиков • Высокая стоимость

Субдуральное измерение ВЧД Достоинства • Легкость установки датчика • Низкий риск травматизации вещества мозга Недостатки • Точность ниже, чем паренхиматозного и внутрижелудочкового способа

Эпидуральноеизмерение ВЧД Достоинства • Легкость установки датчика • Низкий риск травматизации вещества мозга Недостатки • Низкая точность эпидуральныхустройств (фактически локальное измерение)

Субарахноидальное измерение ВЧД Достоинства • Возможность выведения ликвора (анализ СМЖ) • Низкая вероятность септических осложнений Недостатки • Люмбальная пункция при повышенном ВЧД опасна, а при нормальном – чаще всего бессмысленна

Отоакустические методы Основаны на изменении комплайнса барабанной перепонки в ответ на изменение давления перелимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД • Методы находятся в процессе исследования

Методы оценки мозгового кровотока Прямые • Методика Кети – Шмидта • Динамическая сцинтиграфия • Лазерная допплер-флоуметрия • Югулярнаятермодилюция • SPECT • Функциональная МРТ Косвенные • Транскраниальная допплерография • Расчетные методики • Основанные на принципе Фика • Расчет церебрального перфузионного давления

Методы измерения общемозгового кровотока (Кети-Шмидта, динамическая сцинтиграфия) Достоинства • Точность • Количественная оценка Недостатки • Трудоемкость • Необходимость использования изотопов при динамической сцинтиграфии (Xe133, Kr85, Tc99)

Югулярная термодилюция Точность метода пока неясна

Лазерная допплер-флоуметрия Достоинства • Оценка церебральной микроциркуляции • Малоинвазивныйметод Недостатки • Измеряет локальный кровоток (поток эритроцитов) • Не является количественным • Не дает информации о направлении кровотока • Чувствителен к артефактам, вызванным механическими перемещениями датчика

Методы измерения регионарного кровотока(Однофотонная эмиссионная томография, SPECT) Достоинства • Возможность динамической оценки регионарного кровотока Недостатки • Необходимость использования изотопов • Высокая стоимость • Невозможность количественной оценки

Транскраниальная допплерография Достоинства • Неинвазивность • Возможность мониторинга при помощи специальных фиксирующих шлемов Недостатки • Определение скоростных, а не объемных показателей кровотока • Высокая «оператор – зависимость»

Транскраниальная допплерография Неинвазивная оценка ВЧД: 1.Отношение скоростей 2. Форма кривой Динамика ангиоспазма: отношение скоростей

Расчетные методики • Принцип Фика МК = ПМКО2/АВРО2 • Расчет церебрального перфузионного давления ЦПД = АДср – ВЧДср • Норма ВЧД 0-15 мм ртст • Норма ЦПД 60-80 мм рт.ст.

Перфузия мозга ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mmHg) Значительный отек мозга Норма Артериальная гипертония АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80 + 80) / 3 (mmHg)

Методы оценки метаболизма головного мозга • Определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене • Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга • Церебральная оксиметрия • Микродиализ вещества головного мозга • Магнитно-резонансная спектроскопия • Позитронно-эмиссионная томография

Определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене (SjO2) Достоинства • Диагностика ишемии и гиперемии мозга Недостатки • Возможность артефактов из-за движений головы, низкой интенсивности сигнала, примеси экстрацеребральной крови • Отличие данных, полученных от разных полушарий мозга • Осложнения выполнения методики (повреждение сонной артерии и нервных стволов) • Риск гнойно-септических осложнений • Тромбоз яремной вены

Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (ptiO2)(система LICOX) Достоинства • Точность • Отсутствие артефактов • Низкий риск ГСО Недостатки • Локальный характер измерений

Церебральная оксиметрия Достоинства • Неинвазивность • Простота использования • Диагностика ишемии и гиперемии мозга • Контроль оксигенации мозга при проведении различных манипуляций (интубация трахеи, трахеостомия, санация ТБД, ФБС) Недостатки • Сложность интерпретации результатов • Регионарная методика (сейчас – несколько регионов!)

Оксигенация мозга Нормальная оксигенация артериальной крови недостаточна для пораженного мозга Цель (pO2 арт 150-200 mmHg) достижима только при ИВЛ и ГБО SjO2 = 55-75% rSO2 = 55-75%

Микродиализ вещества головного мозга • Глюкоза • Лактат • Пируват • Глицерин • Мочевина • Глутамат Достоинства • Высокая информативность • Возможность контроля интенсивной терапии • Оценка церебрального метаболизма Недостатки • Инвазивность • Регионарная методика

Микродиализ вещества головного мозга • Отношение Лактат/Пируват растет при ишемии • Рост глутамата как нейротоксичной аминокислоты • Глицерин и глюкоза – источники энергетики мозга Возможна оценка не только указанных веществ, но при наличии методов анализа – антибиотиков и других препаратов

Магнитно – резонансная спектроскопия • Измерение спектров различных метаболитов (N-ацетиласпартат, креатин, холин, глутамат, миоинозитол, аланин, лактат, липиды) • Оценка регионарного метаболизма • Контроль и коррекция терапии отека и ишемии мозга • Диагностика декортикации и смерти мозга

Позитронно – эмиссионная томография • Одновременное получение томографических срезов и исследование регионарного метаболизма и кровотока • Использование ограничено высокой стоимостью томографов и необходимостью их размещения вблизи циклотрона для производства изотопов

Нейрофизиологические методы • Электроэнцефалография • Регистрация вызванных потенциалов

Электроэнцефалография Достоинства • Контроль судорожной готовности (диагностика бессудорожного статуса) • Прогнозирование результатов лечения Недостатки • Потеря информативности при автоматическом анализе, основанном на «сжатии» данных • Анализ «нативного» материала трудоемок и возможен только при помощи специалистов

Вызванные потенциалы (слуховые, зрительные, соматосенсорные) Достоинства • Дополнительные сведения об уровне поражения специфических проводников • Прогноз восстановления мозга Недостатки • Интерпретация возможна только в сочетании с другими методами обследования

Нейромониторинг – это средство индивидуализованного лечения пациента

Нейромониторинг

Нейромониторинг

Presentation Transcript