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  1. Incidence • 1ème cause d’infection nosocomiale en réanimation Infections urinaires (18%) Infections respiratoires (47%) bactériémies (12%) % autres (13%) EPIC Study (n=10518) Vincent, JAMA 1995 Enquête hôpital propre (n=18074) J Hosp Infect 2001

  2. Incidence • 7 pneumopathies / 1000 jours de ventilation Hubmayr, ICM 2002 Pneumopathies/1000 j ventilation NNIS, Am J Infect Control 2002

  3. Epidémiologie (EPIC study, 1995) % 60% 60 50 30% 30 % 40 30 10 % 10 % 20 ? 10 0 BGN S. aureus Staph. Candida Autres Poly- coag. nég. sp. microbien

  4. Microbiologie • 24 études, 1689 PAV • Chastre J, AJRCCM 2002

  5. Rôle de la durée VM et de l’ATB • 135 VAP avec VM > 48h • Trouillet, • AJRCCM 1998

  6. Chez le traumatisé crânien 100 pneumopathies précoces Sirvent et al, 2000

  7. Physiopathologie • Colonisation favorisée • par la présence d'une sonde nasogastrique

  8. Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination. Dennis et coll. Am J Respir Crit Care Med, 164; 382-388, 2001 • Etude prospective randomisée, en double aveugle contre placebo •  pas d’atb systémiques, ni dans la SNG •  87 patients VA + décontamination (genta+ coli + vanco) •  139 contrôles (placebo) • Pneumopathies: •  10% groupe décontamination •  31% groupe témoin (p = 0,001) • Mais: pas de  durée de la VA et la mortalité • Bactéries de l’oropharynx ont un rôle dans la pathogénie des pneumopathies

  9. A randomized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically ventilated patientsL. Holzapfel et coll. Am J Respir Crit Care Med 1999, 158:695-701 •  Etude prospective randomisée sur 399 patients •  groupe contrôle: • + pas de Dg systématique de sinusites •  « study group »: • + 199 patients; Dg et TT des sinusites selon un protocole défini • + 40% de sinusites maxillaires •  Resultats: •  Incidence des pnp. noso. dans le study group : 34% •  Incidence des pnp. noso. dans le groupe contrôle : 47% (p = 0,02)  Mortalité à 2 mois (p = 0,03) 36% dans le study group versus 46 % dans le groupe contrôle

  10. Driks, N Engl J Med, 1987Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfateas compared with antiacids or histamine type 2 blockers •  Etude prospective randomisée : • • 130 patients ventilés • • sucralfate versus antiH2 ou antiacides • • groupe comparable par l'âge, le terrain et la gravité • 2 x plus de pneumonies dans le groupe • anti H2 • Plus grande fréquence des infections à • BGN dans le groupe anti H2

  11. Mahut, Intensive Care Med , 1992Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients:respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis •  Etude prospective randomisée : • • 145 patients ventilés • • Groupe bénéficiant d'une aspiration des sécrétions subglottiques : • +incidence des pneumonies 2 x plus basse • + délai de survenue de la pneumonie plus grand • • Etude microbiologique : même germe le plus souvent dans: • + les sécrétions subglottiques • + dans la trachée • + responsable de la pneumonie

  12. Mahut, Intensive Care Med , 1992Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients:respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis

  13. Mortalité attribuable • Analyse cumulée des études cas/témoin: • Mortalité PAV: 33,9% • Mortalité témoin: 28,1% • Soit mortalité attribuable de 3,8% avec un risque relatif à 1,1 Mortalité (%)

  14. Mortalité selon les bactéries • Bacilles à Gram négatif non fermentants (P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia) * Mortalité (%) * p<0,05 * * n=52 n=87 n=78

  15. Pneumopathies post opératoires • • Données de la littérature restreintes • Medline • Nosocomial pneumonia = 1486 références & postoperative = 88 références • • Contexte de réanimation • • Patients ventilés • • Groupes inhomogènes

  16. Particularités des pneumopathies postopératoires •Séjour hospitalier préopératoire prolongé HallChest, 1991 36 % séjour > 4 jours GaribaldiAm J Med, 1981 Incidence des pneumopathies (%) 40 n = 52 30 n = 224 20 n = 231 10 0 < 1 jour 2-7 jours > 7 jours

  17. Particularités des pneumopathies postopératoires Incidence des pneumopathies (%) •Classification ASA Garibaldi Am J Med, 1981 n = 28 30 n = 164 20 n= 179 10 n = 136 0 1 2 3 4 ClasseASA •Classe ASA 3 = risque X 4,4Delgado-RodriguezJ Hosp Infect, 1997

  18. Particularités des pneumopathies postopératoires •Chirurgie prolongée GaribaldiAm J Med, 1981 Incidence despneumopathies (%) 50 n = 115 40 30 20 n = 199 n = 203 10 0 < 2 H 2-4 H > 4 H Durée chirurgie •Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-RodriguezJ Hosp Infect, 1997

  19. Particularités des pneumopathies postopératoires Classification de Polk Classe ASA = Index NNIS Durée de l'intervention Index NNIS Risque de pneumopathie RR 0 0,3 % 1,0 1 3,2 % 11,4 2 3,6 % 12,7 3 22,2 % 77,9 Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect, 1997

  20. Incidence des infections pulmonaires post op. •Chirurgie générale Delgado-RodriguezJ Hosp Infect, 1997 19 / 1483 1,3 % • Chirurgie cardiaque Leal-Noval Crit Care Med, 2000 45 / 685 6,5 % Kollef Chest, 1997 59 / 605 9,7 % • Chirurgie thoraciqueDuque Ann Thorac Surg, 1997 32 / 605 5,3 %Garibaldi Am J Med, 1981 41 / 102 40 % • Chirurgie digestiveHall Chest, 1991 28 / 1000 0,3 %Ejlertsen Acta Chir Scand, 1989 5 / 130 3,8 % Garibaldi Am J Med, 1981 11 / 208 5 % (sous M.) Garibaldi Am J Med, 1981 35 / 201 17 % (sus M.) Richardson Ann Surg, 1982 41 / 143 29 %

  21. Mortalité des pneumopathies postopératoires • Chirurgie cardiaque Leal-Noval Crit Care Med, 200051 % Fagon JAMA, 199630 % Kollef Chest, 199724 % • Chirurgie générale Fujita Am J Surg, 1995 45 % Martin Arch Surg, 1984 46 % Singh Chest, 1998 28 % Ephgrave Surgery, 1993 19 % • Chirurgie abdominale septique Richardson Ann Surg, 1982 65 %

  22. Etude épidémiologique déclarative Eole • - Pneumopathies post-opératoires et post-traumatiques • - Durée 9 mois (Oct 97-Juin 98) • 230 établissements CHU (66), CHG (72), Libéral (92) • 837 observations de pneumopathies post op et post trauma • - en réanimation (629) • - ou en salle (208)

  23. Pneumonies post op en France ? EOLE Study: Données démographiques Veber B. ATS 1999

  24. Eole : Données démographiques Délai moyen admission-diagnostic 5 ± 4 jours Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

  25. Microorganismes isolés • 39 % des patients avec un prélèvement positif • BGN 54 % CG+ 41 % • H. influenzae 36 % S. aureus 52 %E. coli 20 % S. pneumoniae 19 %K. E. S. 16 % streptocoques 17 % • P. aeruginosa 28 % Autres 12 % Dupont H. SFAR 1999

  26. Enquête Eole Résultats • Antibiotique débuté le jour du diagnostic chez 76% des patients • Monothérapie 20 %, 2 AB 53 % • Dans le traitement initial • ß-lactamines de réserve en monothérapie 5 % • ß-lactamines de réserve + aminosides 17 % Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

  27. Durée moyenne de traitement 13 jours (7 bi + 7monothérapie) Modifications des traitements une fois 65 % des cas deux fois 25 % Simplification du traitement 26% Echec clinique 33 % Résultats bactériologiques 30 % Traitement "confirmé" ß-lactamine de réserve en monothérapie 17 % des cas ß-lactamines de réserve + aminosides 13 % des cas Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

  28. Facteurs prédictifs de décès Facteurs de risque RR 95%IC P ASA ≥ 3 4,3 2,2-8,4 <0,0001 Délai Pneumonie/Chir > 3 J 2,6 1,4-5,1 0,008 Hypotension (PAS ≤ 80 mmHg) 2,6 1,4-4,9 0,003 AB initiale inappropriée 1,4 0,7-2,6 0,22 Groupe microbiologiquement prouvé N=322 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88

  29. Groupe microbiologiquement prouvé Patients ventilés (n=257) Hazard-ratio=1.2, 95%CI=[.6-2.1], p=0.63 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88

  30. Diagnostic des pneumopathies nosocomiales •  diagnostic clinique est difficile : • Les signes • cliniques • • biologiques • • radiologiques •  manquent de spécificité et de sensibilité

  31. Diagnostic • Chez un patient intubé et ventilé Association des signes : cliniques radiologiques biologiques • 30 % de faux positifs • et de faux négatifs • nécessité d'identifier • le ou les micro-organismes • responsables

  32. Diagnostic : endoscopie bronchique

  33. Diagnostic : brossage bronchique protégé Brosse non sortie Bouchon en place Brosse téléscopique protégée Brosse sortie ; bouchon de polyéthylène ayant sauté

  34. Invasive and non invasive stratégies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Fagon JY et coll. Ann Intern Med, 132: 621-30, 2001 •  Etude randomisée, multicentrique •  stratégie clinique (aspiration trachéale et cultures non quantitatives) •  stratégie invasive  BTP (ED + cultures quantitatives) ou BAL • 413 patients suspects de VAP • Mortalité •  à J14 : 16% groupe S.I. versus 26% groupe S.C. (p = 0,02) •  OR à J28 = 1,54 (p = 0,01) • SOF score à J3 et J7 et utilisation d’atb  dans le groupe S.I.

  35. Infections pulmonaires post-opératoires Infections chez les malades non ventilés ? L’anesthésiste réanimateur pour sa pratique quotidienne doit procéder par assimilation avec les infections nosocomiales “tout-venant”

  36. Examens directs • Nécessaire pour guider l'antibiothérapie initiale •  Aspiration Bronchique: • Spécificité trés médiocre • BTP  sensibilité mauvaise • PBDP se et sp de l’ordre de 80% •  LBA avec compte des cellules infectées • Le seul examen direct réellement validé • Chastre J. Am J med 1988 • Veber B. Crit care med 2000

  37. Rôle de l’antibiothérapie initiale ATB adaptée ATB inadaptée Kollef (95) • Mortalité ATB inadaptée/adaptée : 45,9% vs 28,3% • Odds ratio : 2,2 [IC95 : 1,3-3,5], P = 0,001 Alvarez-lerma (96) Luna (97) Rello (97) Sanchez-nieto (98) Ruiz (2000) Dupont (2001) Dupont (2003) Combinées 0.1 1 10 Odds ratio Mortalité

  38. Durée de traitement Chastre, Jama 2003

  39. Prévention : Hygiène bucco-dentaire • Fréquence des pneumopathies

  40. Prévention • Patient • légèrement sédaté, • en position demi-assise

  41. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving M.V.: The effect of bodyposition. Torres et coll, Annals of Internal med. 116: 540-543, 1993

  42. Position demi-assise • 86 patients randomisés • Seul facteur indépendant PAV = position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9]) • Souvent sous-utilisée en pratique Drakulovic, Lancet 1999

  43. NIPPV Non-Invasive Positive Pressure Ventilation

  44. Stratégie ventilatoire • Fréquence des pneumopathies

  45. Continuous Aspiration of Subglottic Secretions (CASS)

  46. Aspirations sous-glottiques • 4 études randomisées: 18% PAV groupe standard vs 8,9% dans le groupe aspiration sous glottique (p=0,0002) Proportion de PAV (n=145) (n=153) (n=343) (n=150)

  47. Early Perc Trach: Outcomes Rumbak MJ et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32 No. 8 ap < .005;b p < .001. There was a significant difference between the early tracheotomy groups and the prolonged translaryngeal intubation group in outcome measures. Some patients were sent to a step-down while still on mechanical ventilation.