1 / 21

Arsti pilk saadaolevatele ravimitele: Kas meil on parim arsenal?

Arsti pilk saadaolevatele ravimitele: Kas meil on parim arsenal?. Kadri Saks SA Tallinna Lastehaigla Hematoloogia Onkoloogia osakond 29.10 2013. Laste onkoloogia hematoloogia http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php. Onkoloogia:

lei
Download Presentation

Arsti pilk saadaolevatele ravimitele: Kas meil on parim arsenal?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Arsti pilk saadaolevatele ravimitele: Kas meil on parim arsenal? Kadri Saks SA Tallinna Lastehaigla Hematoloogia Onkoloogia osakond 29.10 2013

  2. Laste onkoloogia hematoloogiahttp://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php • Onkoloogia: • Kõik lapseea pahaloomulised kasvajad kuuluvad harvikhaiguste hulka • Haiguse esinemis sagedus jääb < 5,0/10 000 elaniku kohta • Äge lümfoblastne leukeemia esinemissagedus < 9,0 juhtu 100 000 elaniku kohta • Eestis haigestub pahaloomulistesse kasvajatesse ~ 25-30 last (vanuses 0-15 aastat ) aastas. • Hematoloogia: • Kaasasündinud veritsushaigused: • Hemofiilia A sagedusega < 9,0 juhtu 100 000 elaniku kohta • Eestis 23 patsienti vanuses 0-18 • Hemofiilia B sagedusega < 9,0 juhtu 1 milj. elaniku kohta • Eestis 3 patsienti vanuses 0-18 • Von Willebrandi tõbi < 5,0 juhtu 10 000 elaniku kohta

  3. SA Tallinna Lastehaiglas aastatel 2006- 2013 diagnoositud ja ravitud pahaloomulised kasvajad

  4. Äge lümfoblastne leukeemia (ALL) • Lapseea ägeda lümfoblastse leukeemia ravi toimub Eestis 1992 aastast alates vastavalt NOPHO (NordicSocietyofPaediatricHaematology and Oncology) ALL protokollidele • Ravi on polükemoteraapia kestvusega 2,5 aastat • 1992-2005 kasutati raviprotokolle vastavalt võimalustele, osaliste piirangutega • Halb ravimite kättesaadavus, ravimite kontsentratsiooni määramise võimaluste puudumine jne. • Allogeense luuüdi tüviraku transplantatsiooni kättesaadavuse paranemine • Alates 2005 registri doonorite kasutamise võimalikkus • Alates NOPHO ALL-2008 jälgitakse Eestis protokolli täies mahus • Osaletakse NOPHO-ALL töögrupi tegevuses ja registri töös

  5. 2006-2011 diagnoositud ALL laste elulemus Eestis vastavalt riskigruppidele • Üldine elulemus 86,9% ( 46 juhtu: elus 40, surnud 6) • Allogeenset LÜT vajasid 7 patsienti (15,2%) • Surmapõhjus: • 3 juhul leukeemia ägenemine • 2 juhul infektsioon • 1 juhul LÜT tüsistus

  6. Äge Müeloidne Leukeemia (ÄML) • ÄML moodustab ~15-20% kõikidest lapseea leukeemia juhtudest • Eestis on laste ÄML ravi toimunud vastavalt NOPHO (Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology) AML protokollidele 1993 aastast alates • ÄML ravi on blokkidena polükemoteraapia kestvusega ~1 aasta • Väga kõrge süsteemsete seeninfeksioonide risk • 1994-2004 oli võimalik rakendada ainult keemiaravi puudutavat osa protokollis • 1995 TÜK esimene allogeenne LÜT sugulasdoonorilt • 2005 TÜK esimene allogeenne LÜT registri doonorilt • 2004 alates võib lugeda ravi täies mahus protokollile vastavaks • Alates jaanuarist 2013 kasutusel uus NOPHO- DBH 2012 protokoll • Alates 2007 oleme ametlikult NOPHO ÄML töögrupi liikmed

  7. 2004-2012 diagnoositud ÄML laste elulemus vastavalt riskigruppidele • Üldine elulemus 68,8 % • Allogeenset LÜT vajasid 8 patsienti (50 %) • Surmapõhjus: • 4 juhul leukeemia ägenemine • 1 juhul LÜT tüsistus

  8. Ravimite kättesaadavusest • Lapseea kasvajate ravi on polükemoteraapia kombinatsioonis operatiivse ravi ja kiiritusraviga • Esmavaliku ravis on kasutusel nn „vanad“ tsütostaatikumid • Vinkristin (1950 a.), metotreksaat (1951 a.), ifosfamiid, tsüklofosfamiid, adriamütsin, tsütarabiin jne. • Reeglina on EestisvõiEuroopaLiiduskehtivamüügiloaga ravimid meil hästi kättesaadavad: • Probleemid kui vahetub tootja, maaletooja jne. • Näiteks: 2012 a. 6-merkaptopuriini puudus • SA TLH ravil ~17 ÄLL diagnoosiga last + 5 histiotsütoosiga last • Ravimi pidev vajadus ÄLL puhul 94 nädalat üks kord päevas • Histiotsütoosi puhul ravimi vajadus 18 nädalat kord päevas

  9. Ravimite kättesaadavusest • Probleemid peamiselt Eestiskehtivat müügiluba mitteomavate ravimitega: • Regulaarses kasutuses laste onkoloogias ~10 müügiloata tsütostaatilist preparaati • Need ravimid on asendamatud e neid ei saa vahetada teiste ravimite vastu • Äärmiselt olulised kasvaja remissiooni saavutamise koha pealt • Näiteks: dets. 2010 kuni jaanuar 2011 Vinkristini tarne häire • Koos glükokortikoidiga, peamine tsütostaatiline preparaat ÄLL induktsioonravis • ÄLL patsientide haigusvaba elulemus on sõltuvuses remissiooni saavutamisest esimese 29 päeva jooksul • Ravimi puudumisel oli ravita esmane ÄLL patsient ja ravi muutmist vajasid vähemalt kolm samaaegselt ravil olnud patsienti

  10. Eestiskehtivat müügiluba mitteomavate ravimite ebaühtlase kättesaadavuse põhjustest: • Puuduvad varud riigis • Puudub kohustus ja vastutus nende ravimite maaletoomiseks • Selliseid ravimeid tarnivate ettevõtete tegevust ei reguleeri Eestis õigusaktvaid ainult sotsiaalnevastutustunne • Ettevõtted pole valmis ootamatuteksolukordadeks ega ole huvitatud alternatiivsete toodete otsimisest • Puuduvad varud haiglates • Lapseea kasvajad on harvad haigused, seega ravimite vajadus aasta lõikes ei ole ennustatav • Ravimite kogused sõltuvad diagnoosist, lapse suurusest • Ravimite doseering onkoloogias kehapindala ja kaalu põhine • Vanusgrupp 0-18 eluaastani e kogused väga varieeruvad patsiendist sõltuvalt

  11. SA Tallinna Lastehaiglas aastatel 2006- 2013 diagnoositud ja ravitud kasvajate esmasjuhud ja retsidiivid

  12. Actinomycin D 1,5mg/m2 või 15 mcg/kg

  13. Uued ravimid lasteonkoloogias • Uute ravimite jõudmine laste ravisse on Euroopa Liidus reguleeritud jägneva direktiiviga: • REGULATION (EC) No 1901/2006 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 12 December 2006 on medicinal products for paediatric use and amending Regulation (EEC) No 1768/92, Directive 2001/20/EC, Directive 2001/83/EC and Regulation (EC) No 726/2004 • Kuid vaatamata uutele regulatsiooni mehhanismidele on Euroopas uute ravimite kasutamine lasteonkoloogias 10 korda madalam kui Ameerika Ühendriikides: • EMA/250577/2013 Human Medicines Development and Evaluation „Successes of the Paediatric Regulation after 5 years, August 2007-December 2012“ • Uued ravimid on Eesti tingimustes liiga kallid, et haigla saaks neid ilma haigekassa toeta muretseda • Uute ravimite haigekassa hinnakirja saamine on • Äärmiselt töömahukas ja bürokraatlik • Uusi ravimeid haigekassa hinnakirja peavad esitama erialaseltsid

  14. ÄLL säilitusravi kõrgdoosi MTX´ga

  15. Uued ravimid- Voraxaze e glucarpidase e metotreksaadiantidood • Metotreksaat (MTX) on antimetaboliit, mistakistabfoolhappe ainevahetust ja seega koerakkude paljunemist • On kasutusel 1950. aastast ÄLL ja solid tuumorite ravis • MTX kõrgete kontsentratsioonide pikemal püsimisel kahjustub tervete rakkude ainevahetus • mistõttu kõrgdoosis metotreksaadiga ravi puhul kasutatakse kaitsva ravimina foolhappe analoogi – kaltsiumfolinaati • Väga kõrge MTX konsentratsioon (>250 µM) või väga aeglane MTX kliirens on eluohtlik: • Neeru toksilisus kuni neeru puudulikkuseni • KNS toksilisus • Kõrgdoosi MTX lasteonkoloogias: • ÄLL standard/keskriski ravis 5g/m2 8x, Osteosarkoomi ravis 12 g/m2 10x ühe juhu kohta. • 2006-2012 SA TLH´s kasutatud MTX kõrgdoosi 348 korral, neist 2´l korral MTX eliminatsiooni probleem (0,6%)

  16. Uued ravimid- Voraxazee.glucarpidase e metotreksaadiantidood • Väga kõrge MTX konsentratsiooni (>250 µM) või väga aeglase MTX kliirensi korral: • Ei sobi antidoodiks kaltsium folinaat • Ei oma piisavat efekti • On depoo vitamiin ja muudab efektituks järgnevad kõrgdoosi MTX´i ravid • Sobib dialüüs, kuid: • Langetab MTX´ikonsentratsiooni vaid 50% ulatuses • Efekt pole püsiv e esinevad sageli MTX´i kõrge konsentratsiooni kordused • Sobib raviks glucarpidase: • Ensüüm hüdrolüüsib MTX´i toksilised derivaadid ja muudab nad elimineeritavaks maksa kaudu • Manustatakse ühekordse veenisisese süstina • Manustatakse 48h (max. 60h) arvestatuna MTX infusiooni alustamisest

  17. Uued kasvaja vastased ravimid - lastel kolmandas valikus • Nelarabine • On nukleosiidi analoog • Kasutatakse refraktaarse ja ägenenud T rakulise ÄLL ja T-rakulise NHL raviks • Clofarabine • On teise põlvkonna puriin-nukleosiidi analoog • Kasutatakse refraktaarse leukeemia või teistkordselt ägenenud ÄLL ravis • GemtuzumabOzogamicin • On konjugeeritud monokonaalne CD33 antikeha • Kasutatakse ÄML ägenemise korral • Sorafenib • On multi-kinaas-inhibiitor • Kasutatakse FLT3 positiivse ÄML retsidiivi ravis

  18. Kokkuvõtteks • Laste onkolooogias on esmavaliku ja enam jaolt ka teise valiku ravimid kättesaadavad. • Probleemid peamiselt Eestiskehtivat müügiluba mitteomavate ravimitega. • Uute ravimite haigekassa hinnakirja saamine on liiga keeruline.

  19. Tänan tähelepanu eest!

More Related