Időskori diabeteses nephropathia és kezelése

1. Időskori diabeteses nephropathia és kezelése Dr. Ambrus Csaba Kálmán főorvos Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest

2. Időskori diabeteses nephropathiaés kezelése Ambrus Csaba Szent Imre Oktatókórház, Hypertonia-Nephrologia Profil BBraun Avitum 1.sz. Dialízisközpont

3. A diabeteses nephropathia (DNP) prevalenciája idős korban … pontosan nem ismert vesebiopsziás mintákban a DNP alulreprezentált: 5-10% A diabeteses nephropathia prevalenciáját minden bizonnyal felülbecsüljük időskori krónikus vesebetegségben DM + CKD ≠ DNP

4. DM + CKD ≠ DNP „3x60-as szabály”: 60 év felett az emberek 60%-ának GFR értéke 60ml/min alatt van % NHANES III (1988-1994)

5. DM + CKD ≠ DNP 60 év felett a diabetes prevalenciája 18-21% NHANES Magyarországon NHANES, 2005 Dr. Széles György, PhD értekezés, Debrecen 2005

6. DM + CKD ≠ DNP Az időskori vesebetegségek közös megjelenése igen gyakori Diabetes + Diabetes - Renovascularis betegség Diabeteses nephropathia Nephrosclerosis Más, nem-diabeteses vesebetegség

7. DNP = DM + micro-/macroalbuminuria ? DM + CKD ≠ DNP • Normoalbuminuriás DNP • 260, 2-es tip DM, biopsziával igazolt DNP • GFR < 60ml/min: 59.2% • retinopathia: 50% • normoalbuminuria: 9.7% • Valószínűleg a DNP atípusos megjelenése idős korban gyakoribb NKF KDOQI 2007 Shimizu et al, Clin Exp Nephrol 2014 (18): 305

8. GFR < 60ml/min + Diabetes az idős betegek 30%-nak nincs retinopathiája, sem kóros albuminuriája DM + CKD ≠ DNP Kramer et al, JAMA. 2003;289:3273-3277

9. GFR < 60ml/min + Diabetes az idős betegek 30%-nak nincs retinopathiája, sem kóros albuminuriája nem (csak) diabetes eredetű vesekárosodás előfordulása biopsziás mintákban 65 év felett: 25-50% ! alternatív diagnózisra utaló tünetek ( → vesebiopszia !) microhematuria aktív vizelet üledék 5-6g/nap feletti proteinuria gyorsan romló vesefunkció diabetes fennállása < 5 év diabeteses retinopathia hiánya más vesebetegségre pozitív családi anamnézis más szisztémás betegségre jellemző tünetek DM + CKD ≠ DNP

10. Primer és szekunder vesebetegség idős korban J. Bras. Nefrol. vol.32 no.3 São Paulo July/Sept. 2010

11. A diabeteses nephropathia diagnózisa Diabetes Microalbuminuria / proteinuria 24 órás vizeletgyűjtés ACR / PCR +/- beszűkült vesefunkció

12. Az albuminuria meghatározásánakproblémái idős korban Átmeneti kóros albuminuria okai: húgyúti infekció dekompenzált pangásos szívelégtelenség jelentős akut vércukor-szint emelkedés jelentős akut vérnyomás emelkedés lázas betegség (fizikai aktivitás) Murai et al, Nat Sci Rep 2014, (4): 3884

13. Az albuminuria meghatározásánakproblémái idős korban ACR = albumin / kreatinin A kreatinin kiválasztást meghatározó tényezők: életkor, testsúly, nem, rassz Ix et al, CJASN Jan 2011; 6(1): 184–191.

14. Az albuminuria meghatározásproblémái idős korban Alacsonyabb kreatinin kiválasztás adott albumin kiválasztás mellett emeli az ACR értékét. % 31.8 6.4 28.3 ACR (mg/mmol) 3.7 15.9 2.1 2.5 10.5 Am J Kidney Dis. 2002 Jun;39(6):1183-9.

15. Az albuminuria meghatározásproblémái idős korban Idős korban az ACR felülbecsli az albuminuria mértékét lehetséges megoldások: 24 órás vizeletgyűjtés kor-függően becsült kreatinin kiválasztásra korrigált ACR érték figyelembe vétele eCER = 879.89 + 12.51 × weight (kg) − 6.19 × age + (34.51 if black) − (379.42 if female). kor-függő ACR határértékek megadása Ix et al, CJASN Jan 2011; 6(1): 184–191.

16. DNP kezelésének céljai és lehetőségei Kardiovaszkuláris rizikó csökkentése Vesebetegség progressziójának csökkentése életmód-változtatás vérnyomás / albuminuria kontrollja vércukor kontrollja diétás megszorítások koleszterin csökkentő terápia

17. Idős betegek kezelésének szempontjai Jelentős egyéni különbségek a betegek között A terápia individuális kell legyen Hosszú távon észlelhető terápiás haszon kérdéses értékű

18. Életmód-változtatás Dohányzás elhagyása a dohányzás önálló rizikótényezője a diab. nephropathiának a progresszió 30%-os csökkenése érhető el a dohányzás felfüggesztésével Alkohol tilalom nephropathia tekintetében nem egyértelmű rizikófaktor Testsúly csökkentése jelentős testsúlyfelesleg esetén igen elesett, rossz állapotú idős betegeknél a malnutriciónak nagyobb a veszélye, ezért nem javasolt Fokozott fizikai aktivitás idős korban gyakran nem megoldható

19. 75 év feletti diabeteses betegek körében a magasvérnyomás prevalenciája >60% Syst / Diast HTN → DNP progresszió, mortalitás Optimális vérnyomás tartomány? ACCORD (átlagéletkor 62.2év, SBP < 120 vs < 140): nincs fokozott kardiovaszkuláris protekció hyperkalemia és ↓ GFR esélye nagyobb ABCD (40-74év, SBP < 120 vs < 140): MAU csökkent, de GFR előny nincs INVEST (átlagéletkor 66év, SBP < 130 vs < 140): nincs mortalitás előny Vérnyomáskontroll idős korban

20. Vérnyomáskontroll idős korban A hypotonia veszélye fokozott diabeteses neuropathia növeli az orthostaticus hypotonia veszélyét elesés, csonttörés → fokozott mortalitás Elfogadható céltartományesendő betegek esetén: <150/<90Hgmm Jó állapotú, aktív betegek: <140/<80 Hgmm szívelégtelenség vagy stroke esetén alacsonyabb céltartomány javasolható jelentős proteinuria (>1g/nap) esetén alacsonyabb céltartomány javasolt (?)

21. RAAS gátlás: ACE-gátlók, ARB-k Első választandó szerek idős korban is mert feltehetően … csökkenti a kardiovaszkuláris mortalitást csökkenti az albuminuria / proteinuria mértékét lassítja a vesebetegség progresszióját Azonban 70 év felett az összefüggések nem biztosak idős kor és 500mg/nap alatti proteinuria esetén nem igazolt hatás kevés vizsgálatba választottak be 70 év feletti betegeket a betegek előbb meghalnak, minthogy a terápia előnyét élvezzék

22. RAAS gátlás: aldosteron antagonisták Vérnyomásfüggetlen antiproteinuriás hatás önállóan is kombinációban ACEi / ARB-vel Hyperkalemia és GFR csökkenés veszélye fennáll különösen kombinációban K és GFR kontrollja mellett adható

23. RAAS gátlás veszélyei idős korban 65 év feletti kórházi felvételek hátterében 36%-ban ACEi/ARB mellékhatás áll Akut veseelégtelenség Hyperkalemia Hypotonia Fő okok: renovascularis betegség volumen-hiányos állapot alacsony plazma renin aktivitás, alacsony aldosteron szint non-steroid gyulladáscsökkentők együttes szedése

24. Veszélyes, de sajnos gyakori konstelláció idős kor beszűkült vesefunkció ACEi / ARB K-spóroló diuretikum NSAID volumen-hiány diabetes

25. Ca csatorna blokkolók (CCB) Dihidropiridin CCB mortalitás és CV események rizikójának csökkentése minimális proteinuria csökkentés Nem dihidropiridin CCB (diltiazem, verapamil) proteinuria csökkentése, progresszió lassítása RAAS gátlás intolerancia esetén (hyperkalemia, ↓ GFR) a proteinuria csökkentésének lehetséges módja Bakris et al, Kidney Int 2004, 65:1991-2002

26. Vércukor-kontroll „A kevesebb több?” ACCORD (átl.életkor: 62.2 év, HbA1c: 8.1%): HbA1c <6% vs 7-7.9%, 3.5 éves követés fokozott mortalitás az intenzív ágon ADVANCE (átl.életkor: 66év, HbA1c 7.5%): HbA1c < 6.5% vs std (7.3%), 5 éves követés albuminuria csökkenés, de más végpontban nem volt különbség Mortalitás (%)

27. Vércukor-kontroll ADVANCE (átl.életkor: 66év, HbA1c 7.5%): HbA1c < 6.5% vs std (7.3%), 5 éves követés albuminuria csökkenés, de más végpontban nem volt különbség

28. A vércukor-kontroll veszélyei idős korban Hypoglycaemia → mentális hanyatlás → elesések, csonttörések → mortalitás A hypoglycaemia rizikófaktorai: idős kor beszűkült vesefunkció komorbiditás: vaszkuláris betegség májbetegség, cirrhosis inzulin metformin hosszú hatású sulphonylureák (glibenclamide!) korábbi hypoglycaemia csökkent táplálékbevitel alkoholfogyasztás stressz infekció

29. Vércukor-kontroll Optimális vércukor / HbA1c tartomány idős korban?

30. Vércukor-kontroll

31. Vércukor-kontroll Biguanidok (metformin, buformin) idős korban jól tolerált hypoglycaemia, lactat acidosis ↓ GFR esetén GFR 30-45: max 1000-850mg/nap, ha a GFR stabil Sulphanylureák (glyburide, glimepiride) idős kor + CKD 3: fokozott hypoglycaemia rizikó CKD 4-5: nem javasolt kivéve: gliquidone (dózisredukció nem szükséges) DPP-IV gátlók (sitagliptin, linagliptin, saxagliptin…) idős korban is jól tolerált dóziscsökkentés: CKD 3-5, kivéve: linagliptin

32. Vércukor-kontroll Glitazonok (rosiglitazone, pioglitazone) dóziscsökkentés nem szükséges mellékhatások: Na-retenció, szívelégtelenség ? roziglitazone - myocardialis infarctus ! idős korban nem javasolt Meglitinidek (repaglinide, nateglinide) dóziscsökkentés nem szükséges CKD5D: csak nateglinide adható Alpha-glucosidase gátlók (acarbose, miglitol) CKD 4-5: nem adható Incretin-mimetikumok (exenatide, liraglutide, lixisenatide) idős korban jól tolerált CKD 3: dóziscsökkentés CKD 4-5: nem javasolt

33. Fehérjeszegény diéta Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel Fehérjemegszorítás hatása a GFR változására – metaanalízis 1 Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666

34. Fehérjeszegény diéta Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel Fehérjemegszorítás hatása a GFR változására – metaanalízis 2 Nezu U et al. BMJ Open 2013;3:e002934

35. Fehérjeszegény diéta Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel Fehérjemegszorítás hatása a proteinuriára – metaanalízis 1 Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666

36. Fehérjeszegény diéta Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel Fehérjemegszorítás hatása a proteinuriára – metaanalízis 2 Nezu U et al. BMJ Open 2013;3:e002934

37. Fehérjeszegény diéta • A fehérjeszegény diéta kérdései idős korban • idős betegek fehérjebevitele általában alacsonyabb • a fehérjeszegény diéta hatása szerény, előnye csak évek múltán jelentkezik • a malnutricio prevalenciája magas (20-25%!) • a malnutrició fokozott mortalitással jár • Jelentős proteinuria esetén (>3g/nap) • a fehérjebevitel megszorítása tilos! Kovesdy C P et al. Am J Clin Nutr 2009;90:407-414

38. Sószegény diéta A sófogyasztás megszorítása mind a vérnyomás, mind a proteinuria mértékét csökkenti Randomizált, placebo kontrollált, keresztezett vizsgálat, n=25, CKD 3-4 McMahon E J et al. JASN 2013 Dec;24(12):2096-103

39. D-vitamin hiány Diabetes ↓ GFR Idős kor D vitamin hiány ↓ GFR Proteinuria CV mortalitás Csonttörések vércukor-kontroll D-vitamin pótlás hatása a klinikai végpontokra: VALIDATE-D vizsgálat  beválasztási kritériumok: életkor <70év, GFR > 60ml/min, …

40. Összefoglalás Idős betegekben a diabetes gyakran társul más, nem diabetes-es vesebetegséghez A diabeteses nephropathia terápiájának főbb pontjai: dohányzás elhagyása vérnyomás kontrollja és albuminuria csökkentése RAAS gátlók alkalmazásával vércukor-kontroll sószegény diéta tartása Azonban a terápiás célok egyénre szabottak legyenek. A mellékhatások előfordulása idős korban nagy.

41. Köszönöm a figyelmet.