GERIATRIK-DEN GERIATRISKE PATIENTEN

1. GERIATRIK-DEN GERIATRISKE PATIENTEN Peter Nordström, Överläkare, Professor, Geriatriskt Centrum, NUS peter.nordstrom@germed.umu.se Minicall: 0746-252285 eller via sjukhusväxeln.

2. Upplägg: • Vad är Geriatrik? • Ålderspanoramat • Gerontologi, åldrandet • Därför behövs vi! • Läkemedel och äldre • Palliativ vård • Smärta hos äldre • Aptitlöshet • Urinvägsinfektion

3. Vad är Geriatrik, vilka är våra patienter? • Geriatriken ansvarar för den specialistsjukvård som tar hand om äldre multisjuka individer som är äldre än 65 år. • Typiskt för den mer akuta patientgruppen är just att de har så stort behov av vård att de inte snabbt kan behandlas och därefter skickas hem. • För många kompliceras situationen dessutom av yttre faktorer man måste ta hänsyn till som boende och sociala nätverk. • Vården är i första hand inriktat på att optimera funktion och minimera symtom för att maximera livskvalite.

7. Vad är Gerontologi? • Gerontologi-läran om det friska åldrandet. • Gränsen mellan normalt åldrande och sjukdom är ibland svår fastställa • Vi åldras individuellt mycket olika, även om alla åldras • Risken för sjukdom ökar med ökad ålder, för de flesta sjukdomar exponentiellt.

8. Åldrandet • Kronologisk ålder • Numeriskt mått • Biologisk ålder • mått på fysiologiska kapaciteten • Psykologisk ålder • Intellektuella funktion • Social ålder • Beteende, samspel med omgivning • Funktionell ålder

9. Varför åldras vi? Flera olika teorier: 1. Evolutionsbaserade förklaringar

10. 2. Kalorirestriktion utan undernutrition • 30-40% mindre kaloriintag ökar livslängden med 30-40%. Visat från encelliga djur till apor. Enda sättet man känner till idag att leva funktionsdugligt längre. 3. Ansamling av fria radikaler

11. Hjärta och blodkärl • Hjärtat: väggförtjockning i vänsterkammaren, förmaken kan vidgas. • Blodcirkulationen försämras, bl.a. risk för blodproppar • De största förändringarna sker i artärerna och orsakar ofta högt blodtryck • Ateroskleros förekommer hos så gott som alla äldre och kan leda till akuta sjukdomar som hjärtinfarkt eller slaganfall (stroke)

12. Lungor • Försämring av lungfunktionen och därmed syresättningen av kroppen samt risk för lunginflammation. Njurar • Försämring av njurfunktionen med cirka 50% hos en 80-åring och skörare slemhinnor i urinvägarna.

13. Immunologi och åldrandet • Cellmedierat och humoralt (antikroppar) försvar som bägge försämras med ökat ålder. • Konsekvenser: • Nedsatt cellmedierat försvar ökar risken för reaktivering av t.ex. bältros och TBC. Ökar även risken för cancer. • Det humorala försvaret angriper och oskadliggör virus, är en viktig del av vårt slemhinneförsvar, angriper cancerceller, transporterar bort toxiner. • Immunsystemet påverkar sannolikt även åldrandet.

14. Hjärnan Väger hos en vuxen 1200-1400 gram och innehåller cirka 100 miljarder nervceller Minskar i vikt 100-200 gram hos en 70 årig frisk man. 2% av total kroppsvikt men förbrukar 20% av totala syrebehovet och 50% av allt socker. Storleken varierar med kön och person men har ingenting med intelligens att göra.

15. Förändringar i nervsystemet med ökad ålder • Nervledningshastigheten blir något långsammare på grund av försämring i skyddsskiktet runt nervcellerna – signalerna från och till hjärnan går långsammare än vid yngre ålder • Detta påverkar i viss mån även minnet, men innebär inte en demenssjukdom

16. Konsekvens av alla åldersförändringarna är att alla marginalerna krymper: relativt litet trauma ger upphov till allvarliga följder och även banala sjukdomar kan leda till livshotande tillstånd. Ökad risk för infektioner (t.ex. urinvägsinfektion, pneumoni), cancer. Inte heller några tydliga tecken på infektion då både inflammation och tempstegring kan utebli. Dessutom ofta inadekvata reaktioner på sådant som hunger, törst, smärta, kyla, fylld blåsa etc. Särskilt hos dementa ofta endast oro, förvirring, plockighet, irritation.

17. Därför behövs Geriatrikutbildning • Sverige har idag den högsta medellivslängden i Världen. • Antalet äldre, och antalet av de allra äldsta kommer att öka snabbt de närmaste 20 åren. • Tidigare forskning har visat att specialister på Geriatrik är bättre på att vårda äldre multisjuka individer. (Asplund K, Gustafson Y et al. JAGS 2000)

19. Vilka är patienternas problemområden i den Geriatriska akutsjukvården? • Cirka 80% klarar sig inte själva i hemmet-anhöriga • Cirka 50% har smärtproblematik-patient, vårdpersonal • Cirka 50% har problem från urinvägarna-anamnes patient, vårdpersonal • Cirka 60-70% har problem med förstoppning-anamnes vårdpersonal • Cirka 50% är dementa-anhöriga, MMT • Cirka 50% har en fallrisk-anhöriga, journal, vårdpersonal, Bergs balansskala • Cirka 50% har problem med malnutrition eller löper risk att utveckla detta under vårdtiden-MNA • Cirka 50% löper risk att utveckla konfusion under vårdtiden-vårdpersonal • Cirka 30% har problem med hjärtsvikt-läkare, journaler, läkemedel, vårdpersonal • Cirka 30% är deprimerade eller löper risk för att bli detta-vårdpersonal, GDS, MADRS • Cirka 20% har risk att utveckla trycksår-vårdpersonal • Multifarmaci och ökad känslighet för mediciner med biverkningar-läkare, JANUS

20. Läkemedelsbiverkningar • Det finns studier som visar att läkemedelsbiverkningar är en väldigt vanlig orsak till att äldre söker på akuten (15-40%). • 4 vanliga orsaker till dessa biverkningar: • 1. För hög dos. • 2. Olämpliga läkemedel. • 3. Olämpliga kombinationer (55000 äldre har mer än 10 mediciner). • 4. Förändrad organfunktion och därmed metabolism hos äldre • Exempel på biverkningar : • Förstoppning • Urinstämma • Urininkontinens • Illamående • Förvirring • Yrsel • Fallskador • Blödningar Det finns idag flera instrument där man automatiskt får information om läkemedel som är ogynnsamma att kombinera. (JANUS, APODOS)

21. Varför får äldre mer biverkningar? • Annan kinetik med ökad ålder, dvs annat upptag, nedbrytning och utsöndring. • Försämrad upptag via mag-tarmkanalen, dessutom sämre skydd av slemhinna i ventrikel. • Förändrad fördelning i kroppen då vi får mer fett och mindre vatten vilket gör att fettlösliga läkemedel ligger kvar längre. • Försämrad nedbrytning då enzymerna i t.ex. lever (cytochrome p450) fungerar sämre (neuroleptika, antidepressiva). • Försämrad utsöndring via njurar då dessa fungerar sämre, dessutom ökad risk för njursvikt (antibiotika, digoxin, opioider).

22. Några riktlinjer för god läkemedelsbehandling hos äldre • Finns det verkligen en indikation för alla läkemedel? Ju fler läkemedel ju större risk för biverkningar och interaktioner. • Att dokumentera läkemedelsbehandlingens indikation, följa upp och utvärdera eventuell effekt och biverkningar och faktiskt sätta ut sådant som inte fungerar • Sätt patientens symtom och livskvalitet i fokus ej enskilda mätvärden som blodtryck eller blodsocker • Varje gång ni sätter in något nytt, fundera över om något kan tas bort • Starta med låg dos och sedan höja försiktigt - start low go slow. • Överväga icke-farmakologiska behandlingsalternativ, t.ex. vid oro. • Överväga risk vs nytta med läkemedel, gäller t.ex. sömnmedel och antidepressiva

23. Patientexempel: • Lotta 88 år bor ensam hemma i en lägenhet. Hon kommer in med ambulans efter att ha ramlat på toaletten på morgonen. Hon har inte brutit något men är både andfådd och kan inte svara för sig, vet inte var hon är eller varför. Svårt att stödja på benet. Enligt anhöriga har hon lite hemtjänst bor ensam. Fått värkmedicin mot misstänkt gikt för en månad sedan. Har verkat lite trött på sistone. Varit klar tidigare. Enligt journal inte varit så mycket på sjukhuset tidigare. Kärlkramp vid något tillfälle. • I medicinlistan som tas med finns Enalapril, Furix, Trombyl, Alvedon, Metoprolol, Diklofenak • I status noteras ingen direkt temp (37.5), lite rassel på lungorna och lite svullna ben. BT 120/80. Oregelbunden hjärtrytm. En urinsticka är även positiv.

24. Vad finns för problem för Lotta?

25. Frågor, frågor, frågor….. • Vad kan ha bidragit till att Lotta har fallit? • Vad kan orsakerna vara till att Lotta är konfusorisk? • Har hon tagit sina mediciner på sistone? • Har hon fått i sig mat och dryck? • Är det någon medicin som man bör ifrågasätta särskilt till en gammal skör kvinna?

26. Vem skall ta hand om Lotta? • Ortopeden – Lotta har inte brutit sig och skall ej opereras, men kan visserligen inte gå… • Infektion – Lotta har visserligen en urinvägsinfektion men den kan behandlas polikliniskt i hemmet… • Medicin – Lotta har visserligen en hjärtsvikt, men hon blir kanske svår att ha på en vårdavdelning om hon är konfusorisk • Kardiologen – Lotta har visserligen ett tidigare icke känt förmaksflimmer men det är inte hennes huvudproblem

27. Vad är Lottas huvudproblem, varför passar hon inte in någonstans?

28. Lotta hamnar direkt på Geriatriken! • Vad kan hennes olika problem bero på? • Hjärtsvikt • Fall • Urinvägsinfektion • Konfusion Har vi missat något?

29. Hb 95 (90 transfusionsgräns, över 110 bra) LPK 10.1 (4-9 normalt) Krea 170 (<90) Blodprover så sent som en månad sedan på vårdcentral var bra??

30. Äldre och läkemedel, några No-No • NSAID (ger lätt njursvikt hos äldre, risk för blödningar) • Kortison (benskörhet, konfusion) • Neuroleptika (ökar risken för stelhet, fallskador och död. Används i mycket små doser under begränsad tid) • Parenterala antibiotikum som cefalosporiner - Var vaksam på njurfunktionen (gäller även Trimetoprim för ett fåtal pat). • Läkemedel med antikolinerga biverkningar ger lätt förvirring som t.ex. de man använder mot inkontinens, tricykliska antidepressiva

31. Konfusion-delirium • En nedgång i olika kognitiva funktioner som minne, orientering till tid rum och plats. Fluktuerar över tiden till skillnad från demens. • Ofta finns en utlösande orsak som om den hittas kan behandlas • Är associerat med en ökad risk för utveckling av demens (mått på minskad reservkapacitet)

32. Utlösande faktorer: • Infektion (UVI), förstoppning, urinstämma • Sömnbrist, sömnapne • Mediciner-titta efter sådant som är nyinsatt, speciellt de med antikolinerga biverkningar • Smärta • Tillstånd som leder till ökad stress, hypoxi, t.ex. hjärtsvikt, påfrestningar efter en operation som anemi • Ny miljö-t.ex. patienter som flyttas runt på sjukhus

33. Urinvägsinfektion • Mycket vanlig orsak till sjuklighet hos äldre. • Symtom: Sveda, smärta, ryggont, oro, konfusion, feber, aptitlöshet, trötthet, apati • Behandling: Hos kvinnor i första hand mecillinam, hos män t.ex. trimetoprim. 5 dagar behandling räcker oftast. Ta odling och skicka för resistensbestämning om stickan är positiv. • Obs en positiv sticka utan symtom skall ej behandlas. • I princip alla med KAD har bakteruri.

34. Att söka kunskap i geriatrik/medicin-hur gör man? • Läkemedelsboken. www.lakemedelsboken.se • www.janusinifo.se (kloka listan, interaktioner) • www.google.se (wikipedia) • www.ncbi.nlm.nih.giv/Pubmed (artiklar som är publicerade) • www.socialstyrelsen.se (läkemedel och äldre) • www.internetmedicin.se • Geriatrikboken