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胆管损伤的预防和治疗

胆管损伤的预防和治疗. 中山医院普外科童赛雄. 胆囊切除术胆管损伤发生率. 开腹胆囊切除术 0.1~0.2% 腹腔镜胆囊切除术 0.2~0.4% 开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道横断多见. 胆道损伤的原因. 外伤 胆囊切除术 ( 开腹 . 腹腔镜 ) 上腹部手术 T 管缝合过紧胆管壁缺血坏死 胆石压迫腐蚀. 二、病理因素： 急慢性或亚急性炎症、粘连； 萎缩性胆囊炎； 胆囊内瘘； Mirizzi 综合征（图）；. 术后晚期发现的胆管损伤. 手术要点 全麻 上腹部屋顶形切口 肝圆韧带尽可能保留长

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胆管损伤的预防和治疗

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Presentation Transcript

  1. 胆管损伤的预防和治疗 • 中山医院普外科童赛雄

  2. 胆囊切除术胆管损伤发生率 • 开腹胆囊切除术 0.1~0.2% • 腹腔镜胆囊切除术 0.2~0.4% • 开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤 • 腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道横断多见

  3. 胆道损伤的原因 • 外伤 • 胆囊切除术(开腹.腹腔镜) • 上腹部手术 • T管缝合过紧胆管壁缺血坏死 • 胆石压迫腐蚀

  4. 二、病理因素： 急慢性或亚急性炎症、粘连； 萎缩性胆囊炎； 胆囊内瘘； Mirizzi综合征（图）；

  5. 术后晚期发现的胆管损伤 • 手术要点 • 全麻 • 上腹部屋顶形切口 • 肝圆韧带尽可能保留长 • 解剖到胆管损伤以上水平 • 一般不用记忆合金支架

  6. 胆管损伤的 部位 • 高位胆管 肝门---胆囊管 • 中位胆管 十二指肠后的胆管 • 低位胆管 十二指肠乳头

  7. 高位胆管损伤 • 小切口视野不清 • 盲目止血 • 胆道解剖异常 • 结石嵌顿

  8. 中位胆管损伤 • 十二指肠溃疡作胃大部切除.巨大穿透溃疡使胆管内移 • 十二指肠后壁溃疡出血的处理

  9. 低位胆管损伤 • 胆管下段狭窄，炎症或结石嵌顿于Vater • 壶腹时，用硬质探条强力探查

  10. 类型 • 横断 • 撕裂 • 穿洞伤 • 钳闭 • 狭窄

  11. 术后晚期发现的胆管损伤 • 手术要点 • 全麻 • 上腹部屋顶形切口 • 肝圆韧带尽可能保留长 • 解剖到胆管损伤以上水平 • 一般不用记忆合金支架

  12. 临床表现及病理 • 急性胆管损伤主要的病理是胆汁漏或出血 • 胆汁性腹膜炎的症状和体征 • 引流有较多胆汁渗出 • 胆道狭窄

  13. 诊断 • 腹腔穿刺抽到胆汁，可证实为胆汁性腹膜炎 • 胆汁漏 通过瘘口造影示胆管损伤处 • 最初24-49小时无胆漏但黄胆进行性加深 • 近期无症状，几周或几月后发现胆管狭窄症状

  14. PTC ERCP或MRIP检查 • 了解胆管损伤的位置、程度、 • 了解缺损段的长度及损伤段以上的胆管情况 • 了解损伤距肝门的距离

  15. 处理 • 预防为主 • 术中发现的胆管损伤的处理 • 术后早期发现的胆管损伤的处理 • 术后晚期发现的胆管损伤的处理

  16. 术中发现的胆管损伤的处理 • 完全损伤 缺损小于2CM • 缺损大于2CM • 部分损伤 • 远端损伤

  17. 完全损伤缺损小于2CM作端端吻合 • 减张缝合 • 外翻一层缝合，正确对位 • 修剪不健康组织 • 支撑管放置6个月 • 支撑引流管不能通过缝合处

  18. 部分损伤的处理 • 局部缝合 • 置T管引流 • 置引流管

  19. 术后早期发现的胆管损伤 • 术后数天~2周 • 引流口漏胆汁，大便色浅 • 胆汁性腹膜炎 • 术后梗阻性黄疸

  20. 术后早期发现的胆管损伤 • 继续引流 鼻胆管引流 • 经瘘口照影 • 腹膜炎 或包裹性积液穿刺（如为胆汁急症手术） • 行外引流术，3月后再行Roux-en-Y术

  21. 术后早期发现的胆管损伤 • 梗阻性黄疸查明原因 • CT、ERCP、PTC、MRCP检查 • 胆管整形，对端吻合 • Roux-en-y吻合 • 胆管无扩张，可待2-4周，胆管扩张后再手术

  22. 胆管远端损伤 • 局部修补 • 置T管 远端超过损伤部 • 或Oddi`s括约肌切开 • 置引流管

  23. 术后晚期的胆管损伤 • 数月或数年 • 特点 近段胆管扩张管璧原损伤部位的纤维化，结疤较严重，整形困难。可行R-oux-en-y吻合

  24. 术后晚期发现的胆管损伤 • 手术要点 • 全麻 • 上腹部屋顶形切口 • 肝圆韧带尽可能保留长 • 解剖到胆管损伤以上水平 • 一般不用记忆合金支架

  25. 术后晚期发现的胆管损伤 • 手术要点 • 全麻 • 上腹部屋顶形切口 • 肝圆韧带尽可能保留长 • 解剖到胆管损伤以上水平 • 一般不用记忆合金支架

  26. 术后晚期发现的胆管损伤 • 手术要点 • 全麻 • 上腹部屋顶形切口 • 肝圆韧带尽可能保留长 • 解剖到胆管损伤以上水平 • 一般不用记忆合金支架

  27. 术后晚期发现的胆管损伤 • 手术要点 • 全麻 • 上腹部屋顶形切口 • 肝圆韧带尽可能保留长 • 解剖到胆管损伤以上水平 • 一般不用记忆合金支架

  28. 术后晚期发现的胆管损伤 • 手术要点 • 全麻 • 上腹部屋顶形切口 • 肝圆韧带尽可能保留长 • 解剖到胆管损伤以上水平 • 一般不用记忆合金支架

  29. 术后晚期发现的胆管损伤 • 手术要点 • 全麻 • 上腹部屋顶形切口 • 肝圆韧带尽可能保留长 • 解剖到胆管损伤以上水平 • 一般不用记忆合金支架

  30. ＭＲＣＰ：首次手术损伤修复后Ｔ管支撑３月，拔管１月后再狭窄ＭＲＣＰ：首次手术损伤修复后Ｔ管支撑３月，拔管１月后再狭窄

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