Opioidanalgeetikumid Narkootilised analgeetikumid

1. OpioidanalgeetikumidNarkootilised analgeetikumid

2. Ajalugu Oopiumi – unimaguna (Papaver somniferum) kuparde kuivanud mahla – kasutas juba arst Teofrastus 3 saj. e.m.a.

3. Unimagun 2 gruppi alkaloide Fenantreenid – morfiin, kodeiin ja tebaiin Bensüülisokinoliinid – papaveriin. Papaveriini kasutati varem spasmolüütilise toime saamiseks.

4. Ajalugu 1806. Friedrich Sertürner isoleeris morfiini. 1874. C. R. Alder Wright ja 1897. Felix Hoffmann sünteesisid heroiini. 1973. avastati opioidretseptorid.

5. Terminoloogia Opiaadid – oopiumi alkaloidid morfiin ja kodeiin ning nende poolsünt. derivaadid.

6. Terminoloogia Opioidid – ained, mis seostuvad opioidretseptoriga – opioidagonistid ja -antagonistid, endogeensed ja sünteetilised opioidpeptiidid. Opioidanalgeetikumid

7. Endogeenne opioidsüsteem 3 perekonda endogeenseid ligande (enkefaliinid, endorfiinid ja dünorfiinid), mis on 5 kuni 31 AHt sisaldavad peptiidid. 3 klassikalist retseptori tüüpi – ? (müü), ? (delta) ja ? (kappa).

8. Endogeenne opioidsüsteem N/OFQ retseptor (notsitseptiin, orfaniin FQ) Notsitseptiin alandab valuläve.

9. Opioidretseptorid ?-, ?- ja ?- retseptorid on G-proteiiniga seotud metabotroopsed retseptorid, mille aktivatsioon põhjustab adenülaadi tsüklaadi inhibeerimise, retseptoritest sõltuva K+ sissevoolu aktivatsiooni ja voltaazhtundliku Ca2+ sissevoolu pärssimise.

10. Opioidretseptorid Kroonilisel manustamisel tekib tolerantsus, mis võib osaliselt olla tingitud retseptorite internalisatsioonist.

11. Opioidretseptorite aktivatsiooni tagajärjed

12. Opioidpeptiidide toime retseptoritel

13. Opioidretseptoritesse toimivad ained

14. Opioidide grupid ja esindajad Agonistid Morfiin ja morfiinitaolised Levorfanool Meperidiin ja sarnased Fentanüül ja sarnased Metadoon ja sarnased Agonist/antagonistid ja osalised agonistid Antagonistid

15. Agonistide toimemehhanism Sünonüümid – opioidanalgeetikumid, morfiinitaolised opioidid Opioidretseptorite agonistid, toime on peamiselt seotud agonistliku toimega ?-opioidretseptoritel.

16. Agonistide toime retseptoritel

17. Opioidanalgeetikumide farmakoloogilised toimed Toime kesknärvisüsteemi Toime kardio-vask. süsteemi Toime seedetrakti Toime sapiteedele Toime teistele silelihastele Toime nahale Toime immuunsüsteemi

18. Toime kesknärvisüsteemi Analgeetiline toime Toime meeleolule Toime hüpotaalamusele Neuroendokriinsed toimed Mioos Krambid Toime hingamisele Köha pärssiv toime Emeetiline toime

19. Analgeetiline toime Valu kui spetsiifiline aisting Valu kui kannatus – algne aisting ja sellele lisandunud reaktsioonid – nt. ärevus ja hirm.

20. Analgeetiline toime Opioidanalgeetikumid pärsivad valuaistingut ja -emotsiooni. Patsient on teadvusel, kuid valu on vähem intensiivne, vähem häiriv või täiesti kadunud. Tavaline on unisus, mõnedel patsientidel ka eufooria.

21. Analgeetiline toime Sama doos võib valust vabal indiviidil olla ebameeldiv – nt. avaldada emeetilist toimet.

22. Analgeetiline toime Opioidanalgeetikumid on efektiivsemad püsiva ja nüri valu korral, kuid piisavate doosidega on võimalik kõrvaldada ka igasugune terav valu – sh. neeru- ja maksakoolikad.

23. Opioidanalgeetikumide analgeetilise toime mehhanism Ülenevate notsitseptiivset infot kandvate teede pärssimine Alanevate valukontrolli teede aktiveerimine Toime eesaju koores Toime perifeersetel närvidel

24. Toime meeleolule Euforiseeriv toime Trankvilliseeriv toime Sõltuvust tekitav toime

25. Toime hüpotaalamusele Akuutsel manustamisel põhjustavad kerget hüpotermiat. Krooniline suurte dooside kasutamine võib põhjustada hüpertermiat.

26. Neuroendokriinsed toimed Pärsivad gonadotropiinide riliising hormooni (GnRH) ja kortikotropiini riliising hormooni (CRH) vabanemist HTest. Väheneb LH, FSH, suguhormoonide, AKTH, kortisooli ja ?-endorfiini tase veres.

27. Neuroendokriinsed toimed Dopamiini pidurdava toime kõrvaldamise kaudu soodustavad prolaktiini vabanemist.

28. Neuroendokriinsed toimed Kroonilisel kasutamisel areneb tolerantsus. Nt. metadooni programmides osalevatel naistel normaliseerub menstruaaltsükkel, meestel tavaliselt normaalne LH ja testosterooni tase veres.

29. Mioos Põhjustavad pupilli konstriktsiooni ja mioosi. Tugeva mürgistuse korral võib esineda asfüksiast tingitud müdriaas. Aluseks on pupilli innerveerivate parasümp. närvide stimulatsioon.

30. Krambid Suurtes doosides võivad morfiinitaolised opioidid põhjustada krampe.

31. Toime hingamisele Juba terapeutilistes doosides, mis ei häiri teadvust, suruvad opioidanalgeetikumid alla hingamist (sagedust, mahtu) ja põhjustavad ebaregulaarset hingamist.

32. Toime hingamisele Vähendavad hingamiskeskuse tundlikkust CO2le. Hingamise rütmi tagavate keskuste allasurumine piklikajus ja ajusillas. Põhjustavad rinnakorvi lihaste rigiidsust.

33. Ohtlikud olukorrad Kaasuvad kopsuhaigused (nt. emfüseem) Bronhiaalastma korral pärsivad köharefleksi, morfiin jt. põhjustavad histamiini vabanemist. Teised hingamist raskendavad haigused (nt. küfoskolioos) Vahetult enne sünnitust Teised hingamist allasuruvad ravimid (nt. üldanesteetikumid).

34. Toime hingamisele Toime on tugevam magades. Tugeva valu all kannatavad patsiendid on vähem tundlikud hingamist allasuruva toime suhtes. Valu kontrolli alla saamisel võib ilmneda hingamise depressioon.

35. Köha pärssiv toime Toime on vähemalt osaliselt tingitud otsesest toimest köhakeskusele piklikajus.

36. Emeetiline toime Iiveldust ja oksendamist esilekutsuv toime on tingitud kemoretseptorite ärritusest trigger-tsoonis area postrema’s ja toimest sisekõrvale. Sagedasem esmakordsel manustamisel ja ambulatoorsetel patsientidel.

37. Toime kardio-vask. süsteemi Perifeerne arterioolide ja veenide dilatatsioon võib põhjustada ortostaatilist hüpotensiooni. Toime on osaliselt vahendatud histamiini vabanemise kaudu ja osalistelt opioidretseptorite kaudu.

38. Toime kardio-vask. süsteemi Stenokardia ja müokardi infarkti korral vähendab morfiin eelkoormust, avaldab negatiivset ino- ja kronotroopset toimet. Vähendab müokardi hapnikutarvidust ja avaldab isheemia vastast toimet.

39. Toime seedetrakti Mao sekretsiooni ja motoorika vähenemine Gastroösofageaalrefluks Aeglustub p.o. manustatud ravimite imendumine.

40. Toime seedetrakti Väheneb sapipõie, pankrease ja peensoole näärmete sekretsioon ning seedimine aeglustub Väheneb propulsiivne motoorika peen- ja jämesooles Suureneb pärasoole sfinkteri toonus Kõhukinnisus

41. Toime sapiteedele Opioidanalgeetikumid põhjustavad m. sphincter Oddi spasmi, rõhk ühissapijuhas võib tõusta üle 10 korra. Subjektiivselt võivad esineda nähud ebamugavustundest kuni maksakoolikateni.

42. Toime teistele silelihastele Suureneb kusepõie välise sfinkteri toonus, pärsitakse väljutusrefleks. Mõnikord on vajalik põie kateteriseerimine.

43. Toime nahale Naha veresoonte dilatatsioon, eriti näol, kaelal ja ülakehal. Higistamine ja sügelemine Osaliselt tingitud histamiini vabanemisest, osaliselt toimest seljaaju tasemel.

44. Toime immuunsüsteemi Opioidanalgeetikumid avaldavad immuunsüsteemi pärssivat toimet.

45. Tolerantsus ja füüsiline sõltuvus Tolerantsuse ja füüsilise sõltuvuse teke on iseloomulik kõigile opioididele. Tolerantsust ja füüsilist sõltuvust tuleb eristada narkomaaniast.

46. Tolerantsus ja sõltuvus Tolerantsus – toime nõrgenemine korduval manustamisel. Sõltuvus – opioidanalgeetikumi pidev manustamine põhjustab organismi homöostaasi häire. Manustamise lõpetamisel tuleb homöostaasi häire ilmsiks ja avalduvad võõrutusnähud.

47. Narkomaania Narkomaania on käitumine, mida iseloomustab opioidi kompulsiivne manustamine, pidev hõivatus opioidi hankimise ja tarvitamisega.

48. Tolerantsus, sõltuvus ja narkomaania Protsessid on üksteisest eristuvad. Iatrogeenne narkomaania on äärmiselt harv. Tolerantsuse ja sõltuvuse tekke oht ega olemasolu ei tohi olla takistuseks adekvaatsele ravile.

49. Tolerantsus ja füüsiline sõltuvus Tolerantsus areneb hingamist pärssiva, sedatiivse ja emeetilise toime suhtes. Suhteliselt vähem areneb tolerantsus mioosi ja kõhukinnisust põhjustava toime suhtes.

50. Tolerantsus ja füüsiline sõltuvus Naudingulise toime korral oletatakse isegi sensitisatsiooni. Tolerantsuse tekke suhtes analgeetilisele toimele kohtab kirjanduses vastukäivaid andmeid.

52. Morfiini abstinentsi nähud inimesel Kulminatsioon 48-72 h pärast viimast manustamist süvenev depressioon unetus haigutamine iiveldus, oksendamine kõhulahtisus, spastilised kõhuvalud kananahk dehüdratsioon, happe-leelistasakaalu häired kardio-vask. puudulikkus

53. Tolerantsuse ja füüsilise sõltumuse areng ei ole määravaks opioidide kuritarvitamise (narkomaania) arengus.

54. Morfiin ja morfiinitaolised Morfiin Kodeiin Tramadool Heroiin

55. Morfiini imendumine ja jaotumine Imendub p.o., s.c., i.m. ja rektaalsel manustamisel. Biosaadavus p.o. manustamisel on umbes 24±12 %. Morfiin läbib hematoentsefaal- ja platsentaarbarjääri.

56. Morfiini metabolism Peamine metabolismitee on konjugeerumine glükuroonhappega – tekkivad morfiin-6-glükuroniid ja morfiin-3-glükuroniid. Kroonilisel p.o. manustamisel võib analgeetiline toime olla peamiselt põhjustatud morfiin-6-glükuroniidist, mille T1/2 on pikem kui morfiinil

57. Morfiini eritumine Läbib enterohepaatilise ringe. Morfiin-6-glükuroniid eritub peamiselt neerude kaudu. Morfiini T1/2 – 1,9 ± 0,5 h.

58. Terapeutiline kontsentratsioon plasmas Terapeutiline kontsentratsioon plasmas kõigub suurtes piirides. Vähihaigetel on terapeutiline kontsentratsioon 16-364 mg/ml.

59. Kodeiin Omab väga madalat afiinsust opioidretseptorite suhtes, analgeetiline toime on seotud O-demetüleerumisel tekkiva morfiiniga (10 % doosist).

60. Kodeiin Kuna toimes on oluline morfiini teke tsütokroom P450 süsteemi kuuluva ensüümi CYP2D6 toimel võib sõltuvalt geneetilisest polümorfismist esineda toime tugevnemine või nõrgenemine. Umbes 10 % valgetest ei ole kodeiin efektiivne.

61. Tramadool (+)-enantiomeer seostub ?-retseptoriga ja pärsib serotoniini haaret (-)-enantiomeer pärsib noradrenaliini haaret ja stimuleerib ?2-adrenoretseptoreid.

62. Tramadool Ise väga nõrk ?-opioidretseptorite agonist. Toime on peamiselt seotud O-demetüleeritud metaboliidiga.

63. Heroiin (diatsetüülmorfiin) Heroiin ja tema metaboliit 6-monoatsetüülmorfiin (6-MAM) läbivad paremini HEBi kui morfiin, metabolismil ajus tekib morfiin. Heroiin on vähe afiinne opioidretseptorite suhtes, toime on seotud aktiivsete metaboliitide 6-MAMi ja morfiiniga.

64. Levorfanool L-isomeer (levorfanool) sarnaneb omadustelt morfiinile. D-isomeer (dekstrorfaan) ei oma olulist analgeetilist toimet kuid omab köhavastast toimet.

65. Meperidiin ja sarnased Meperidiin Difenoksülaat Loperamiid

66. Meperidiin Seoses peamise metaboliidi normeperidiini toksilisusega ei soovitata krooniliselt kasutada. Normeperidiini kuhjumisel tekkivad kõrvaltoimena KNSi erutus, s.h. hallutsinatsioonid, lihaste treemor, tõmblused, pupillide laienemine, reflekside elavnemine ja krambid.

67. Difenoksülaat Kasutusel kombinatsioonis atropiiniga kõhulahtisuse ravis. Mitmeid kordi terapeutilisi doosi ületavates doosides põhjustab difenoksülaat morfiinile sarnaseid subjektiivseid toimeid.

68. Loperamiid Ei imendu hästi p.o., manustamisel, avaldab toimet opioidretseptoritele seedetraktis. Kasutusel kõhulahtisuse ravis. Kõrvaltoimena võib tekkida kõhuvalu.

69. Fentanüül ja sarnased Fentanüül Sufentanüül Remifentaniil

70. Fentanüül ja sufentanüül Tugevad ?-retseptorite agonistid, sarnanevad morfiinile, kuid on samas doosis umbes 100 (fentanüül) ja 1000 (sufentanüül) korda tugevama toimega.

71. Fentanüül ja sufentanüül Toime kiire saabumise ja kiire möödumise tõttu on eelistatud anestesioloogias. Ei vabasta histamiini. Fentanüül on kasutusel ka transdermaalselt ja suu limaskestale.

73. Remifentaniil Farmakokineetika eripäraks on lammutumine plasma esteraaside toimel. T1/2 – 8-20 minutit. Kasutusel kui soovitakse kiiret toime möödumist.

74. Metadoon ja sarnased Metadoon Propoksüfeen

75. Metadoon ?-agonist, omadused sarnanevad kvalitatiivselt morfiinile. Hea imendumise tõttu p.o. manustamisel ja kestva toime tõttu on kasutusel opioidide võõrutusnähtude kõrvaldamiseks ja sõltlaste ravis.

76. Haige enesetunde reageerimine heroiinile ja metadoonile

77. Propoksüfeen Omadused sarnanenevad morfiinile, kuid samas doosis on oluliselt nõrgema toimega. Võib kuhjuda toksiline metaboliit norpropoksüfeen (T1/2 – 30 h) – krambid, hallutsinatsioonid.

78. Äge mürgistus opioidanalgeetikumidega Üledoseerimine kliinilisel kasutamisel Narkomaanidel Enesetapud ja enesetapukatsed

79. Äge mürgistus opioidanalgeetikumidega Naha külmetuse või šokiga patsientidel võib s.c. manustatud opioidanalgeetikum peale vereringe normaliseerumist kiiresti imenduda ja põhjustada mürgistust.

80. Ägeda mürgistuse sümptoomid KNSi depressioon stuuporist koomani Hingamise depressioon, tsüanoos Hüpotensioon, šokk Diureesi vähenemine Mioos, tugeva asfüksia korral müdriaas Nahk on külm ja higine

81. Ägeda mürgistuse sümptoomid Surm saabub pr. alati hingamise depressioonist. Võib olla oluline ka lihaste lõõgastus – keel vajub taha ja suleb hingamisteed. Hiljem võivad tekkida komplikatsioonid – šokk, pneumoona.

82. Ägeda mürgistuse ravi Hingamisteede avatuse ja hingamise tagamine Vastumürk on opioidretseptorite antagonist naloksoon Meperidiini ja propoksüfeeni korral võib olla oluline krampide ravi.

83. Ettevaatust nõudvad olukorrad opioidanalgeetikumide kasutamisel Vastsündinud – HEB on läbilaskvam Maksa- või neerupuudulikkus – kumulatsioon, eriti kroonilisel manustamisel Häiritud hingamisfunktsioon Hüpovoleemia, vasodilatatsioonist ohustatud patsiendid

84. Koostoimed Fenotiasiinid, MAO inhibiitorid ja tritsüklilised antidepressandid tugevdavad ja pikendavad opioidanalgeetikumide pärssivaid toimeid.

85. Koostoimed Mõned fenotiasiinid ja butürofenoonid potentseerivad opioidanalgeetikumide analgeetilist toimet, kuid samas tugevnevad ka hingamise depressioon, sedatsioon ja hüpotensioon.

86. Koostoimed Mittesteroidsed põletikuvastased vahendid, tritsüklilised antidepressandid (desipramiin, amitriptüliin) ja mõned antihistamiinsed ained (hüdroksüsiin) tugevdavad opioidide analgeetilist toimet.

87. Agonist/antagonistide ja osaliste agonistide toime retseptoritel

88. Agonist/antagonistid ja osalised agonistid Kasutuselevõtu eesmärgiks oli leida nõrgema sõltuvust tekitava toimega ja hingamist pärssiva toimega analgeetikume. Kliinilist kasutamist piiravad kõrvaltoimed ja mõnedel ka vähene efektiivsus.

89. Pentasotsiin ?-retseptorite osaline agonist ?-retseptorite agonist Analgeetiline toime on tingitud agonistlikust toimest ?-opioidretseptoritel.

90. Pentasotsiin Erinevalt tüüpilistest ?-agonistidest põhjustab vererõhu ja südame löögisageduse tõusu. Võrreldes morfiiniga nõrgem analgeetiline ja hingamise depressiooni esilekutsuv toime. Laeefekt – doosi suurendamisel toime enam ei tugevne

91. Pentasotsiin Võrreldes morfiinitaoliste opioididega on nõrgem sõltuvuse tekke oht. Raskendab morfiini võõrutusnähte. Suuremates doosides põhjustab düsfooriat ja psühhotomimeetilist toimet.

92. Buprenorfiin Buprenorfiin sarnaneb toimetelt morfiinile, kuid analgeetiline toime on 25-50 korda tugevam kui morfiinil. Kõrvaltoimed sarnanevad morfiinile.

93. Agonistide, agonist / antagonistide ja osaliste agonistide kasutamine Valu ravi Köha ravi Ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse ja kopsuturse korral esineva düspnoe ravi

94. Opioidanalgeetikumide alternatiivsed kasutamiseteed Patsiendi poolt kontrollitud analgeesia intravenoosse või epiduraalse infusioonisüsteemiga. Võimalik patsiendi poolt nõutud kindla doosi manustamine.

95. “lock-out period” – masin ignoreerib uue doosi soovi. Oluline masina kvaliteet.

97. Intraspinaalne infusioon – epiduraalruumi või intratekaalruumi Rektaalne manustamine Manustamine inhalatsiooni teel – eriti oluline patsiendi jälgimine Manustamine suu limaskestale Manustamine transdermaalselt

98. Antagonistide toime retseptoritel

99. Antagonistide farmakoloogilised toimed Ise inimesel olulist toimet ei avalda Kõrvaldavad agonistide ja agonist/antagonistide ja osaliste agonistide hingamist allasuruva, psühhotomimeetilise ja düsfoorilise toime.

100. Antagonistide farmakoloogilised toimed Raskendavad opioidanalgeetikumide võõrutussündroomi. Kasutatud sõltuvuse diagnostikas.

101. Antagonistide kliiniline kasutamine Põhiliseks kasutamisnäidustuseks on opioidide mürgistuse ravi. Naltreksoon on kasutusel ka alkoholismi ravis.

102. Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA)Mittenarkootilised analgeetikumid

103. Ajalugu Pajukoore ja -lehtede kasutamist palaviku ravis on omistatud juba Hippokratesele. Kindlamad andmed pärinevad 18. sajandist.

104. Ajalugu Salitsüülhape sünteesiti 1859.a., 1874.a. hakati tööstuslikult tootma. Varsti algas kasutamine meditsiinis. Puuduseks olid ebameeldiv maitse ja GI trakti poolsed kõrvaltoimed. 1897.a. sünteesis Felix Hoffmann atsetüülsalitsüülhappe.

105. MSPVAte põhirühmad ja esindajad Mitteselektiivsed tsüklooksügenaasi inhibiitorid Selektiivsed tsüklooksügenaasi-2 (COX-2) inhibiitorid

106. Mitteselektiivsed Salitsülaadid – atsetüülsalitsüülhape e. aspiriin, diflunisaal Para-aminofenooli derivaadid – paratsetamool Äädikhappe derivaadid – indometatsiin, sulindak Fenamaadid – mefenaamhape Tolmetiin, ketorolak, diklofenak Propioonhappe derivaadid – ibuprofeen Oksikaamid – piroksikaam Pürasoloonid – metamisool (analgiin)

107. Selektiivsed Tselekoksiib Parekoksiib Etorikoksiib Lumirakoksiib

108. MSPVAte farmakoloogilised toimed ja toimemehhanism Põletikuvastase, valuvaigistava ja palavikku alandava toime, samuti paljude kõrvaltoimete aluseks on prostaglandiinide (Pgide) sünteesi pärssimine ensüüm tsüklooksügenaasi (COX) inhibeerimise kaudu. Toimete tugevus sõltub konkreetsest ravimist.

109. Toimes ja kõrvaltoimetes on olulised Valikulisus COX alatüüpide suhtes. COX pärssimise pöörduvus Tingimused toimekohal

110. COX alatüübid Konstitutiivne (COX-1) esineb enamikus rakkudes ja kudedes, s.h. veresoontes, maos ja neerudes. Indutseeritav (COX-2) indutseeritakse tsütokiinide jt. põletiku mediaatorite poolt. Neerudes ja ajus leidub ka konstitutiivset COX-2 COX-3

111. MSPVAte kõrvaltoimed

112. MSPVAte kõrvaltoimed Selektiivsed COX-2 inhibiitorid avaldavad nõrgemat seedetrakti kahjustavat ja verehüübimist pärssivat toimet. Samas on mitmed selektiivsetest COX-2 inhibiitoritest toksilised kardio-vask. süsteemile.

113. COX pärssimise pöörduvus Nt. aspiriin seostub kovalentselt ja pärsib pöördumatult COX-1 ja COX-2. Toime tugevus ja kestus sõltub ensüümi sünteesi aktiivsusest eri kudedes.

114. COX pärssimise pöörduvus Enamus teisi on pöörduva toimega konkureerivad inhibiitorid.

115. Tingimused toimekohal Paratsetamool pärsib COX ainult peroksiidide madala kontsentratsiooni korral (nt. hüpotaalamuses), kuid ei toimi põletikukoldes, kus on kõrge peroksiidide kontsentratsioon. Teise hüpoteesi järgi on paratsetamool selektiivne COX-3 inhibiitor.

116. Valuvastane toime Eriti efektiivsed juhul kui põletikuline protsess on põhjustanud valuretseptorite tundlikkuse tõusu.

117. Palavikku alandav toime Pärsivad kehatemperatuuri tõstva PgE2 sünteesi ajus. PgE2 suurendab soojuse produktsiooni ja vähendab soojuse ära andmist.

118. MSPVAte farmakokineetika Kõik MSPVAd imenduvad hästi suu kaudsel manustamisel. Soovitatakse manustada koos toiduga. NB! Manustamine koos toiduga vähendab subjektiivseid sümptoome, kuid ei vähenda haavandi arengut. Imenduvad ka nahalt. MSPVAd metaboliseeruvad maksas ja erituvad peamiselt uriiniga metaboliitidena.

119. MSPVAte kliiniline kasutamine Luu ja liigessüsteemi haigused – reumatoidartriit, osteoartriit jt. Palavik Valud Düsmenorröa ravi Trombembooliliste haiguste profülaktika Niatsiini talumatus

120. MSPVAte vähivastane toime Mitmed uuringud on näidanud et sage aspiriini kasutamine vähendab jämesoole vähi esinemist kuni 50 % võrra. Toimuvad mahukad kliinilised uuringud.

121. MSPVAte ristuvad toimed Kardioprotektiivne aspiriin AKE inhibiitorid Samasuunalised kõrvaltoimed Konkurents verevalkudel

122. Kardioprotektiivne aspiriin MSPVAte kasutamine koos aspiriini väikeste doosidega suurendab GI trakti kõrvaltoimete ohtu. Ibuprofeen blokeerib aspiriini sidumiskoha. Kuna trombotsüütides ei ole COX-2 siis ei tohiks toimet nõrgendada selektiivsed COX-2 inhibiitorid.

123. AKE inhibiitorid AKE inhibiitorite toime on osaliselt seotud Pgide sünteesi soodustava bradükiniini lammutumise pärssimisega – MSPVAd nõrgendavad toimet. Mõlemad võivad põhjustada kaaliumi sisalduse tõusu veres – rütmihäired.

124. Samasuunalised kõrvaltoimed Aspiriini ja kumariinide või hepariini koosmanustamisel võib esineda tugev verehüübimise langus. MSPVAte ja glükokortikoidide koosmanustamine suurendab GI trakti haavandite esinemissagedust ja raskust.

125. Konkurents verevalkudel Salitsülaadid konkureerib verevalkudel nt warfariini, peroraalsete diabeedi ravimite (sulfanüüluurea derivaadid) ja metotreksaadiga.

126. MSPVAte kliiniline kasutamine Üldiselt soovitatakse vältida kombinatsioonravi kahe või enama MSPVAga kuna suureneb kõrvaltoimete esinemine.

127. Salitsülaadid (aspiriin) Kesknärvisüsteemi kõrvaltoimed Kohin kõrvades Kuulmislangus Peapööritus Tugev trombotsüütide funktsiooni pärssiv toime Aspiriinastma

128. Para-aminofenooli derivaadid (paratsetamool) Kroonilisel kasutamisel neerukahjustus. Paratsetamool põhjustab terapeutilistel doosides vähe kõrvaltoimeid, kui üledoseerimisel võib esineda letaalse lõppega maksanekroos.

129. Paratsetamooli metabolism

130. Paratsetamooli metabolism Toksilisus sõltub doosist ja tsütokroom P450 süsteemi aktiivsusest – madala aktiivsuse korral toimub metabolism alternatiivseid ja ohutumaid teid pidi. Induktsioon – nt. etanooli või barbituraatide poolt – toob kaasa toksilisuse tõusu.

131. Indooli derivaadid Indometatsiin põhjustab kõrvaltoimed GI trakti ja KNSi poolt (tugev frontaalpiirkonna peavalu). Sulindak on paremini talutav. Etodolak on suhteliselt selektiivne COX-2 inhibiitor.

132. Fenamaadid Mefenaamhapet jt. fenamaate kasutatakse tänapäeval suht. harva kuna põhjustavad sageli GI trakti poolseid kõrvaltoimeid ning ei oma eeliseid teiste gruppide ees.

133. Diklofenak Suhteliselt selektiivne COX-2 suhtes. Kliinilises uuringus ei erinenud tõsiste GI trakti kõrvaltoimete esinemissagedus diklofenaki ja tselekoksiibiga ravitud patsientidel.

134. Diklofenak Kõrvaltoimed GI trakti poolsed kõrvaltoimed Maksa ensüümide tõus – ravi algul vajalik jälgimine Nahalööbed Harva neerupuudulikkus

135. Propioonhappe derivaadid GI trakti poolsed kõrvaltoimed Ibuprofeeni talutakse paremini kui aspiriini ja indometatsiini.

136. Oksikaamid (piroksikaam) Sagedasimad on kõrvaltoimed GI trakti poolt.

137. Pürasoloonid (fenüülbutasoon, metamisool) Vereloomet kahjustav toime Leukopeenia Agranulotsütoos Aplastiline aneemia Kasutusel osades riikides ja väga piiratult.

138. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid Efektiivsuselt ei oma eeliseid mitteselektiivsete ees. Tselekoksiibil ei ole näidatud ka oluliselt väiksemat GI trakti poolsete kõrvaltoimete esinemist. Kardioprotektiivne aspiriin suurendab oluliselt GI trakti kõrvaltoimete esinemissagedust.

139. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid Ohuks on kard.-vask. kõrvaltoimed. Rofekoksiib ja valdekoksiib eemaldati turult. Ka tselekoksiibil on näidatud müokardiinfarkti ja insuldi sagedust suurendav toime.

140. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid Aluseks on endoteliaalse PgI2 inhibeerimine, mida erinevalt aspiriinist, ei tasakaalusta tromboksaani inhibeerimine.

141. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid Soovitakse vältida patsientidel, kellel esineb kard-vask. süsteemi või ajuveresoonte haiguse oht.

142. MSPVAte kasutamine lastel Lastel on MSPVAte valik oluliselt piiratud. Enamuse MSPVA kasutamise ohutuse kohta alla 14.a. lastel ei ole kontrollitud andmeid. Paremini läbi on uuritud paratsetamooli ja aspiriini kasutamine.

143. MSPVAte kasutamine lastel Aspiriini kasutamine viirusnakkusi, eriti grippi ja tuulerõugeid, põdevatel lastel ja noortel (<20 a) suurendab Reye sündroomi tekke ohtu. Entsefalopaatia (amneesia, letargia, agiteeritus, kooma, krambid, hingamise seiskus) ja siseorganite rasvdüstroofia (maks, pankreas, jt.)

144. Kasutamine raseduse ajal Aspiriini manustamine raseduse ajal põhjustab sünnituse pikenemist, võib raskendada sünnitusjärgset hemorraagiat ja põhjustada loote ductus arteriosus ’e intrauteriinne sulgumist.

145. Valu etapiline ravi

146. Valuvaigistite ekvianalgeetilised doosid

147. Morfiini analgeetiline doos Standartne analgeetiline doos 10 mg i.m. kõrvaldab tugeva valu ainult 2/3 patsientidest.

148. Lihtsad põhimõtted Kolm põhilist valuvaigistit on aspiriin, kodeiin ja morfiin Krooniliste valude korral on ebapiisava efekti korral parem liikuda ühe grupi ravimite juurest järgmise juurde, mitte proovida läbi kõiki ravimeid.

149. Analgeetikumide kombineerimine Üldiselt ei soovitata kombineerida samasse gruppi kuuluvaid ravimeid, v.a. juhul kui esineb oluline vahe nende efektides – nt. aspiriin ja paratsetamool või farmakokineetikas – kestvatoimeline naprokseen vs. lühitoimeline ibuprofeen või aspiriin.

150. Analgeetikumide kombineerimine Nõrgematoimelised opioidid võivad konkurentsi kaudu retseptoritel nõrgendada tugevate toimet. Osalised agonistid ja agonist/antagonistid võivad nõrgendada agonistide toimet ja füüsilise sõltuvuse korral võivad kutsuda esile võõrutusnähte.