ALCOHOLISMO - Desde la neurobiología al tratamiento -

1. ALCOHOLISMO - Desde la neurobiología al tratamiento - Judit Herrera Rodríguez MIR-Psiquiatría-3º año

2. INTRODUCCIÓN I • En España el consumo es extendido. • EDADES (2007)→ las sustancias psicoactivas más extendidas entre la población española de 15 a 64 años fueron el alcohol y el tabaco. Es de las que a una edad más temprana se consume (16,8 años). • La proporción de personas que bebían diariamente es bastante reducida, siendo más elevada entre los hombres, especialmente entre los de 35-64 años. Un 10,2% a diario durante el último mes (EDADES). • Ha aumentado la frecuencia de episodios de consumos intensivos, especialmente en los jóvenes. • ESTUDES→ la prevalencia de borracheras en los últimos 30 días ha pasado de 16,1% en 1994 a 21,7% en 2000, 28,0% en 2004 y 29,5% en 2008. • Más extendido entre los hombres (3-4:1), especialmente al referirse al consumo intenso o frecuente. • Se estima que entre los pacientes de la Atención Primaria hay de un 4% a un 29% de bebedores de riesgo, de un 0.3% a un 10% de bebedores abusivos y de un 2% a un 9% de pacientes con dependencia al alcohol (Reid – 1999).

3. INTRODUCCIÓN II • Impte. repercusión en la salud: • Es el 3º factor de riesgo más importante para la salud, por detrás del consumo de tabaco y la HTA. • Relación con los tr. mentales. • Factor determinante de incidentes de violencia familiar y de género, accidentes laborales y de circulación. • Elevados costes. En total, el gasto tangible que el alcohol provoca en la Unión Europea se estima en unos 124 billones de euros al año y el no tangible en unos 270 billones de euros al año (Anderson y Baumberg, 2006). PROBLEMA SOCIOSANITARIO DE IMPTE. MAGNITUD

4. DEFINICIÓN I • En 1976 la Organización Mundial de la Salud definió el alcoholismo a través del síndrome de dependencia alcohólica: “un estado psíquico y habitualmente también físico resultado del consumo de alcohol, caracterizado por una conducta y otras respuestas que siempre incluyen compulsión para ingerir alcohol de manera continuada o periódica, con objeto de experimentar efectos psíquicos o para evitar las molestias producidas por su ausencia”. • Me voy a referir con el término alcoholismo a: • APA (DSM-IV-TR) al tr. por dependencia de alcohol y el tr. por abuso de alcohol. • OMS (CIE-10) al sd. de dependencia de alcohol y al consumo perjudicial de alcohol. • Cursa con períodos de remisión y recaídas. Su edad de inicio suele situarse entre los 18 y los 25 años.

5. DEFINICIÓN II • Consumo excesivo: • Consumo de riesgo • Consumo perjudicial • Dependencia de alcohol • Consumo de riesgo: • ↑ probabilidades de consec. adversas, pero aún no han sucedido. • Consumo casi diario sup. a 40g etanol/día en varones y sup. a 24g etanol/día en mujeres. • Consumo semanal superior a 21 UBEs para varones y a 14 UBEs para mujeres. • El consumo ocasional de riesgo (consumo excesivo episódico, binge drinking, heavy drinking): consumo concentrado de varias consumiciones alcohólicas en pocas horas. Se considera consumo ocasional de riesgo el que supera los 60g de etanol por ocasión para los hombres o 40g de etanol por ocasión para las mujeres (World Healh Organization, 2002) • Mayor prevalencia que el alcoholismo. • Importancia de las medidas preventivas.

6. DEFINICIÓN III • Consumo perjudicial: sí se han producido las consecuencias adversas. Es un consumo de alcohol que ya ha afectado a la salud y/o psíquica sin llegar a cumplir los criterios diagnósticos de dependencia del alcohol. • En la práctica se tiende a considerar que un consumo regular por encima de los 60 gr/día de etanol en el hombre o de los 40 gr/día en la mujer, es probable que llegue a provocar las consecuencias adversas características del consumo perjudicial. • Situaciones vitales como el embarazo, diabetes, HTA, interacciones con fármacos…. • Dependencia de alcohol: consecuencias adversas + conductas adictivas. Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de alcohol adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. • Deseo o necesidad de beber y disminución de la capacidad de controlar la ingesta de alcohol.

7. DIAGNÓSTICO • Cantidad/Frecuencia: preguntar consumo periodos fijos (+preciso, - representativo) o de forma habitual. Periodos previos de abstinencia. Motivación. • Recordar grupos y presentaciones de riesgo: personas que viven en condiciones de aislamiento social, personas que cambian de domicilio, trabajo, relaciones con frecuencia, personas que se encuentran en situaciones de conflicto familiar constante, personas que se quejan de nerviosismo, irritabilidad, insomnio, depresión, amnesia, personas con quejas suicidas, personas que acuden de forma frecuente a puntos de urgencia con quejas inespecíficas, personas que han tenido repetidos accidentes o traumatismos, personas con quejas gastrointestinales, trastornos cardíacos inexplicables, crisis convulsivas de aparición tardía, hipertensión moderada o grave, personas que abusan de otros tóxicos como la nicotina, personas con quejas de disfunción sexual, personas con quejas de tos, crónica y náuseas y vómitos matutinos. • Detectar signos clínicos de consumo excesivo de alcohol: facies pletórica, acné hipertrófico en la nariz, arañas vasculares, inyección conjuntival, ginecomastia, obesidad, temblor en las manos, enrojecimiento de las palmas de las manos, paso alargado y ángulo profundo de la rodilla. • Buscar fuentes alternativas de información: la opinión de familiares y personas cercanas al paciente es fundamental. • Instrumentos de evaluación. • Pruebas complementarias: VCM, transaminasas, CDT… HISTORIA CLÍNICA

8. CUANTIFICACIÓN ALCOHOL • Medida más precisa es: • Etanol en gr =graduación x volumen (ml) x 0,8 / 100 • Práctica clínica se suele usar UBEs que es un sistema ideado para medir de forma rápida y estandarizada el consumo diario de OH de una persona. • Es más inexacto. • En España se ha estandarizado que 1 UBE=10 g OH.

9. NEUROBIOLOGÍA I • La adicción se entiende cada vez más como una enf. neurobiológica donde el consumo de sustancias repetitivo corrompe el circuito normal de comportamientos gratificantes, induciendo cambios neuroplásticos que se manifiestan: • Búsqueda recurrente y compulsiva de drogas. • Incapacidad para regular tales conductas. • Persistencia del uso de sust. a pesar de las consecuencias negativas. • Vulnerabilidad a la recaída incluso después de un largo tiempo de abstinencia. • … • La dependencia de sustancias es una enfermedad del SNC debida a una disfunción neurobiológica de estructuras cerebrales mesencefálicas, límbicas y corticales y de circuitos cerebrales implicados en la motivación y la conducta (Kosten, 1998; Leshner, 1997; Kalivas y Volkow, 2005). • Enfermedad cerebral crónica caracterizada por periodos de remisión y recaídas, causada por un complejo conjunto de variables: vulnerabilidad genética, fact. psicológicos, enf. médica, enf. psq., fact. relacionados con la droga, fact. ambientales, económicos, políticos… . DESARROLLO DE TRATAMIENTOS FAMACOLÓGICOS

10. NEUROBIOLOGÍA II • SISTEMA DE RECOMPENSAque nos ha permitido sobrevivir, mediante la adquisición de comportamientos gratificantes como la alimentación, la condición social, el sexo… y evitando los eventos aversivos. Sist. mesolímibico: haz prosencefálico medial que va desde el ATV a la corteza prefrontal pasando por el NA. • Núcleo accumbens: refuerzo +. Interfase neural entre la motivación y acción motor • Amígdala • Corteza prefrontal

11. NEUROBIOLOGÍA III • INICIO DE LA ADICCIÓN → Refuerzo positivo. • ↑ extracelular de dopamina en el NA. • Directa/ indirecta a través de: GABA, péptidos opioides, serotonina, acetil-colina, glutamato… . • ↑ niveles suprafisiológicos y de forma más prolongada que las recompensas naturales → mayor refuerzo. • Administración continuada de drogas de abuso → adaptación homeostática de los mecanismo de liberación domapimérgicos → droga es suprimida → liberación DA por debajo de lo normal → crash de la cocaína y otros SA. • Con el tiempo se genera tolerancia y a pesar de eso los individuos mantienen su uso → refuerzo negativo.

12. NEUROBIOLOGÍA IV Esquema ilustrativo del sist. de neurotransmisión dopaminérgico en el cerebro de rata. Destaca la vía corticomesolímbica.

13. NEUROBIOLOGÍA V • DEL INICIO AL ABUSO • Formación de la memoria, mediante los sistemas de aprendizaje y memoria. • Núcleos que regulan el condicionamiento clásico (amígdala, núcleo accumbens), el aprendizaje de hábitos (caudado y putamen) y la memoria declarativa (hipocampo) están alterados en la adicción. • Consolidación de la memoria mediante el aprendizaje condicionado (amígdala y el hipocampo). • Liberación de DA se asocia a estímulos neutros (ambientales o internos). • Explica el riesgo de recaída (craving) ante los estímulos condicionados. • DEL ABUSO A LA DEPENDENCIA→ Refuerzo negativo. • Refuerzo negativo: es el que alivia una situación de malestar, estrés, devolviendo al sujeto a un estado de ánimo normal o neutro → ↑ DA en el NA.

14. NEUROBIOLOGÍA VI • Córtex prefrontal y el córtex subcalloso y procesan la información asociada a la recompensa y asignan un valor al estímulo, siendo el valor asignado a la droga mayor que el del cualquier otro reforzador natural. • Varios sistemas de memoria y aprendizaje están alterados en la adicción, pudiendo favorecer que el consumo de droga se desencadene automáticamente a partir de la exposición a señales asociadas a drogas. • Alt. funcionamiento córtex prefrontal y cingulado anterior que regula la toma decisiones y la inhibición conductual → prime la recompensa inmediata, disminución del autocontrol conductual, impulsividad… → robotización de la conducta.

15. NEUROBIOLOGÍA VII:Alcohol • Interacción recep. GABA (inhibidor) , potenciándolo y con el recep. NMDA del glutamato (excitador), antagonizándolo → DEPRESOR DEL SNC. • Liberación indirecta DA en al NA: GABA, opioides, recep. nicotínicos… • Estimula el sist. opioide. • Antagonistas opioides reducen la administración oral de OH → opioides endógenos ↑ el reforzamiento etílico. • Pacientes alcohólicos hiponfunción del sist. serotoninérgico (5-HT). Relación inversa. • Recep. nicotínicos ATV pueden mediar las propiedades reforzadoras del etanol → asociación fumar+beber. • Exposición crónica da lugar a la regulación a la baja de la actv. GABA (reducción nº recep) y a un aumento del nº de receptores NMDA para contrarrestar los efectos del OH cuando está presente → NEUROADAPTACIÓN. AL INICIO: ↑ gabaérgica, ↓glutamatérgica CON EL TIEMPO: ↓ gabaérgica, ↑ glutamatérgica

16. NEUROBIOLOGÍA VIII:Alcohol • Puede durar semanas e incluso meses después del abandono de OH. • Hiperfunción glutamatérgica en el circuito de inhibición respuesta o circuito estriado-pálido-talámico-prefrontal → ↑ impulsividad en las decisiones, mayor probabilidad de recaídas… Hiperexcitabilidad del SNC

17. TRATAMIENTO I • Prevención/Intervención breve → • Tratamiento de la intoxicación. • Inducir/motivar la abstinencia. • Tratamiento de desintoxicación. • Tratamiento de deshabituación. • Psicoterapia. Bebedores de riesgo

18. TRATAMIENTO II:Desintoxicación • Evitar el sd. de abstinencia y constituye el 1º paso hacia el tto. de deshabituación. • Retirada total y programada del consumo de alcohol con la ayuda de determinados fármacos.

19. SÍNDROME DE ABSTINENCIA I • Suspensión brusca o disminución en la ingesta de alcohol. • Dependencia física, neuroadaptación. • Estado de hiperexcitabilidad del SNC → ↓ disminución de la acción inhibitoria y moduladora del sistema GABA + ↑ actv. glutamatérgica. • Puede aparecer entre las 4-12 horas hasta los 3-4 días siguientes a la supresión del alcohol pudiendo durar hasta 5-10 días. • 3/4 pacientes alcohólicos sin problemas médico/quirúrgicos agudos es de intensidad leve-moderada. 1/4 pueden desarrollar sd. abstinencia grave.

20. SÍNDROME DE ABSTINENCIA II • Su aparición depende de: • Grado de dependencia. SAA previos. • Tolerancia metabólica. • La dosis diaria ≥ 100 gramos/día. • El tiempo de consumo. • Fact. genéticos predisponentes. • Enf. orgánica concomitantes: TCE, alt. hidroelectrolíticas, neumonía, cirrosis… • Los síntomas y signos del SAA pueden agruparse en tres categorías: • Hiperexcitabilidad del sistema nervioso central: inquietud, agitación, convulsiones… • Hiperactividad el sistema nervioso autónomo: náuseas, vómitos, taquicardia, temblores, hipertensión… • Alteraciones cognitivas: necesidad imperioso de beber alcohol, alt. perceptivas, estado confusional… • Puede ser dividida en tres etapas: • La primera evoluciona en las 24 horas iniciales y cursa con síntomas de abstinencia de grado leve (ansiedad, inquietud, náuseas, anorexia, insomnio, sudor facial, temblor ligero, taquicardia fluctuante, hipertensión). • La segunda etapa, de gravedad moderada, se desarrolla entre las 24 y 72 h y cursa con marcada inquietud y agitación, temblores moderados con movimiento constante de los ojos, diaforesis, nauseas, vómitos, anorexia y diarrea; frecuentemente se suma marcada taquicardia (>120 ppm) e HTA arterial sistólica sup a 160 mmHg. Pueden presentarse ilusiones perceptivas o alucinaciones visuales o auditivas; desorientación y confusión, con períodos de reorientación y convulsiones generalizadas, que en algunos casos pueden aparecer en salvas de dos o tres. • La tercera etapa puede aparecer entre las 72 y 96 horas y se corresponde con la aparición del “delirium tremens”, que cursa con fiebre, hipertensión y taquicardia marcada, delirium, sudoración profusa y temblores generalizados.

21. SÍNDROME DE ABSTINENCIA III • Convulsiones: • 5%-15% de los casos. • Entre las 6-8 horas de supresión de alcohol hasta las 48 horas. Pico entre las 12-24 horas. • ≥ frec. en dependencia grave, co-dependencia con ansiolíticos, anteced. de convulsiones… • Convulsiones tónico-clónicas. Si crisis parciales→ sospechar. • Evolucionan de forma favorable, sin secuelas. Si duran ≥ 1 semana → sospechar. • Delirium tremens: • Menos de un 5% de los pacientes con SAA. Hasta un 30% de los pacientes que han presentado un SAA con convulsiones. • Entre las 48-72 h. • ≥ frec. en personas con grave dependencia, tiempo prolongado de consumo, cuando son hospitalizadas o encamadas… • Mortalidad sin tto. del 20%. • Diminución del nivel de conciencia → fluctuante + tr. sensopercetivos (al. visuales) con ansiedad asociada + temblor intenso. Desorientación temporo-espacial (nocturno), tr. amnésicos, falsos reconocimientos, ideas delirantes autorreferenciales, delirio ocupacional, agitación psicomotriz, alt. del sueño…

22. TRATAMIENTO VII:Desintoxicación • Valorar 1º tto. ambulatorio o en régimen de hospitalización. • La desintoxicación ambulatoria es la 1º opción a considerar → supervisión estrecha, sobre todo lo 3 primeros días. • Considerar la hospitalización: • El paciente está confuso o tiene alucinaciones. • Tiene historia previa de Sd. de abstinencia complicado (delirium tremens). • Tiene historia de crisis convulsivas. • Está desnutrido. • Tiene vómitos o diarrea severa. • Hay riesgo suicida. • El grado de dependencia es alto y el paciente no puede acudir con frecuencia a revisiones ambulatorias. • Presenta síntomas de abstinencia, temblor agudo o taquicardias, incontrolables con medicación oral. • Tiene un episodio agudo de una enfermedad psiquiátrica comórbida. • Presenta una enfermedad física severa (cirrosis). • Presenta un abuso de múltiples sustancias tóxicas. • En su ambiente socio – familiar no tiene los suficientes apoyos. • Intentos de desintoxicación ambulatoria previa fracasaron.

23. TRATAMIENTO VIII:Desintoxicación • Riesgo de encefalopatía de Wernicke por déficit de vitamina B1 → prescribir TIAMINA, 200-400 mg/día vo, vía parenteral → riesgo de anafilaxia. Siemprecomo parte del tratamiento de la desintoxicación alcohólica (medida preventiva). • Hiperactividad glutamatérgica y noradrenérgica + hipoactividad gabaérgica los fármacos más útiles son aquellos que compensen dicho desequilibrio: • Fármacos hipno-sedativos, como las benzodiacepinas o el clometiazol, que presentan tolerancia cruzada con el alcohol y favorecen la neurotransmisión gabérgica. • Fármacos anticonvulsivantesque además de favorecer la transmisión gabérgica , son antagonistas de los receptores glutamatérgicos y de los canales de calcio. • E incluso fármacos simpaticolíticos como betabloqueantes o clonidina, que son útiles como tratamiento asociado para controlar los síntomas de hipernoradrenergia, que no hayan respondido a los fármacos hipnosedativos. • Fármacos antidopaminérgicos, como el tiapride o el haloperidol, permiten controlar las alteraciones cognitivas asociadas al SAA.

24. TRATAMIENTO IX:Desintoxicación • Benzodiacepinas: • DE ELECCIÓN: + efectivas que el placebo y que otros ttos. alternativos, ≤ efectos secundarios, amplio margen de seguridad. • Ninguna BZD ha demostrado ha demostrado una eficacia superior a las otras. • Vida media larga. Vida media corta/intermedia y sin metabolitos activos → en ancianos, evitar sedación y afectación impte. hepática → lorazepam. • Los regímenes ambulatorios no deben superar los 7-12 días. • Existen tres pautas principales: • De acuerdo con la gravedad del síndrome de abstinencia. Dosis fija, • Mediante una única y alta dosis inicial. • Ajustándolas a una pauta prefijada y en progresión descendente. Dosis ajustada de forma proporcional a la gravedad del SAA → de elección, acorta la dosis y la duración del tto. • A modo de orientación la dosis de diazepam se podría situar entre 30 y 80 mg y la de lorazepam entre 3 y 15 mg, durante las primeras 24 horas; con tendencia a la reducción progresiva en los días siguientes. • OJO con los ttos. prolongados. El consumo de BZD puede llevar a la recaída de los pacientes que se encuentran en recuperación del alcoholismo . SÓLO indicada en el SAA agudo.

25. TRATAMIENTO X:Desintoxicación • Clometiazol: • + usado en Europa que en EEUU. • Menor grado de evidencia que BZD. • Interacciones graves al consumirse con alcohol. Menor tolerabilidad. • Poco seguro en dtx. ambulatorias, ancianos e insuf. hepática. • Dosis1344 – 2680 mg/día, 7-16 compr/día, repartidos en 2-4 tomas diarias. Debe reducirse lentamente a ritmo de 1 compr/día, reservando siempre una dosis superior nocturna. • Se recomiendan pautas que nos sobrepasen las dos semanas.

26. TRATAMIENTO XI:Desintoxicación • Anticonvulsivantes: • Algunos estudios han demostrado su eficacia y seguridad → No existe suficiente evidencia de eficacia de los anticomiciales para el tratamiento del SAA. • Ausencia de riesgo de abuso/dependencia. Ausencia de potenciación de los efectos cognitivos que provoca el OH. Mínimas interacciones con el consumo de OH. • Posible efecto anti-kidling. • Son menos frecuentes las convulsiones. • El mayor volumen de la eficacia disponible se refiere a carbamacepina y ácido valproico. Cuidado con las reacc. hepáticas y farmacológicas. • Los anticomiciales solos o combinados a tiapride, podrían ser una alternativa cuando desee evitarse el uso de benzodiacepinas por dependencia a ellos o por riesgo de uso concomitante de alcohol.

27. TRATAMIENTO XII:Desintoxicación • Carbamazepina: • Eficacia en monoterapia y politerapia en dosis de 400-800mg/día. • Ventaja sobre las benzodiacepinas de tener menor potencial de abuso o dependencia, mínimas interacciones con el consumo de alcohol, e incluso ser más efectiva para reducir los síntomas psiquiátricos asociados al síndrome de abstinencia . • Oxcarbazepina: • Menor número de interacciones farmacológicas y de efectos secundarios que la carbamazepina. • Dosis de 900mg/día, proporciona similar eficacia que las benzodiacepinas en casos leves-moderados de SAA, con menor ataxia y somnolencia y mayor ajuste al protocolo. • Ácido valproico: • Algunos estudios que señalan que en dosis aproximadas de 1.500 mg al día, es eficaz en el tratamiento del SAA de intensidad media-grave. • Gabapentina: • Efecto directo en el aumento de la transmisión gabaérgica. • Diversos estudios han demostrado su eficacia en dosis de 1200mg/día, aunque aún no existe evidencia suficiente de eficacia en el SAA. • Mejor perfil que otros anticomiciales: bajo riesgo de adicción, ausencia de alt. cognitivas y facilidad de uso ante alt. hepáticas y hematológicas. Efectos secundarios escasos. • Topiramato: • Ante los resultados disponibles igual eficacia y seguridad que el resto de anticomiciales. • Algunas evidencias sobre su eficacia para la prevención de recaídas y el tratamiento del craving de alcohol y la impulsividad.

28. TRATAMIENTO XIII:Desintoxicación • Antidopaminérgicos: • Tratamiento del delirium del SAA. • Cuidado → disminuyen el umbral convulsivante. • Coadyuvante a las bzd o anticonvulsivantes. Útil en los casos de insuficiencia respiratoria/stmas psicóticos. • Tiapride: • Eficaz y seguro en el tto. del SAA. • Vía oral hasta 6-12 compr de 300 mg/día, repartidos en 4 tomas. • También existe la vía de administración parenteral. • SAA leve donde riesgo ↓ convulsión y en monoterapia. • Simpaticolíticos: • Útiles en algunos casos pero siempre asociados al tto. de primera elección, nunca en monoterapia. • Control de la hiperactividad del sistema nervioso autónomo. • Clonidina, el atenolol… • Vitaminoterapia: • Prevención del sd. de Wernicke → déficit agudo y masivo de tiamina → secuela: sd. de Korsakoff. • Debe siempre incluirse como tto. complementario en el SAA. • Incluso si el paciente sigue bebiendo. • En gnral de elección es la vía oral (200-300mg/día) aunque hay un límite de absorción por lo que si se sospecha un riesgo inminente de déficit agudo de tiamina hay que administrarla por vía parenteral. → 2 amp im de 100mg por día durante 3 días. • Administrarlo junto con ácido fólico, 5mg/día.

29. TRATAMIENTO XIV:Deshabituación • Orientada al mantenimiento de la abstinencia. • Síndrome de abstinencia postaguda o prolongada, duración de semanas e incluso meses después de la retirada del alcohol. • Mediante: • Intervención psicoterapéuticas • Farmacoterapia específica del alcoholismo: • Fármacos interdictores. • Fármacos anticraving. • Fármacos para la prevención de recaídas. • Fármacos específicos para tratar comorbilidades. Tto. psicopatología asociada.

30. TRATAMIENTO XV:Deshabituación • F. interdictores: Disulfiram y Cianamida cálcica. • Bloquean la enzima aldehído-deshidrogenasa. • Sd.acetaldehídico: vasodilatación, taquicardia, palpitaciones, mareos, vértigos, sudoración, dolor precordial, rubefacción facial, náuseas, vómitos, diplopia o visión borrosa, alt. TA, cefalea, dificultad respiratoria y sudoración. Pueden aparecer 10-20 minutos tras consumo OH. Su intensidad es proporcional a la dosis de disulfiram y a la cant. de OH ingerida. Casos más graves se puede producir depresión respiratoria, arritmia, infarto de miocardio, colapso cardio-vascular, pérdida de conciencia, convulsiones e incluso la muerte. • Informar debidamente al paciente del funcionamiento del fármaco. Consentimiento informado. Entregar listado de cosméticos, medicamentos líquidos, alimentos, bebidas que deben evitar. • Se debe comprometer a la abstinencia continuada. Si no compromiso o bebe a pesar de tomar disulfiram → suspender el tto. → peligroso si grandes cantidades de OH e incluso tóxico. • “Como si el alcohol ya no estuviera disponible”. Aprendizaje secundario. • Dosis: 250mg/día. Tarda varios días en alcanzar su efecto pleno. Dado que sus efectos duran 7 días es posible realizar una pauta donde el fármaco se de 2 veces/semana. • Contraindicadoen pacientes con alt. cardiovasculares, en el embarazo y en las psicosis. Se debe tener especial precaución en pacientes con cirrosis hepática, bronquitis crónica, diabetes mellitus, hipotiroidismo, epilepsia e insuficiencia hepática. • Interacciones disulfiram: ↑ vida media de diversos fármacos , como fenitoína (toxicidad hepática), warfarina (aumenta concentraciones plasmáticas), isoniacida y rifampicina (neurotoxicidad), diacepam y clorodiacepóxido. A su vez, los antagonistas alfa y betadrenérgicos y las fenotiazinas potencian los efectos del disulfiram.

31. TRATAMIENTO XVI:Deshabituación • F. interdictores: • En un estudio abierto, multicéntrico y comparativo entre disulfiram, naltrexona y acamprosato, la administración supervisada de disulfiram consigue una mayor reducción del número de días de consumo excesivo de alcohol, del consumo semanal de alcohol, un mayor número de días sin beber y también mayor número de días hasta el primer consumo de alcohol, en comparación a los que tomaron naltrexona o acamprosato (Laaksonen y cols., 2007).

32. TRATAMIENTO XVII:Deshabituación • Fármacos anticraving: • Juega un papel decisivo en las recaídas. • Naltrexona: • Mejora la capacidad del paciente para resistirse a beber de manera automática cuando experimenta deseos de hacerlo. • Ondansentrón: • Antagonistas de los receptores 5HT3. • La administración aguda de etanol produce liberación de serotonina. La activación de los receptores de serotonina 5HT3 induce, secundariamente, liberación de dopamina en el núcleo accumbens. • Dosis de 0’5 mg/día, pueden reducir tanto el consumo de alcohol como el craving en pacientes alcohólicos de inicio precoz. • Nuevos anticomiciales: • Podrían ser de utilidad para reducir el craving, aliviar las oleadas de abstinencia prolongada y reducir la tasa de recaídas. • Topiramato: reducción significativa del promedio de consumiciones/día, porcentaje de días de consumo excesivo (“heavy drinking days”) y del craving de alcohol evaluado mediante la escala OCDS. • Disulfiram.

33. TRATAMIENTO XVIII:Deshabituación • F. para la prevención de recaídas: • Naltrexona. • Acamprosato. • Otros.

34. TRATAMIENTO XIX:Deshabituación • Naltrexona: • Antagonista opiáceo que interfiere en el mecanismo de recompensa cerebral del OH. • Vm de unas 4 h, aunque su principal metabolito activo, el 6-ß-naltrexol, alcanza las 12 h de Vm. Se absorbe rápidamente alcanzando el pico plasmático a los 60 – 90 min tras su ingesta y sufre un primer paso hepático. • Dosis 50mg/día. Estudio COMBINE hasta 100mg/día. • Efectos adversos: náuseas y la cefalea los más frecuentes. Otros posibles efectos adversos son mareo, astenia, inquietud, insomnio o ansiedad, fatiga, vómitos; que pueden aparecer los primeros días de tratamiento y tienden a desaparecer a los pocos días. • Contraindicado: hepatopatía, elevación de transaminasas y bilirrubina, dependencia activa de opiáceos o tto. con metadona. • Duración de 3-6 meses, aunque puede prolongarse hasta los12 meses. • Consentimiento informado. Supervisión del tto. • Requiere una analítica general previa y evaluación periódica de funcionamiento hepático. • Eficacia demostrada, sobre todo en la variable recaída en el consumo excesivo de OH (hombres ≥ 5 unid./día, mujeres ≥ 4 unid./día. También efecto de reducción del craving, del número de consumiciones/día y de la frec. de consumo de alcohol, en comparación al placebo. • Puede prevenir que un consumo puntual se convierta en una recaída. • Disulfiram parece superior a naltrexona ya que consigue una mayor reducción de recaídas, del número de consumiciones por día de consumo y del número de días que los pacientes se mantuvieron sin beber; sin embargo naltrexona consigue una mayor reducción del craving. • La asociación naltrexona+acamprosato consigue una eficacia superior que el acamprosato solo, pero no superior a la naltrexona.

35. TRATAMIENTO XX:Deshabituación • Naltrexona: • Revisión de la Cochrane 2008: • El tratamiento a corto plazo (12 semanas) con NTX para el alcoholismo ofrece un beneficio significativo en la prevención de una recaída para el 36% y puede disminuir las posibilidades de volver a beber para el 13% • Los pacientes alcohólicos que reciben NTX tienen mayores probabilidades de aceptar el programa de tratamiento. • Para el tratamiento a medio plazo, la NTX puede ser significativamente superior al acamprosato en la reducción del riesgo de recaída en el alcoholismo. • En comparación con un TPS intensivo sólo, la superioridad significativa del complemento de NTX a un TPS intensivo puede demostrarse sólo después de 12 semanas de tratamiento. • NTX más un TPS intensivo puede ser moderadamente superior a NTX más un TPS simple en el tratamiento a medio plazo. • Nalmefene puede ser un tratamiento efectivo para el alcoholismo, por ejemplo, disminuyó las tasas de recaída. • Sería recomendable mantener el tratamiento más de tres meses y siempre asociado a intervenciones psicosociales. • Naltrexona inyectable de liberación prolongada.

36. TRATAMIENTO XXI:Deshabituación • Acamprosato: • Acetilhomotaurinato de calcio. • Restablece la actividad GABAérgica normal y disminuye la hiperactividad glutamatérgica. • No se metaboliza en el hígado y se expulsa de forma preferente por el riñón. Vm18 h. Su efecto 2º más frec. es la diarrea (10%). Escasas interacciones. Necesita de 7 días para alcanzar niveles. • Dosis de 2 comprimidos de 333mg, 3 veces al día. • Reduce la gravedad y el nº de recaídas en el tratamiento de pacientes alcohólicos y mantiene la abstinencia bloqueando el craving por refuerzo negativo en ausencia de alcohol. • Hay estudios que apuntan a la superioridad de la naltrexona, incluso el estudio COMBINE haya que el acamprosato no es superior a placebo. • Los ensayos controlados y metanálisis efectuados con acamprosato, para el tratamiento del alcoholismo, han comprobado que produce una mejoría en la tasa de abstención y en los días acumulados de abstención de bebidas alcohólicas, por tanto parece que sería de mayor utilidad para el tratamiento dirigido a la abstención continuada.

37. TRATAMIENTO XXII:Deshabituación • Otros fármacos: • Antiepilépticos • Antidepresivos • Antidopaminérgicos • Otros

38. TRATAMIENTO XVI:Deshabituación • Sd. abstinencia postaguda del OH: • Tr. sueño: dificultad conciliación, sueño superficial, despertar nocturno… • Stmas ansiedad: ansiedad generalizada, crisis de angustia, fobia social, agorafobia, ideas rumiatorias u obsesivas. • Stmas afectivos: inestabilidad emocional, anhedonia, depresión, tolerancia baja al estrés, irritabilidad, mal humor… • Stmas cognitivos: dificultades de concentración, memorización y aprendizaje… • Stmas motivacionales: deseo OH, necesidad, pensamientos, recuerdos… • Stmas conductuales: descontrol conductual en el consumo tabaco, BZD, comida, gasto de dinero, otras conductas adictivas… • Propios de la enf. adictiva o tr. psiquiátricos inducidos por la intoxicación o abstinencia o bien independientes del abuso de sustancias. • Hipofunción gabaérgica+hiperfunción glutamatérgica → craving y descontrol. • Anticomiciales, ISRS, antidopaminérgicos a dosis bajas. • Pueden darse desde el incio de tto. y continuarlo durante semanas, meses hasta la recuperación. Tratar stmas psiquiátricos, pocas interacciones con OH, no riesgo de dependencia, tolerancia, no efectos cognitivos, retirada más fácil…

39. TRATAMIENTO XXIII:Deshabituación • Antiepilépticos: • Están siendo estudiados para el tto. de prevención de recaídas, del craving y de algunos síntomas asociados como impulsividad, autocontrol, inestabilidad emocional y otros. • Pocos estudios controlados sobre su eficacia: oxcarbazepina, gabapentina. • Topiramato: • Más estudios tiene. • Demostrando su eficacia en la ↓ del craving, ↓ stmas de abstinencia tardía y reduce la tasa de recaídas. Además ↑ la probabilidad de que el paciente no supere los límites del consumo de riesgo, en el caso de que vuelva a beber, evitando el consumo excesivo en el contexto de un programa orientado hacia la abstinencia del alcohol. • Dosis: iniciar con 25 mg. 1 ó 2 veces al día, aumentando otros 25 mg./día, cada tres a siete días, hasta llegar a los 200-300 mgr/día. A partir de los 100 mg/día el incremento se puede hacer de 50 mg cada vez.

40. TRATAMIENTO XXIV:Deshabituación • Antidepresivos: • Los inhibidores selectivos de recaptación de monoaminas, que pueden ser eficaces para el tratamiento de la depresión y/o la ansiedad asociadas al alcoholismo, son fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina y otros. • Hay que tenerlos en cuenta cuando hay tr. de ansiedad o depresivo comórbido con el alcoholismo. • Antidopaminérgicos: • Tiapride: • Quetiapina • Dosis: 300-600mg/día. ↓ Umbral convulsivo. • Efecto ansiolítico. • Se emplea en el SAA. • Controversia utilidad de mantenimiento de la abstención OH.

41. TRATAMIENTO XXV:Deshabituación • Dado que algunos pacientes alcohólicos obtienen un beneficio terapéutico limitado de los fármacos que han demostrado ser eficaces para la prevención de recaídas, una tendencia actual es la de asociar diversos fármacos, con la intención de obtener una mayor eficacia terapéutica. Las asociaciones más estudiadas han sido: • Ondansetron asociado a Naltrexona. • Acamprosato asociado a Naltrexona. Estudio COMBINE (2006). • Es conveniente asociar los fármacos específicos para la prevención de recaídas a una intervención psicosocial especializada para el alcoholismo. Además, con frecuencia conviene asociar todo ello a los fármacos para el tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica asociada. • TRATAMIENTO COMBINADO

42. TRATAMIENTO XXVII:Deshabituación • James Garbutt en una completa revisión publicada en JAMA (Garbutt y cols.,1999) acerca del tto. farmacológico de la dependencia para el alcohol, concluye: “Proclamamos los avances en la farmacoterapia de la dependencia para el alcohol como un progreso valioso, pero hacemos notar que el tratamiento de pacientes con alcoholismo debe continuar incorporando una perspectiva biopsicosocial en un esfuerzo para cambiar una vida con un patrón de adicción a un patrón de sobriedad y continuas mejoras de salud mental, física y social.”

43. BIBLIOGRAFÍA • Gabriel Rubio, Fco. López, Cecilio Álamo, Joaquín Santo-Domingo- Tr. psiquiátricos y abuso de sustancias. Ed. Panamericana. • Alfonso Chinchilla- Tratado de terapéutica psiquiátrica. Ed. Nature publishing group npg iberoamérica. • Cecilio Álamo- Avances en drogodependencias. GAFOS (Gabinete de asesoramiento y formación sociosanitaria). • César Pereiro Gómez- Manual de adicciones para residentes especialistas en formación. Editado por Socidrogalcohol. • Josep Guardia Serecigni [Coordinador], Miguel Ángel Jiménez Arriero, Francisco Pascual Pastor, Gerardo Flórez Menéndez, Montserrat Contel Guillamón- Alcoholismo. Editado por Socidrogalcohol, 2º edición. • Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Antagonistas opiáceos para el alcoholismo Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 2. • Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Lehert P, Vecchi S, Soyka M. Acamprosato para la dependencia del alcohol (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9. • Stephen Ross, MD,*Þþ and Eric Peselow, MDþ. The Neurobiology of Addictive Disorders. Clinical Neuropharmacology & Volume 32, Number 5, September/October 2009. • Pérez-Rial, S., Ortiz, S. y Manzanares, J.Neurobiología de la dependencia alcohólica. Trastornos Adictivos 2003;5(1):4-12. • E. Fernández Espejo. Bases neurobiológicas de la drogadicción. Rev Neurol 2002; 34 (7): 659-664 659. • J.A. Gil-Verona, J.F. Pastor, F. de Paz, M. Barbosa, J.A. Macías-Fernández , • M.A. Maniega, L. Rami-González, S. Cañizares-Alejos.Neurobiología de la adicción a las drogas de abuso. Rev Neurol 2003; 36 (4): 361-365. • Fullon T. Crews,∗ and Kim Nixon. Mechanisms of Neurodegeneration and Regeneration in Alcoholism. Alcohol & Alcoholism Vol. 44, No. 2, pp. 115–127, 2009. • Iñaki Lorea Conde; Javier Tirapu Ustárroz; Natalia Landa; José Javier López-Goñi. Deshabituación de drogas y funcionamiento cerebral: una visión integradora. Adicciones, 2005 • Vol.17 Núm. 2 • Págs. 121-129. • Observatorio nacional sobre drogas. Informe 2009. Delegación del gobierno para el plan nacional sobre drogas. • Soler, P.A.; Guasch, M. Tratamiento farmacológico: la desintoxicación. Adicciones, 2002, Vol. 12, Supl I. • Guardia Serecigni J. Trastornos por abuso de sustancias: actualización en alcoholismo. Jano, mayo 2009, Nº 4.

44. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN