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Sistema de Saúde Suplementar

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Sistema de Saúde Suplementar. Roberto Cury. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Anos 40 e 50 : Empresas Privadas, Cassi, Patronal Anos 60 : Medicinas de Grupo, Estatais, Unimed’s 1976 : Normatização do Seguro Saúde 1980 : 18 milhões de usuários 1990 : Comercialização planos individuais

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Presentation Transcript
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SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
  • Anos 40 e 50: Empresas Privadas, Cassi, Patronal
  • Anos 60: Medicinas de Grupo, Estatais, Unimed’s
  • 1976: Normatização do Seguro Saúde
  • 1980: 18 milhões de usuários
  • 1990: Comercialização planos individuais
  • 1991: Código de Defesa do Consumidor
  • 1994: Plano Real - poder de compra Hospitais Filantrópicos/ Empresas Médicas
  • 1998: Lei 9656
  • 2000: Lei 9961 cria a ANS
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SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

MODALIDADES

  • Medicinas de grupo
  • Cooperativas médicas
  • Autogestões
  • Seguradoras
  • Filantrópicas
slide4
ANTES DA LEI 9656

Livre atuação

Definição de coberturas

Seleção de risco

Definição de carências

Exclusão de usuários

Definição de reajustes

APÓS A LEI 9656

Atuação Controlada

Autorização de funcionamento

Regras de operação

Cobertura integral

Proibição da seleção de risco

Definição/ limitação de carências

Controle de reajustes

Proibição de rescisão contratual

Situação do setor

sistema de sa de
SISTEMA DE SAÚDE

FATORES DE INFLUÊNCIA NA SAÚDE

  • Renda.
  • Instrução (em particular da mulher).
  • Disseminação de conhecimentos.
  • Falta de informações sobre o perfil de saúde da população.
educa o x sa de
EDUCAÇÃO X SAÚDE

Educação

Mortalidade

sistema de sa de suplementar1
Sistema de Saúde Suplementar

OPERADORAS

.medicinas de grupo

.cooperativa médica

.seguradoras

.administradoras

EMPRESAS

CORRETORA

  • Benefício saúde
  • Saúde ocupacional
  • - NTEP
  • - FAP
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OPERADORAS

A N S

PRESTADORES

USUÁRIOS

“SISTEMA FINANCEIRO DE SAÚDE SUPLEMENTAR”

sistema de sa de suplementar2
Sistema de Saúde Suplementar

Indústria

Corretor/

consultor

Operadora

Prestadores de Serviços

Financiador

Carteira Plano

Relação Credenciados

Hospitais

Médicos

Escolas

Médicas

Pessoa Física

Pessoa Jurídica

SADT

slide19
SISTEMA DE SAÚDE

SUPLEMENTAR

OPERADORAS

HOSPITAIS

DOENÇAS

USUÁRIOS

MÉDICOS

sistema de sa de1
SISTEMA DE SAÚDE

- Usuário não tem acesso à informações sobre saúde e auto cuidados.

- Usuário não sabe utilizar o sistema de saúde.

- Usuário não é responsável com a própria saúde.

- Não se gerencia a demanda aos serviços.

- Ausência de um sistema eficiente de triagem.

CONSEQÜÊNCIA

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SISTEMA DE SAÚDE

SUPLEMENTAR

Acesso direto a hospitais e PS.

Mais de 80% dos casosquelotam as salas de emergência dos hospitaispoderiam ser tratadosemserviços de nívelprimário, com a mesmaeficácia e a um customenor.

slide22
Conseqüência
  • Filas nos hospitais e PS
  • Insatisfação do usuário
  • Insatisfação dos profissionais de saúde
  • Prejuízo na qualidade do atendimento
  • Desperdício de recursos
  • Comprometimento da imagem
slide25
Adoção de mecanismos de regulação pelas empresas respondentes, segundo tipo e categoria de beneficiários
slide27
Distribuição dos gastos ambulatoriais por tipo de serviço /procedimento – TODAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS
slide29
SISTEMA DE SAÚDE

SUPLEMENTAR

NOVAS TECNOLOGIAS de GESTÃO

  • Auditoria Médica
  • Home Care
  • Atendimento Pré Hospitalar
  • Central de Regulação
  • Disease Management
  • Case Management
  • Conectividade
  • PBM
slide30
Carteira de identificação do plano
  • Relação de credenciados

PRÉ EVENTO

CONSULTA

EVENTO

Eletiva

Urg/Emerg.

Solicitação Médica

PÓS EVENTO

  • Acesso Direto
  • Autorização Prévia
  • Central de Regulação
  • Auditoria Médica
  • Case/Disease Management
  • Home Care
  • Receita
  • Exames
  • Procedimento
  • Especialista
  • Internação
sistema de sa de suplementar3
SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

CUSTOS CRESCENTES

- COMO RESOLVER?

- DE QUEM É A RESPONSABILIDADE?

desafios do sistema de sa de
Desafios do Sistema de Saúde
  • Mudanças no atual modelo de gestão
  • Remuneração dos serviços de saúde
  • Educação da população nas questões de saúde
  • Redução / Controle dos gastos
  • Gestão de desempenho dos serviços
  • Comportamento do usuário e do prestador
  • Qualificação de prestadores, operadoras e fornecedores
gest o respons vel em sa de
GESTÃO RESPONSÁVEL EM SAÚDE
  • Foco: Saúde e Qualidade de Vida.
  • Investir: Educação, Prevenção e Promoção à saúde.
  • Integrar: Saúde Ocupacional x Plano de Saúde.
  • Desvincular: Benefício financeiro x Benefício saúde.
  • Gerenciar: Resultados.
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