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朝阳医院 ACS 培训班

朝阳医院 ACS 培训班. 12TH –DEC,2009. AMI 治疗 B-B 的应用. 北京大学第三医院 张 福 春. G ö teborg Metoprolol Trial. 美托洛尔减少再梗死率 (4-90 天 ). 急性心梗数. 60 50 40 30 20 10. 安慰剂 美托洛尔. 54. p=0.046. 35. n=690 n=692. Rydén L et al, N Engl J Med. 1983. 所有病人. 41 次. 0 20 10. 数量. 安慰剂 n=697 美托洛尔 n=698.

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  1. 朝阳医院ACS培训班 12TH –DEC,2009 AMI治疗B-B的应用 北京大学第三医院 张 福 春

  2. Göteborg Metoprolol Trial 美托洛尔减少再梗死率(4-90天) 急性心梗数 60 50 40 30 20 10 安慰剂 美托洛尔 54 p=0.046 35 n=690 n=692 Rydén L et al, N Engl J Med. 1983 所有病人

  3. 41 次 0 20 10 数量 安慰剂 n=697 美托洛尔 n=698 17 人 6 次 6 人 p<0.05 p<0.001 Göteborg Metoprolol Trial= 美托洛尔减少室颤

  4. Göteborg Metoprolol Trial 降低长期死亡率 120 100 80 60 40 20 0 安慰剂 (n=697) P=0.043 双盲期末 美托洛尔 (n=698) P=0.017 P=0.024 累计死亡数 时间(月) 3 12 24 Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53:9D-14D.

  5. MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率 12 10 8 6 4 2 0 安慰剂 美托洛尔 P=0.033 死亡率（%） 高危患者 3 4 ≥5 危险因素个数 ≥3 5 European Heart Journal 1985;6:199-226

  6. MIAMI研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生 安慰剂 100 80 60 40 20 0 美托洛尔 累积室上速事件 天 安慰剂 美托洛尔 0-5 42 43 6-15 54 24 2 4 10 12 0 6 8 14 时间（天） 6 European Heart Journal 1985;6:199-226

  7. 心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险 心肌梗死5项研究汇总分析： 120 100 80 60 40 20 0 相对 风险性 下降 42% 安慰剂 （n=2721） 美托洛尔 （n=2753） P=0.002 累计猝死病例数 n=5474 0 1 2 3 随访（年） 哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔200 mg/天或安慰剂治疗 Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32. 7 MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7.

  8. 美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险 TIMI-Ⅱ研究： P<0.02 30 美托洛尔组（n=720） 24.1 对照组（n=714） 25 18.8 20 15 发生率（%） P=0.02 10 5.1 5 2.7 0 再梗 心绞痛再发 8 Circulation. 1991;83:422-437.

  9. 急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析 住院期间死亡率 % 4 3,5 3 P=0.0035 2,5 使用β受体阻滞剂n=1132 2 未使用β受体阻滞剂n=1405 1,5 1 0,5 0 Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655

  10. 急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析 主要心血管事件 % 9 8 7 P=0.027 6 5 使用β受体阻滞剂n=1132 未使用β受体阻滞剂n=1405 4 3 2 1 0 Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655

  11. 冠脉介入前应用-阻滞剂具有心脏保护作用 % 15 月随访时死亡率 2,5 2 术前使用β受体阻滞剂 1,5 术前未使用β受体阻滞剂 P=0.04 1 0,5 0 Sharma SK et al Circulation 2000;102:147

  12. 静注美托洛尔与口服美托洛尔对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效静注美托洛尔与口服美托洛尔对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效 30 p=0.07 25 20 静脉注射美托洛尔+ 口服β受体阻滞剂 15 10 p=0.07 仅口服美托洛尔 p=0.02 5 0 复发性 死亡或者 非致命性 胸痛 再梗塞 再梗塞 Roberts R et al Circulation 1991;83:422

  13. 美国50个州的回顾性调研，总样本量234 769例 84 457例≥65岁，确诊AMI，存活出院 住院期间8 482例患者（10.0%）接受CABG， 13 997例患者（16.6%）接受PTCA 出院时用与不用-阻滞剂患者的 1 年死亡率分别为12.3%和23.6%（p<0.001） 使用-阻滞剂的1年相对死亡率（接受CABG、PTCA和未接受冠脉重建三组间无显著差别） MI后冠状动脉血运重建患者： -阻滞剂是否有益？ Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52

  14. β受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险 对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用β受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。β受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次 短期治疗 长期治疗 0 -5 -10 -15 -20 -25 -4% 死亡风险 -23% 82项随机对照研究meta回归分析 14 Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.

  15. 受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响 在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，β受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关 美国心血管合作项目： 用β受体阻滞剂 35 不用β受体阻滞剂 30 25 20 随访2年中的死亡危险（%） 15 10 5 0 < 70 70-79 ≥ 80 < 100 100-139 ≥ 140 年龄（岁） 收缩压（mmHg） 15 Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97.

  16. 口服给药 所有没有禁忌症的病人 I A 33, 34 静脉给药 缓解缺血疼痛 I B 33, 34 控制高血压，窦性心动过速 I B 33 心源性猝死一级预防 I B 35 持续室性心动过速 I C 33 室上性心动过速 I C 33, 34 限制梗死面积 IIa A 33 所有没有禁忌症的病人 IIb A 33 阻滞剂治疗AMI---适应证 Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 1341–1362

  17. 急性心梗时要争取在最短的时间内达到最大 的 -受体阻断作用 室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的 最初数小时内 治疗AMI时-阻滞剂使用策略

  18. 心肌梗死急性期治疗的 时限性（最佳治疗时间窗）！ 单用口服片剂，需几小时才可取得完全的治疗作用，故急性期治疗常规先用静脉注射，使药物迅速发挥作用，进而加用普通剂型口服药物以维持有效浓度； 要取得较为完全的受体阻断作用（即心率下降幅度达15%左右），血药浓度约需达到200-400nmol/l，美托洛尔的日用剂量为200毫克/天时，才可能达到取得完全疗效所需的血药浓度 治疗AMI时的美托洛尔的治疗策略

  19. 用药前如果病人心率不小于60bpm，收缩压不低于100mmHg，PR间期不超过240ms，应尽早用药 每2分钟缓慢推注1支5 mg 美托洛尔，期间观察3-5分钟，如果心率不低于50bpm，收缩压不低于90mmHg，继续静注第二支、第三支，总量15 mg 静推完成15分钟后，如果病人血压在90mmHg以上，心率在50bpm 以上，即开始给口服普通片剂美托洛尔，50mg /片，q6h，总量200 mg，用2天；从第3天普通片剂100mg，bid，或控释片200mg qd 长期维持 AMI时美托洛尔的使用方法 * Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23

  20. β受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗2. 应用方法（1） 口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用： 美托洛尔平片25～50mg, 每日2次 美托洛尔缓释片(ZOK) 50～100mg, 每日1次 比索洛尔5～10mg, 每日1次 20

  21. β受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗2. 应用方法（2） 静脉给药： 美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注（5～10分钟），如需要，30分钟后可重复一次 其他静脉制剂亦可应用，但经验较少： 静脉给药后均应口服β受体阻滞剂维持 21

  22. β受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 4.禁忌证 有心衰临床表现（如Killip≥Ⅱ级） 伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良 伴较高的心源性休克风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压<110mmHg、心率＞110次/min等） Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞 对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基础心率<60次/min的患者, β受体阻滞剂亦须慎用 22

  23. 中西方人群β-阻滞剂治疗的耐受性对比 国人耐受良好 顺应性* 美托洛尔安慰剂 差异 三支静脉完成率 MIAMI 94.8% 98.4% -3.6% COMMIT 93.9% 97.7% -3.8% 口服药物完成率 MIAMI 84.7% 86.2% -1.5% COMMIT 89.2% 92.3% -3.1% * 根据MIAMI 排除标准: Killip III, SBP<105 & HR<65

  24. ST段抬高的心梗应用β受体阻滞剂的基本原则 对患者有益，也有风险，但利显著大于弊 既积极又慎重 积极：无禁忌证的患者均可应用 慎重： 主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂 应用前必须评估是否有上述禁忌证 β受体阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须掌握适应证和禁忌证 24

  25. 治疗的个体化

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