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普贝生临床应用探讨

普贝生临床应用探讨. “ 当立即分娩的益处超过继续妊娠时，引产可作为一种治疗的选择。同时，必须要权衡引产的益处是否大于其对母婴潜在的危险。 ”. 美国妇产科医师学院（ ACOG ）指南. 加拿大妇产科医师协会（ SOGC ）指南. “ 当阴道分娩的益处大于引产对母婴潜在的风险时，应当考虑进行引产。在进行引产前，要与孕妇讨论相关事宜。 ”. SOGC Guideline No. 107 August 2001. 妊娠期高血压 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 胎儿危险：如严重胎儿宫内发育迟缓、同种免疫 先兆子痫、子痫. 母亲医学指征：如：糖尿病、肾病、慢性肺病、慢性高血压 死胎

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普贝生临床应用探讨

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Presentation Transcript

  1. 普贝生临床应用探讨

  2. “当立即分娩的益处超过继续妊娠时，引产可作为一种治疗的选择。同时，必须要权衡引产的益处是否大于其对母婴潜在的危险。”“当立即分娩的益处超过继续妊娠时，引产可作为一种治疗的选择。同时，必须要权衡引产的益处是否大于其对母婴潜在的危险。” 美国妇产科医师学院（ACOG）指南

  3. 加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南 “当阴道分娩的益处大于引产对母婴潜在的风险时，应当考虑进行引产。在进行引产前，要与孕妇讨论相关事宜。” SOGC Guideline No. 107 August 2001

  4. 妊娠期高血压 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 胎儿危险：如严重胎儿宫内发育迟缓、同种免疫 先兆子痫、子痫 母亲医学指征：如：糖尿病、肾病、慢性肺病、慢性高血压 死胎 过期妊娠 胎盘早剥 ACOG 指南：引产的主要指征 ACOG 技术公报. No. 10, 1999年11月.

  5. ACOG指南: 引产禁忌证 • 前次古典式、倒T型或未知子宫切口的剖腹产史 • 前次子宫手术且进入宫腔史 • 前次子宫肌层广泛切断史 • 前次子宫破裂史 • 胎盘前置 • 横位 或其它生产的禁忌症 • 活跃期生殖道疱疹者

  6. 2002年引产比例：20% 增长速度：129% 选择性引产的数量在增加 ACOG批准选择性引产 美国的引产概况 ACOG Practice Bulletin #10. Induction of Labor

  7. 加拿大引产指征分析 • 延期妊娠(超过41w，>287天)35% • 孕妇疾病(如糖尿病，高血压) 25% • 足月胎膜早破 19% • 其它/未知 12% • 胎儿窘迫的迹象 7% • 胎死宫内 1% • 其他因素(地理因素，既往急产史) 1% Obstetric Guideline 1 :Cervical Ripening ＆ Induction of Labour, Canada; March 2005

  8. 促宫颈成熟与引产 • 关于引产的报道显示，宫颈条件是预测引产成功的最重要指标。 • 宫颈Bishop评分小于等于6分，在引产前应先促宫颈成熟。 • 催产素对于促宫颈成熟是无效的，因而不应使用催产素促宫颈成熟 Obstetric Guideline 1 :Cervical Ripening ＆ Induction of Labour, Canada; March 2005

  9. PGE2与促宫颈成熟 • PGE2在宫颈成熟过程中发挥重要作用 • 使用PGE2促宫颈成熟 • 24小时内阴道分娩率达81％ • 提高孕妇满意度 • 降低催产素使用率和羊水粪染发生率 • 对新生儿结局没有影响 Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003

  10. PGE2对子宫平滑肌作用 • PGE2 • 增加子宫平滑肌对催产素的反应 • 加速缝隙连接的形成使子宫收缩更加协调 • 刺激宫底平滑肌收缩 • 抑制子宫下段和宫颈平滑肌的收缩 • 然而,前列腺素E2促宫颈成熟的作用可以出现在没有子宫收缩的情况下 Rayburn WF. Preinduction cervical ripening: Basis and Methods of Current Practice. Obstetrical and Gynecological Survey 2002;57:683-692

  11. 普贝生临床使用经验 使用细则

  12. 使用对象选择 • 具有阴道分娩条件 • 有临床引产指征 • 宫颈Bishop评分≤6分 • 无PGE2使用禁忌症（哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等）

  13. 疤痕子宫：如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术后，子宫体部手术史，子宫颈手术史或宫颈裂伤史；疤痕子宫：如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术后，子宫体部手术史，子宫颈手术史或宫颈裂伤史； 明显头盆不称； 胎位异常； 胎儿宫内窘迫； 急性盆腔炎或阴道炎； 三次以上足月产； 多胎妊娠； 已经临产 正在静脉点滴缩宫素 已知对前列腺素过敏 禁忌

  14. 普贝生的放置时间、地点 • 具体放置时间没有特殊规定 • 地点在可以在病房或产房 • 主要根据产科管理情况，以普贝生放置期间内有负责监测的人员为原则。

  15. 普贝生放置前 • 产妇签署知情同意书 • B超检查，了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标 • 复查骨盆，除外头盆不称 • NST检查，结果为有反应型可放置普贝生 • 怀疑胎盘功能不良者，或NST结果为可疑或无反应型者，需要做OCT。OCT结果阴性者，试验停止30分钟后，可放置普贝生。

  16. 普贝生放置前 • 阴道检查 • 宫颈Bishop评分 • 阴道状况： • 分泌物：过少，用生理盐水将普贝生浸泡一下放置；过多，适当擦拭，以免分泌物包裹栓剂，影响药物释放 • 有无急性炎症 • 碘伏消毒外阴，无需消毒阴道。 • 无需将普贝生升至室温或解冻。

  17. 普贝生的放置 • 无需借助检查床或窥器 • 为易于置入，可使用少量的水质润滑剂。 • 注意不要使药物过度接触和被覆润滑剂，以免影响栓剂的良好膨胀和地诺前列酮释放。

  18. 普贝生的放置 • 用手指将栓剂置于阴道后穹窿 • 将栓剂旋转90°，使其横置于阴道后穹窿深处 • 放置位置对于药效影响至关重要

  19. 终止带的处理 • 放置普贝生时，终止带不要拉得过直，要留有余量，以免手撤出时，栓剂外移。 • 栓剂放置完毕，可用剪刀将终止带剪短，阴道外留有2－3cm；或者将终止带规律卷起，塞入阴道口内。以免产妇下地活动后，两腿摩擦终止带使栓剂外移。

  20. 普贝生放置后 • 产妇需卧床休息2小时，直至药物充分吸水膨胀。2小时后可下地活动。 • 放置后向孕妇交代注意事项，出现宫缩后及时通知医务人员。

  21. 普贝生放置期间内的监测 • 宫缩：频率、持续时间、强度，警惕过强宫缩 • 发生细小过频宫缩时，产妇通常没有疼痛感。如果胎心正常，可将普贝生留在原位加强观察，或酌情应用宫缩抑制剂（如硫酸镁或安宝）。 • 过强宫缩或子宫过度刺激的处理 • 过强宫缩的定义为连续两个十分钟内，都有宫缩持续时间超过120秒； • 子宫过度刺激的定义为连续两个十分钟内，都有6次或以上的宫缩，或者宫缩持续时间超过120秒，并且有胎心减速/异常； • 发生过强宫缩或子宫过度刺激时，应及时撤出普贝生，大多可在撤药后可以自行恢复； • 发生率约5％ • 若撤药15分钟内不能自行恢复，可使用宫缩抑制剂（如硫酸镁或安宝）。

  22. 普贝生放置期间内的监测 • 胎心： • 如无宫缩出现，建议常规监测胎心 • 如出现宫缩，建议随即胎心监护20－30分钟，此后加强监护。 • 若怀疑为过强宫缩或子宫过度刺激，建议持续监护。 • 如出现胎心异常，如晚期减速、中重度可变减速、延长减速等，应立即撤药，并根据恢复情况，做适当处理或短时间内分娩。

  23. 普贝生放置期间内的监测 • 宫颈状况检查： • 如出现宫缩，要关注产妇自觉症状，若出现见红增多或排便感，应及时做阴道检查。 • 不良反应：恶心、呕吐、发热

  24. 出现下列情况时，栓剂应取出 • 临产： • 初产妇定义为规律宫缩伴有进行性宫颈管消失和宫口开大。 • 经产妇定义为每3分钟一次的疼痛性的规律宫缩，不考虑宫颈管和宫口变化如何。 • 自然破膜或人工破膜。 • 强直性宫缩。 • 胎儿窘迫。 • 孕妇对普贝生发生系统性不良反应，如：恶心、呕吐、低血压和心率过速。 • 用药12小时

  25. 普贝生的撤出 • 只要轻拉终止带，栓剂即可快速方便地取出 • 不需为清除药物作用冲洗阴道 • 普贝生撤出后，做阴道检查，再次评估Bishop评分

  26. 与引产方法的配合 • 使用普贝生后，如果宫颈条件成熟（Bishop评分>6分），但没有出现规律宫缩，可选用人工破膜、缩宫素等引产方法诱发宫缩。如果需要使用缩宫素，应于普贝生撤出至少30分钟之后。

  27. 产程特点 • 使用普贝生后，可以有效缩短产程启动时间及产程。 • 由于活跃期进展较快，应提前做好接生准备。

  28. 关于延长用药时间 • 中国说明书中目前还是推荐12小时用药。 • 在欧洲，一枚普贝生已经允许使用长达24小时。 • 大量的临床试验及研究报道提示普贝生能够在体内按大约每小时0.3mg的速率持续稳定释放地诺前列酮达24小时 。

  29. 关于胎膜早破产妇的使用 • 目前中国说明书中胎膜早破还是禁忌症。 • 在美国和许多欧洲国家，胎膜早破产妇使用普贝生已经不再是禁忌症。 • 大量的临床试验显示普贝生在胎膜完整和胎膜早破产妇中同样有效；而且不良反应的发生率与胎膜完整的产妇使用时比较没有提高。

  30. 普贝生临床疗效判定标准 • 显效：12小时Bishop评分提高≥3分 • 有效：12小时Bishop评分提高≥2分 • 无效：12小时Bishop评分提高<2分

  31. 不良反应 • 观察到的偶见反应（胃肠道反应、发热、低血压等）通常与普贝生阴道给药有关。 • 可有子宫活动增加和子宫收缩过强伴或不伴胎儿窘迫，此时建议立即取出本品。 • 在上市后经验报告中，极少有报道与本品使用有关的子宫破裂。

  32. 药物相互作用 • 前列腺素可增强催产药物的药效，不建议使用催产药物的患者同时使用本品。

  33. 包装与贮藏 • 包装规格为1枚/盒。本品应密封在原铝箔包装中，存放在-10℃至-20℃冷冻室中。

  34. 要点 • 宫颈成熟对分娩过程起到重要作用。 • 地诺前列酮（前列腺素E2）可促进宫颈胶原的重构，使宫颈更为柔软，提高顺应性（宫颈成熟），从而帮助宫颈充分扩张，利于胎儿分娩。 • 控释地诺前列酮阴道栓剂（普贝生）的主要作用是对于妊娠晚期的初产妇和经产妇促宫颈成熟。 • 普贝生促宫颈成熟有效率可达93％，显效率可达87％，24小时内阴道分娩率达81％。

  35. 要点 • 普贝生使用方法简单，如置入前无需解冻或温浴，置入、取出简便，无需借助任何器械。 • 普贝生通过专利的控释技术和回复装置可控制给药剂量和时间。在临产后，给予缩宫素前，或其他不良反应发生时，可及时取出。 • 具有很好的产妇依从性，很少或无不适发生。

  36. 以上是普贝生临床使用的经验累计 谢谢

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