um l klinick v iva l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Umělá klinická výživa PowerPoint Presentation
Download Presentation
Umělá klinická výživa

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 122

Umělá klinická výživa - PowerPoint PPT Presentation


  • 254 Views
  • Uploaded on

Umělá klinická výživa. Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinka FN Brno, Bohunice. Výskyt podvýživy v nemocnici. 20-40 % již při přijetí do nemocnice 30 % se vyvine až po přijetí do nemocnice iatrogenní malnutrice 3-4% hospitalizovaných jsou podvýživou přímo ohrožena životě

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Umělá klinická výživa' - lavender


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
um l klinick v iva

Umělá klinická výživa

Miroslav Tomíška

Interní hematoonkologická klinka

FN Brno, Bohunice

v skyt podv ivy v nemocnici
Výskyt podvýživy v nemocnici
  • 20-40 % již při přijetí do nemocnice
  • 30 % se vyvine až po přijetí do nemocnice
    • iatrogenní malnutrice
  • 3-4% hospitalizovaných jsou podvýživou přímo ohrožena životě
    • závislost na nutriční podpoře
  • vysoký výskyt podvýživy v rizikových skupinách nemocných
nutri n p e v mnoha nemocnic ch
Nutriční péče v mnoha nemocnicích
  • je poskytována neorganizovaně
    • bez definovaných standardů
    • úroveň je závislá na znalostech a zájmu konkrétního ošetřujícího lékaře
  • je často nedostatečně zajištěna
  • mnoho nemocných s malnutricí uniká pozornosti
    • výskyt malnutrice 20-40% již při přijetí k hosp.
      • > ½ při hospitalizaci dále zhubne
p iny neuspokojiv ho stavu nutri n p e
Příčiny neuspokojivého stavunutriční péče
  • výživa není pro většinu lékařů prioritou
    • orientace na léčbu základní choroby
  • není jednoznačně stanovena zodpovědnost za nutriční podporu
  • omezené důkazy, že nutriční podpora zlepší celkový výsledek léčby
  • chybí uznávaný, všeobecně přijatý způsob diagnostiky malnutrice
obecn zn mky proteino energetick malnutrice pem malnutrice ve smyslu podv ivy
Obecné známky proteino-energetické malnutrice, PEMmalnutrice ve smyslu podvýživy
  • úbytek tělesné hmotnosti (zhubnutí)
  • nízký index tělesné hmotnosti (hubenost)
  • nízký příjem stravy
  • fyzická slabost, únavnost
  • psychická slabost, deprese, až desorientace nebo i zmatenost
  • pokles koncentrace nutričních bílkovin
  • anemie
dva krajn typy malnutrice
Dva krajní typy malnutrice

Marasmus Proteinový typ

Převažující deficit energie bílkovin

_________________________________________________________________________________________________

Ztráta hmotnosti výrazná nevýrazná

Úbytek tuku zřetelný méně patrný

Úbytek svalstva zřetelný skrytý

Hubený vzhled ano ne

__________________________________________________________________________________________________

Albumin v séru normální snížený

Otoky ne ano

Katabolismus/stres nevýznamný ano

proteino energetick malnutrice pem
Proteino-energetická malnutricePEM
  • jde o smíšený typ podvýživy
    • obsahuje charakteristiky obou krajních typů malnutrice u jednoho nemocného
  • je nejčastějším typem malnutrice u pacientů se závažným onemocněním
p iny pem
Příčiny PEM
  • nedostatečný příjem stravy (živin)
  • poruchy trávení
  • poruchy resorpce živin
  • poruchy metabolismu
    • dysfunkce jater, ledvin, plic, oběhu, diabetes mellitus
  • ztráty živin z organismu
    • glykosurie, proteinurie, exsudativní enteropatie, píštěle, drenáž tělních tekutin
  • abnormálně vysoká potřeba živin
prim rn d sledky pem
Primární důsledky PEM
  • deprese imunity, zejména buněčné
  • porucha hojení
  • dysfunkce orgánů
    • snížení minutového srdečního výdeje
    • pokles síly dýchacího svalstva
    • atrofie střevní sliznice
  • snížení tělesné teploty
  • porucha funkce CNS
    • mentální změny, deprese, až zmatenost
sekund rn d sledky pem
Sekundární důsledky PEM
  • zvýšená nemocnost (morbidita)
  • prodloužení doby hospitalizace
  • zvýšené náklady na léčení
  • zvýšená úmrtnost (mortalita)
metody hodnocen pem
Metody hodnocení PEM
  • anamnéza
  • fyzikální vyšetření
  • antropometrická měření
  • laboratorní hodnoty
    • viscerální sérové bílkoviny
  • metody vyšetření tělesného složení
    • bioelektrická impedanční analýza, BIA
    • dvojí absorpce rtg záření, DXA
  • hodnocení funkčního stavu
    • měření maximální síly stisku ruky
bytek t lesn hmotnosti
Úbytek tělesné hmotnosti
  • ne každý úbytek je významný
  • rozhodující je vyjádření v % výchozí hmotnosti
  • zjištění obvyklé tělesné hmotnosti
    • čistá hmotnost v lehkém oděvu
  • zjištění aktuální tělesné hmotnosti
  • zjištění doby hubnutí
  • zohlednit zkreslující faktory
    • otoky, výpotky, hepato/spleno-megalie
    • dehydratace
    • nově zavedená léčba
      • kortikoterapie, megestrol-acetát, diuretika
hodnocen z va nosti ztr ty t lesn hmotnosti
Hodnocení závažnosti ztráty tělesné hmotnosti
  • zhubnutí > 10 %/ 6 měsíců > 7,5 % / 3 měsíce > 5 % / 1 měsíc
  • pokud je pokračující
  • provázené nekompletním příjmem stravy
  • a porušením funkce slabostí, únavností, sníženou výkonností
hodnocen celodenn ho p jmu stravy
Hodnocení celodenního příjmu stravy
  • porovnáváno s celodenním příjmem stravy z doby před začátkem hubnutí

Způsoby hodnocení :

  • odhad na čtvrtiny dřívějšího množství
  • odhad na procenta dřívějšího obvyklého množství stravy
  • 24-hodinový recall
orienta n hodnocen celodenn ho p jmu stravy
Orientační hodnocení celodenního příjmu stravy

hodnocen typický průměrný den

v posledním týdnu

3/4

75% a více

1/2

70-30 %

1/4

25% a méně

nutnost

nutriční

podpory

nemocný

se může

adaptovat

tolerovat

lze jen

krátkodobě

test 24 hodinov re call
Test : 24-hodinový „re-call“
  • retrospektivní záznam
  • nemocný většinou dokáže reprodukovat příjem stravy z předchozího dne
  • orientační hodnocení záznamu
    • denní příjem energie
    • denní příjem bílkovin
    • odhad nízkého příjmu některých živin
podrobn z znam p ijat stravy 3 denn nebo 7 denn
Podrobný záznam přijaté stravy3-denní nebo 7-denní
  • prospektivní záznam podle předem daných instrukcí
  • druh potraviny + množství
  • podrobné zpracování dietologem za pomoci tabulek nebo programu
  • průměrné hodnoty příjmu energie, bílkovin a jiných živin / 24 hodin
dotazn k hodnot c frekvenci p jmu potravin food frequency questionnaire
Dotazník hodnotící frekvenci příjmu potravinFood frequency questionnaire
  • retrospektivní záznam častosti příjmu jednotlivých druhů (skupin) potravin
  • vyhodnocení dotazníku umožní
    • odhadnout pravděpodobnost karence živin
    • provést dietní intervenci s cílem korekce nedostatku živin ve stravě
objektivn zn mky pem
Objektivní známky PEM
  • hubený vzhled
  • tenká kožní řasa při palpaci
    • kožní řasa nad tricepsem M<10mm, Ž<15mm
  • svalová atrofie při inspekci a palpaci
  • hypoproteinemické otoky
  • nehojící se drobné rány na kůži
  • slabý stisk ruky, obtížná chůze, nemocný si opakovaně sedá
subjektivn glob ln hodnocen nutri n ho stavu
Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu

Anamnéza

  • ztráta tělesné hmotnosti
  • odhad denního příjmu stravy
  • gastrointestinální potíže > 2 týdny
  • posouzení funkčního stavu

Fyzikální vyšetření

  • podkožní tuk
  • kosterní sval
  • hypoproteinemické otoky
subjektivn glob ln hodnocen nutri n ho stavu23
Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu

A nutriční stav dobrý / lehká malnutrice

žádný parametr není podstatně narušen

C těžká malnutrice

závažná ztráta hmotnosti, provázená výrazným narušením dalších parametrů

B středně těžká malnutrice

všichni ostatní nemocní (ani A, ani C)

A.Detsky. JAMA, 1994

index t lesn hmotnosti body mass index bmi
Index tělesné hmotnostibody mass index, BMI

BMI = hmotnost kg / (výška v m)2

Normální rozmezí dle WHO

18,5 - 24,9 kg/m2

relativně malá závislost na pohlaví a věku

interpretace bmi vzhledem k podv iv
Interpretace BMI vzhledem k podvýživě

Hodnoty BMI nasvědčující PEM

< 20 kg/m2

< 19 kg/m2 u žen, < 20 kg/m2 u mužů

< 18,5 kg/m2

< 22 kg/m2 u nemocných > 60 roků

Samotný nízký BMI u mladých jedinců, kteří jsou jinak bez potíží, nemusí být známkou podvýživy

vztah obvodu pa e k bmi n 1561
Vztah obvodu paže k BMIn=1561

R2 = 0,75

obvod paže

cm

BMI = 1,06 * OP – 5,8

kg/m2

Powell-Tuck, Hennessy, Clinical Nutrition 2003, str.307-312

vztah bmi a obvodu pa e k vyu it u le c ch nemocn ch kter nelze zv it
Vztah BMI a obvodu pažek využití u ležících nemocných, které nelze zvážit

BMI kg/m2 OP cm

20,5 25,5

20 24,5

19,5 24

19 23,5

18,5 23

18 22,5

17 21

16 19,5

M.Tomíška, hablitační práce, 2003

ide ln t lesn hmotnost ideal body weight ibw
Ideální tělesná hmotnostideal body weight, IBW

Verdonckův index

IBW = 0,75 x výška - 62,5

Hmotnost odpovídající BMI 22

IBW = (výška m)2 x 22

antropometrick m en na pa i v b n klinick praxi
Antropometrická měření na paži v běžné klinické praxi
  • paže je vhodným místem k vyšetření
    • svalová atrofie z inaktivity zde nebývá výrazná
    • ovlivnění stavem hydratace není velké
  • poskytuje kvantitativní číselné hodnoty
    • přídatné k BMI
    • možnost odhadu tělesného složení
  • při měření týmž vyšetřujícím dává vysoce reprodukovatelné hodnoty
    • umožňuje monitorování nutričního stavu
m en obvodu st edn sti pa e sop
Měření obvodu střední části paže SOP
  • standardní postup
    • volně svěšená paže
    • označen střed vzdálenosti acromion-olecranon
    • kvalitní páskové měřítko
    • průměr tří hodnot
  • vysoká reprodukovatelnost
    • změny jsou patrné již během 5-7 dnů
  • u nemocných, které nelze zvážit, může nahrazovat tělesnou hmotnost
m en ko n ch as
Měření kožních řas

Základní předpoklady, které však nejsou splněny zcela

  • Kožní řasa je tvořena pouze tukem nebo tukovou tkání
  • Podkožní tuk tvoří polovinu veškerého tuku v těle (druhou částí je viscerální tuk)
  • Kožní řasa má při měření kaliperem konstantní kompresibilitu
  • Měřením na více místech těla lze kalkulovat celkový obsah podkožního tuku
zjednodu en hodnocen ko n asy nad tricepsem k t mm
Zjednodušené hodnocení kožní řasy nad tricepsemKŘT, mm

PEM

norma střední těžká

Muži 12 7 - 5 < 5

Ženy 25 15 - 11 < 11

st edn obvod svalstva pa e sosp mid arm muscle circumference mac
Střední obvod svalstva paže, SOSPmid-arm muscle circumference,MAC

SOSP = SOP - 3,14 * KŘT

všechny hodnoty v cm

plocha svalstva pa e psp mid arm muscle area mama
Plocha svalstva paže, PSPmid-arm muscle area, MAMA

PSP = (SOP - p*KŘT)2 / 4*p

všechny hodnoty v cm / cm2

korigovan plocha svalstva pa e k psp c mama
Korigovaná plocha svalstva paže k-PSP, c-MAMA

Muži

{(SOP - p*KŘT)2 / 4*p} - 10

Ženy

{(SOP - p*KŘT)2 / 4*p} - 6,5

interpretace hodnot k psp c mama cm 2
Interpretace hodnot k-PSPc-MAMA, cm2

PEM

norma střední těžká

Muži 54 42-35 < 35

Ženy 32 25-22 < 22

v hody antropometrie proti t lesn hmotnosti a bmi
Výhody antropometrieproti tělesné hmotnosti a BMI
  • faktory zkreslující těl.hmotnost a BMI
    • otoky, ascites, hepatomegalie, dehydratace
  • pacienta nelze zvážit
    • OP 25 cm odpovídá BMI 2O kg/m2
  • velká chyba při vážení
    • např. přehlédnutí o 10 kg
  • hraniční hodnoty BMI a zhubnutí
    • antropometrie poskytuje další hodnoty
  • odhad tělesného složení
    • svalstvo, energetická rezerva
diskordantn v voj antropometrick ch hodnot p i kontrole nutri n ho stavu
Diskordantní vývoj antropometrických hodnotpři kontrole nutričního stavu
  • nárůst tělesné hmotnosti + pokles obvodu paže
    • zhoršení nutričního stavu při vzniku otoků
  • pokles tělesné hmotnosti + nárůst obvodu paže
    • zlepšení nutričního stavu provázené mobilizací zadržených tekutin a jejich vyloučením z organismu
bioelektrick impedan n anal za bia
Bioelektrická impedanční analýzaBIA
  • měření odporu, který kladou tělesné tkáně střídavému elektrickému proudu o velmi nízké voltáži
    • impedance je opakem vodivosti
  • tělesná vodivost závisí na obsahu celkové tělesné vody (CTV)
    • tuková tkáň je prakticky bezvodá
    • netuková tělesná hmota má 73 % vody
anal za t lesn ho slo en dle bia
Analýza tělesného složení dle BIA
  • jednofrekvenční analýza (50 kHz)
    • umožňuje stanovit objem tukové a netukové tělesné hmoty
  • multifrekvenční analýza
    • měří při více frekvencích 1 - 1300 kHz
    • umožňuje rozdělit CTV na ECT a ICT
  • princip multifrekvenční analýzy
    • elektrický proud prochází
      • při vysokých frekvencích všemi tkáněmi
      • při nízkých frekvencích přednostně přes ECT
mo nosti stanoven t lesn ch odd l pomoc bia
Možnosti stanovení tělesných oddílů pomocí BIA
  • netuková tělesná hmota
  • tuková hmota
  • celková tělesná voda, CTV
  • extracelulární tekutina, ECT
  • aktivní buněčná tělesná hmota, BCM

= netuková hmota - ECT

technick proveden bia
Technické provedení BIA
  • jednoduché nezatěžující vyšetření
  • přenosný přístroj
    • umožňuje měření u lůžka nemocného
  • 4 elektrody
    • 2 elektrody na zápěstí + 2 elektrody na nártu
    • měření impedance mezi horními a dolními končetinami
  • možnost opakovaných kontrol
viscer ln s rov proteiny u pem
Viscerální sérové proteiny u PEM

plazmatický poločas

dny

albumin 21

transferin 7

prealbumin 2

retinol vážící protein 0,5

interpretace hladin p realbuminu
Interpretace hladin prealbuminu
  • normální hodnota > 0,20 g/l
  • Matarese, Gottschlich, Contemporary Nutrition Support Practice, Philadelphia 2003
    • norma 0,16-0,30 g/l
    • lehký deficit bílkovin 0,15-0,10 g/l
    • středně těžký 0,10-0,05 g/l
    • těžký deficit < 0,05 g/l
interpretace hladin p realbuminu47
Interpretace hladin prealbuminu
  • L.Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, Praha 2004
    • normální hodnota 0,30 g/l
  • Mears, 1996
    • monitorování nutriční podporypomocí hladiny prealbuminu každý 3. den až do dosažení hodnoty 0,25 g/l
hladiny prealbuminu a albuminu u chronick malnutrice vlastn pr ce 100 nemocn ch
Hladiny prealbuminu a albuminu u chronické malnutricevlastní práce, 100 nemocných

Prealbumin Albumin

g/l g/l

0,24 40

0,17 34

0,15 30

0,11 27

nenutri n faktory poklesu hladiny prealbuminu
Nenutriční faktory poklesu hladiny prealbuminu
  • metabolický stres, infekce, horečky, vysoké CRP
  • insufficience jater
  • deficit zinku
nenutri n faktory vzestupu hladiny prealbuminu
Nenutriční faktory vzestupu hladiny prealbuminu
  • kortikosteroidy
  • renální insufficience
    • porucha odbourávání a vylučování
  • dehydratace
maxim ln s la stisku ruky maximal handgrip strength
Maximální síla stisku rukymaximal handgrip strength
  • měření dynamometrem
  • standardní technika
    • v klidu vsedě bez opory ruky
      • u ležících nemocných jsou hodnoty srovnatelné
    • krátkodobý maximální stisk ruky, 1 sek.
    • opakovat 3x po sobě
    • střídat pravou a levou ruku
    • kalkulovat s nejlepší hodnotou
  • pro PEM svědčí hodnoty < 85 % normy
mo nosti zkreslen v sledk maxim ln s ly stisku ruky
Možnosti zkreslení výsledků maximální síly stisku ruky
  • lokální postižení ruky
    • kloubní onemocnění (reumatoidní artritida)
    • poranění ruky
    • zánětlivé postižení (kontraktura šlachy)
    • nitrožilní kanyla v oblasti zápěstí
  • svalová atrofie jiného původu než PEM
    • atrofie z dlouhodobé nečinnosti
  • nespolupráce nemocného
  • nestandardní technika
    • stisk s oporou ruky
pr m rn hodnoty maxim ln s ly stisku ruky v esk populaci kp
Průměrné hodnoty maximální síly stisku ruky v české populaci(kp)

Věk Muži Ženy

pravá levá pravá levá

25 roků 49,2 45,7 30,4 28,1

35 roků 49,9 46,2 30,3 28,0

45 roků 49,4 45,6 29,8 27,4

55 roků 48,8 44,9 29,2 26,8

65 roků 47,9 43,9 28,3 25,9

hodnocen max s ly stisku ruky anglosask populace dominantn ruka kp
Hodnocení max. síly stisku rukyanglosaská populace, dominantní ruka, kp

Muži Ženy

Výborné > 64 > 38

Velmi dobré 56 - 64 34 - 38

Nadprůměrné 52 - 56 30 - 34

Průměrné 48 - 52 26 - 30

Podprůměrné 44 - 48 22 - 26

Slabé 40 - 44 20 - 22

Velmi slabé < 40 < 20

hodnoty maxim ln s ly stisku dominantn ruky u jedinc st edn ho v ku odpov daj c 85 normy
Hodnoty maximální síly stisku dominantní ruky u jedinců středního věkuodpovídající 85 % normy

muži < 42 kp

ženy < 24 kp

maxim ln s la stisku ruky interpretace v sledk
Maximální síla stisku rukyinterpretace výsledků
  • hodnoty vypovídají o funkci svalové hmoty
    • přesnějším ukazatelem by bylo cvičení do únavy
  • závislost na spolupráci a vůli nemocného
  • vysoká reprodukovatelnost
    • chyba měření < 5 %
  • hodnoty korelují s celkovým skóre nutričního stavu
  • u závažné PEM se hodnoty zlepšují v průběhu úspěšné nutriční podpory
vliv nutri n ho stavu na maxim ln s lu stisku ruky vlastn studie n 100
Vliv nutričního stavu na maximální sílu stisku rukyvlastní studie, n=100

% normy

62-91

47-94

41-83

nutriční stav dobrý středně těžká PEM těžká PEM

hodnocen stupn malnutrice
Hodnocení stupně malnutrice

Body 1 2 3 4

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BMI <65r. 20,5-18,5 18,5-17 17-16 <16

>65r. 22-20 20-18 18-17 <17

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Váh.úb. %5-1010-15 15-20 >20

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Př.stravy % 3/4 1/2 1/4 <1/4

80-60 % 60-40 % 40-25 % <25 %

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Albumin g/l 35-30 29-25 <25 --

Prealb g/l 0,20-0,15 0,15-0,10 <0,10 --

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Součet bodů všech 4 položek = stupeň malnutrice (PEM):

0-2 b.norma, 3-4 lehká, 5-6 střední, 7-8 těžká, >8 b.velmi těžká

NPT FN Brno

dal faktory k nim je vhodn p ihl et
Další faktory, k nimž je vhodné přihlížet

Body 1 2 3 4

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BMI přihlížet k antropometrickým hodnotám

měřit výšku

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Váh.úb. rychlost hubnutí, pokrač., porucha fce

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Př.stravy zažívací potíže omezující příjem stravy

brát do úvahy i složení stravy

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Albumin hodnotit současně s CRP a brát do

Prealb úvahy další možná zkreslení

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Podle těchto faktorů je možné zpřesnit diagnostiku

posunem o jednu kategorii doleva či doprava

NPT FN Brno

co znamen diagn za t k nebo velmi t k malnutrice
Co znamená diagnóza těžké nebo velmi těžké malnutrice ?
  • ani krátkodobé přerušení příjmu živin není přijatelné (umělá klinická výživa)
  • před plánovaným operačním výkonem je nutná nutriční příprava (ideálně 7-10 dnů)
  • při protinádorové léčbě je nutná systematická nutriční podpora
  • je nutné zhodnocení efektu nutriční podpory - sledování nutričního stavu
aktivn vyhled v n nemocn ch ohro en ch podv ivou proteino energetick malnutrice pem
Aktivní vyhledávání nemocných ohrožených podvýživouproteino-energetická malnutrice, PEM
  • pokročilá PEM je provázena zvýšeným rizikem komplikací léčby onemocnění
  • pokročilá PEM je obtížně léčitelná
  • včasné vyhledání nemocných s PEM umožňuje účinnější nutriční podporu
t i parametry pem vhodn pro nemocni n screening
Tři parametry PEM vhodné pro nemocniční screening
  • zhubnutí
    • v % výchozí tělesné hmotnosti
  • index tělesné hmotnosti
    • BMI, kg/m2
  • odhad příjmu stravy za průměrný den
    • v % dřívějšího obvyklého množství
daje pro prim rn screening hodnot zdravotn sestra p i p ijet pacienta
Údaje pro primární screeninghodnotí zdravotní sestra při přijetí pacienta
  • obvyklá tělesná hmotnost před 6 měsíci
    • v lehkém oděvu; kdy naposledy; byly otoky?
  • aktuální tělesná hmotnost
    • zvážit s přesností na 0,5 kg
    • zaznamenat přítomnost otoků (ve škále 1-4 b.)
  • tělesná výška
    • anamnesticky / lépe změřit
  • příjem celodenního množství stravy
    • odhad na čtvrtiny nebo % dřívějšího množství
nutri n rizikov screening nrs 2002
Nutriční rizikový screeningNRS 2002

Nutriční stav

0-3 body

zhubnutí

BMI

příjem stravy

Základní choroba

0-3 body

aktivita choroby

metabolický stres

náročnost léčby

+

Celkové skóre může nabýt hodnot 0 - 6 bodů

Skóre 3 a více b. = nutriční plán

Nutritional Risk Screening 2002, ESPEN Guidelines

riziko podv ivy vypl vaj c ze z kladn choroby a jej l by
Riziko podvýživy vyplývající ze základní choroby a její léčby

0chronická nemoc v klidovém stavu

1 chron.nemoc s akutní komplikací

fraktura krčku femoru, maligní nádor

2 velký operační výkon

těžká infekce, těžká pneumonie

dekompenzovaná ICHS, akutní CMP

3 poranění hlavy, polytrauma

těžký stav v intenzívní péči

zp soby nutri n podpory
Způsoby nutriční podpory
  • úprava diety
  • nutriční supplement
  • enterální výživa podávaná sondou
    • nasogastrická nebo nasojejunální sonda
    • perkutnní endoskopická gastrostomie, PEG
    • výživová jejunostomie
  • parenterální výživa
    • periferní
    • centrální
algoritmus nutri n podpory u pem
Algoritmus nutriční podpory u PEM

malnutrice

příjem stravy

< 75 %

může jíst

funkční

střevo

selhání

střeva

úprava

diety

dietní

supplement

Sondová EV

PV

dietn dopl ky v ivy v ivov supplementy
Dietní doplňky výživy Výživové supplementy
  • Nutridrink
  • Nutridrink Multifibre
  • Fresubin
  • Resource
  • Resource Energy Drink
  • Resource Protein Drink
doporu en obsah ivin p i pem nemocn 70 kg
Doporučený obsah živin při PEM nemocný 70 kg

Nemocniční Dieta vhodná

dieta č.3 pro těžkou PEM

Bílkoviny 13 en% 18 en%

Tuky 30 en% 40 en%

Cukry 57 en% 42 en%

doporu en obsah ivin p i pem nemocn 70 kg nemocni n dieta 125 kj kg p i pem 140 kj kg
Doporučený obsah živin při PEM nemocný 70 kg nemocniční dieta 125 kJ/kg, při PEM 140 kJ/kg

Nemocniční Dieta vhodná

dieta č.3 při PEM

Bílkoviny 70g 105g

Tuky 70g 105g

Cukry 300g 250g

obsah hlavn ch ivin v nutri n ch supplementech g 200 ml balen
Obsah hlavních živin v nutričních supplementech g / 200 ml balení

Nutridrink Fresubin Resource

Multifibre Protein Drink

Bílkoviny 10 8 18

70 g/den

Tuky 13 7 6

70 g/den

Cukry 36 28 31

280 g/den

v hody v ivov ch supplement
Výhody výživových supplementů
  • vysoká biologická hodnota
    • obsah všech esenciálních živin
  • vyvážený poměr hlavních živin
  • snadná vstřebatelnost
  • rychlá dostupnost pro nemocného
  • použitelnost i při
    • defektech chrupu
    • obtížích v dutině ústní
    • obtížném polykání
nev hody v ivov ch supplement
Nevýhody výživových supplementů
  • jednotvárnost chuti
    • většina přípravků má sladkou příchuť
  • jednotvárnost konzistence
  • 30% nemocných je špatně toleruje
    • intolerance příchutí
    • nausea i zvracení
    • průjem po přípravku
  • vyšší cena proti stravě
z sady pro pou it dietn ch dopl k na nemocni n m odd len
Zásady pro použití dietních doplňků na nemocničním oddělení
  • neustálá dostupnost přípravků s vysokým obsahem energie a bílkovin na oddělení
  • dostupnost chlazených přípravků
  • možnost výběru příchuti
  • denně povzbuzovat pacienta k užívání
  • nutnost kontroly užívaného množství
vyu itelnost dietn ch dopl k
Využitelnost dietních doplňků
  • většina pacientů s PEM schopných jíst může mít zisk z perorálních supplementů
  • pokud nemocný toleruje supplement v prvním týdnu, je obvykle schopen užívat jej po dobu měsíců (bez chuťové únavy)
  • při přechodu z parenterální výživy na přirozenou stravu
rady nemocn mu k u v n dietn ch v ivov ch dopl k
Rady nemocnému k užívání dietních výživových doplňků
  • popíjet po malých dávkách (sipping)
    • jednotlivá dávka zpočátku max. 50 ml
    • jednotlivé doušky, polévkové lžíce
  • zapíjet tekutinami
    • zrušit jednotvárnou chuť na jazyku
  • pít mezi hlavními jídly („navíc k jídlu“)
  • pro výživu využít co nejdelší čas
    • popíjet od časného rána až do pozdní noci
dietn dopl ky u geriatrick ch pacient
Dietní doplňky u geriatrických pacientů
  • 250 ml supplementu po dobu 1/2 roku
    • nižší výskyt malnutrice
    • nižší mortalita
    • vyšší úroveň fyzické aktivity
  • dlouhodobé užívání farmaceutického nutričního supplementu napomáhá v udržení/zlepšení nutričního stavu a funkčního zdraví
dietn dopl ky p ed operac
Dietní doplňky před operací
  • noční hladovění těsně před operací zhoršuje metabolický stres po operaci
  • pokud nemocný dostane poslední noc před operací 300g glukózy v i.v. infúzi
    • snížení pooperační insulinové rezistence
    • zlepšení metabolismu bílkovin
  • nemocní mohou popíjet přípravky enterální výživy až do doby několika hodin před operací
dietn dopl ky po operaci
Dietní doplňky po operaci
  • nemocní s velkým úbytkem hmotnosti po operaci se s pouhou dietní intervencí nevracejí k předoperační hmotnosti nejméně 3-4 měsíce !
  • návrat je urychlen do 2 měsíců při volném užívání supplementu bohatého na bílkoviny
    • při celkovém příjmu bílkovin 1,5 g/kg
  • vzestup aktivní netukové tělesné hmoty
kalkulace energetick pot eby kcal kg
Kalkulace energetické potřebykcal / kg

Úroveň Malnutrice

stresulehká střední těžká

mírný 25-30 30-35 30-45

střední 30-35 30-35 30-45

těžký 25-30 25-30 30-35

kalkulace energetick pot eby kj kg
Kalkulace energetické potřebykJ / kg

Úroveň Malnutrice

stresulehká střední těžká

mírný 105-125 125-145 125-190

střední 125-145 125-145 125-190

těžký 105-125 105-125 125-145

volba konkr tn hodnoty energie v r mci doporu en ho rozmez 25 35 kcal kg 105 145 kj kg
Volba konkrétní hodnoty energie v rámci doporučeného rozmezí25-35 kcal/kg, 105-145 kJ/kg

Energetická potřeba / kg

nižší vyšší

Věk starší mladší

Pohlaví ženy muži

Habitus obézní hubení

Úroveň stresu vysoká nízká

kalkulace pot eby b lkovin g kg
Kalkulace potřeby bílkoving / kg

Úroveň Malnutrice

stresulehká střední těžká

mírný 1,0-1,2 1,0-1,2 1,2-1,5

střední 1,1-1,3 1,2-1,5 1,2-1,8

těžký 1,1-2,0 1,3-2,2 1,7-2,5

sondov enter ln v iva ev
Sondová enterální výživaEV
  • nasogastrická výživová sonda
  • nasojejunální výživová sonda
  • perkutánní endoskopická gastrostomie
  • katetrová jejunostomie
ozna en velikosti v ivov ch sond
Označení velikosti výživových sond
  • pro výživu zásadně jen tenké sondy !
  • zavádějí se pomocí vodícího drátu
  • Charrier = zevní obvod v milimetrech
  • Dostupné velikosti sond FLOCARE
    • modrá : CH 8/110, CH 8/130
    • zelená : CH 8/110, CH 10/110
zna en enk ch v ivov ch sond flocare
Značení enkých výživových sond FLOCARE
  • značka 20 cm od žaludečního konce
  • značka 40 cm
  • značka 60 cm
  • nemocný prům.vzrůstu: 50 cm
  • nemocný vyšší postavy: téměř 60 cm
  • nemocný nižší postavy: 45 cm
postup p i zav d n nasogastrick sondy 1
Postup při zavádění nasogastrické sondy 1
  • důkladné vysvětlení nemocnému spolupráce je nezbytnou podmínkou
  • zavádí lékař v manipulačních rukavicích
  • nemocný vsedě, nezaklání hlavu
  • sondu potřít Mesocain gelem do 30 cm
postup p i zav d n nasogastrick sondy 2
Postup při zavádění nasogastrické sondy2
  • I.doba
    • prostup sondy nosem ke kořeni jazyka
  • II.doba
    • prostup jícnem do žaludku
    • po uklidnění pacient vyzván k polknutí
    • možno nechat polknout čaj
  • prostup sondy musí být hladký, bez odporu, bez použití násilí
zkou ka polohy sondy
Zkouška polohy sondy
  • prudká insuflace 5ml vzduchu injekční stříkačkou a auskultace v nadbříšku
  • zpětná aspirace vzduchu musí jít snadno
  • aspirace žaludeční šťávy, pH< 3
  • podání čaje nebo sterilní tekutiny
    • zpětná aspirace čaje musí jít snadno
  • při nejistotě rtg kontrola s drátem
  • správnost polohy sondy ověřovat denně
zn mky patn tolerance ev
Známky špatné tolerance EV
  • tlak/plnost v nadbříšku/žaludku
  • nausea, zvracení
  • viditelné vyklenutí nadbříšku
  • bolesti břicha, vzedmutí břicha
  • průjem
riziko ucp n tenk v ivov sondy
Riziko ucpání tenké výživové sondy

narůstá při

  • nedostatečném proplachování sondy
    • opomenutí proplachu po zastavení výživy
  • při podávání léků sondou
  • při proplachování kyselým (fyziologický roztok) nebo alkalickým roztokem
  • odsávání žaludečního obsahu
  • použití mixované stravy
  • při mikrobiální kolonizaci sondy
postup p i ucp n sondy
Postup při ucpání sondy
  • proplach vodou s rozdrcenou tabletou
    • pankreatického enzymu (Pancreolan)
    • bikarbonátu
  • k proplachu lze použít
    • teplou vodu
    • ohřátou pepsi-colu
    • džus
  • nechat v sondě působit až 3 hodiny
nasogastrick versus nasojejun ln v iva
Nasogastrická versus nasojejunální výživa

nasogastrická nasojejunální

nemusí být sterilní musí být sterilní

proplach čajem proplach steril. roztokem

vyšší riziko aspirace vyšší dodávka živin

vyšší riziko vytažení lepší fixace sondy

sondy

perkut nn endoskopick gastrostomie peg
Perkutánní endoskopická gastrostomie, PEG
  • indikace: předpokládaná doba sondové výživy > 6 týdnů
  • nechirurgický výkon
  • lokální anestézie + analgosedace
  • podmínkou je zavedení gastroskopu a diafanoskopie
  • úspěšnost : téměř 100 %
  • velké komplikace : do 1 %
v hody peg
Výhody PEG
  • silnější sonda, obvykle CH 15
  • snadné zajištění bazální dodávky energie
    • u malnutričních pacientů
    • u nemocných s kolísajícím příjmem diety
  • příklad: 4000 kJ farmaceutické výživy/den + mixovaná strava
  • nemocní, kteří již mají PEG zaveden jej skutečně používají
nutri n farmakologie
Nutriční farmakologie

Živiny s anabolizujícím účinkem

podporující imunitu pacienta

  • aminokyselina glutamin
  • aminokyselina arginin
  • n-3 nenasycené mastné kyseliny
    • EPA (eikosapentaenová kyselina)
  • nukleové kyseliny
speci ln enter ln p pravky imunomodula n v ivy
Speciální enterální přípravky imunomodulační výživy
  • Supportan
  • Stresson
  • Impact, Oral Impact
  • Nutrikomp Immun
imunomodula n p pravky v praxi
Imunomodulační přípravky v praxi
  • pouze do sondy
  • vyšší energetická hustota, cca 1,3 kcal/ml
  • vyšší obsah bílkovin
  • zvýšený obsah vitaminů a stop. prvků
  • 4 x dražší než standardní přípravky
  • efekt je především u operovaných nemocných
parenter ln v iva z kladn typy
Parenterální výživazákladní typy
  • mnohalahvová nebo “multi bottle system”
  • dvoukomorové vaky
    • glukóza a aminokyseliny
  • tříkomorové vaky
  • výživa typu “all in one” nebo AiO
v hody parenter ln v ivy pod van v jednom vaku
Výhody parenterální výživy podávané v jednom vaku
  • rovnoměrný přívod všech živin v čase
  • 1infúzní set, 1 infúzní pumpa, méně infúzních spojek, jednoduchost
  • snížení nároků na práci sester
  • nižší riziko mikrobiální kontaminace
  • snížení finančních nákladů
parenter ln v iva aio
Parenterální výživa AiO
  • příprava v nemocniční lékárně
  • dodržení aseptických podmínek !
  • kontrola kompatibility roztoků
  • periodická bakteriologická kontrola
  • možnost individualizované výživy, např.
    • směs bez draslíku
    • koncentrovaná výživa
    • speciální roztoky aminokyselin
    • neobvyklý poměr glukóza : lipidy
rozpis tpn pracovn postup
Rozpis TPNpracovní postup

Stanovení :

  • energetické potřeby
  • potřeby aminokyselin
  • poměru energie : 1 g dusíku
  • poměru glukóza : tuková emulze
  • vhodnosti specifických substrátů
  • celkového objemu výživy
  • cesty podání: centrální vs.periferní žíla
  • potřeby vitamínů a stopových prvků
v po et obsahu energie na 1 gram iviny
Výpočet obsahu energiena 1 gram živiny
  • 1g aminokyseliny 17 kJ 4 kcal
  • 1g glukózy 17 kJ 4 kcal
  • 1g lipidové emulze 39 kJ 9 kcal
stanoven pot eby hlavn ch ivin v gramech pacient 70 kg bmi 22 kg m 2
Stanovení potřeby hlavních živin v gramechpacient 70 kg, BMI 22 kg/m2
  • aminokyseliny 1,0-1,5 g / kg / den 70 - 105 g / den
  • glukóza 4-6 g / kg / den 280 - 420 g / den
  • tuková emulze 1,0-1,5 g / kg / den 70 - 105 g / den
s jakou hmotnost p i rozpisu pv po tat
S jakou hmotností při rozpisu PV počítat ?
  • U nemocných s BMI 20-25 kg / m2
    • se skutečnou, aktuální hmotností
  • U nemocných obézních
    • s hmotností upravenou na BMI 25 kg / m2
      • výpočet : (výška v metrech)2 x 25
  • U nemocných hubených
    • s hmotností upravenou na BMI 20 kg / m2
aminokyseliny v pv
Aminokyseliny v PV

Příklad:

  • nemocný s PEM, 70 kg, potřeba aminokyselin 1,5 g/kg = 105 g /den
  • 10% roztok AMK = 1000 ml / den nebo 15% roztok AMK = 700 ml / den
ur en vhodn ho pom ru energie 1 g dus ku
Určení vhodného poměru energie : 1 g dusíku
  • stresový poměr
    • 425-625 np-kJ : 1 g dusíku
    • infekce, sepse, pooperační stav, trauma
  • anabolický poměr
    • 625-840 np-kJ : 1 g dusíku
    • rekonvalescence
kdy je nutno omezit p jem aminokyselin pod 1 0 g kg den
Kdy je nutno omezit příjemaminokyselin pod 1,0 g / kg / den ?
  • selhávání ledvin na konzervativní léčbě (bez hemodialýz)
  • hyperazotémie
    • vysoká hodnota močoviny v krvi
      • > 8,4 mmol/l
kdy je nutno omezit p jem gluk zy pod 4 g kg den
Kdy je nutno omezit příjem glukózy pod 4 g / kg / den ?
  • hyperglykémie
  • stres
  • spatně kompenzovaná cukrovka
  • dušnost se sklonem k retenci CO2
kdy je nutno omezit p jem lipid v parenter ln v iv
Kdy je nutno omezit příjem lipidů v parenterální výživě?
  • hypotenze (šok je kontraindikací)
  • hypertriglyceridémie > 4 mmol/l
    • kontraindikací je až > 8 mmol/l
  • vysoké riziko infekce
    • při současné chemoterapii
  • poruchy imunity
indikace pro specifick substr ty v pv 1
Indikace pro specifické substráty v PV1
  • Roztoky AMK pro selhávání ledvin
    • kreatinin > 170 umol / l
    • oligurie < 600 ml / den
  • Roztoky pro jaterní selhávání
    • jaterní encefalopatie
    • hrozící jaterní encefalopatie
indikace pro specifick substr ty v pv 2
Indikace pro specifické substráty v PV2
  • Glutamin 0,3 g / kg / den
    • kriticky nemocný pacient na JIP
    • pacient po těžké operaci
    • hematoonkologický pacient
  • MCT tuky nebo strukturované tuky
    • katabolismus, stres
    • onemocnění jater
indikace pro specifick substr ty v pv 3
Indikace pro specifické substráty v PV3
  • Arginin
    • porucha imunity
    • onkologický pacient
  • n-3 nenasycené mastné kyseliny
    • porucha imunity
    • pooperační stav
indikace pro specifick substr ty v pv 4
Indikace pro specifické substráty v PV4
  • Žádné zvláštní substráty
    • diabetes mellitus
    • jaterní selhávání bez encefalopatie
    • selhávání ledvin na hemodialýze
    • sepse, pokud nejde o kriticky nemocného pacienta
ur en pot eby mikronutrient 1
Určení potřeby mikronutrientů1
  • Od prvního dne
    • vitamíny rozpustné ve vodě: B a C
    • vitamín E v případě větší dodávky tukové emulze při metabolickém stresu
    • specifická úhrada mikronutrientu při deficitu: folát, Fe, Zn
      • malabsorpce tuků : A, D, K
    • u malnutrice všechmy mikronutrienty od počátku TPN
    • antioxidační látky ?
ur en pot eby mikronutrient 2
Určení potřeby mikronutrientů2
  • Od druhého týdne
    • vitamíny rozpustné v tucích
    • stopové prvky
      • nezvyšovat dávky nad denní potřebu
      • výjimečně zvýšená potřeba při průjmech a malabsorpci
      • riziko předózování při selhávání ledvin
parenter ln v iva a glyk mie 1
Parenterální výživa a glykémie1
  • nemocný může dostávat PV bez insulinu, není-li diabetik a má glykémie <10 mmol/l
  • glykémie > 10 mmol/l je nevýhodná
    • narůstá riziko infekce, polyurie, ztráty živin
  • glykémie > 15 mmol/l je důvodem k přerušení infúze výživy !
  • první dny PV jsou nutné kontroly glykémie k ověření tolerance glukózy
parenter ln v iva a glyk mie 2
Parenterální výživa a glykémie2
  • při PV záleží na množství glukózy g/den
    • obvykle max. 4-6 g/kg/den podle tolerance
    • a na rovnoměrnosti přívodu, <0,5g/kg/hod.
  • mimo vak s PV by již neměla být nekontrolovaně podávána další glukóza
  • při náhlém přerušení infúze PV hrozí hypoglykémie (zvláště je-li s insulinem)