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PRINCIPE DE TRAITEMENT MEDICAL A LA PHASE AIGUE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE EN ETAT DE CHOC

PRINCIPE DE TRAITEMENT MEDICAL A LA PHASE AIGUE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE EN ETAT DE CHOC. Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne DESC de réanimation médicale, GRENOBLE 2006. Incidence : 7 à 8% Plus grande fréquence d’IDM antérieur Population plus agée

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PRINCIPE DE TRAITEMENT MEDICAL A LA PHASE AIGUE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE EN ETAT DE CHOC

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  1. PRINCIPE DE TRAITEMENT MEDICAL A LA PHASE AIGUE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE EN ETAT DE CHOC Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne DESC de réanimation médicale, GRENOBLE 2006

  2. Incidence : 7 à 8% • Plus grande fréquence d’IDM antérieur • Population plus agée • Mortalité 80%, cause la plus fréquente de décès

  3. DEFINITION • Pression artérielle systolique < 80 ou 90mmhg après support inotropes positifs ou vasopresseurs pendant au moins 30min • Avec signes d’hypoperfusion tissulaire • Index cardiaque bas < 2,2l/min/m2 sans hypovolémie(pression d’occlusion de l’artère pulmonaire<12mmhg), arythmies, hypoxémie, acidose ou trouble de la conduction auriculo-ventriculaire

  4. Phase pré-hospitalière

  5. reperméabiliser l’artère responsable le plus tôt possible (réduction de la mortalité) - thrombolyse (EMIP, GISSI, MITI) - angioplastie primaire (rôle du SAMU) • Médicaments réduisant la mortalité en phase aigue: - Aspirine - dose de charge de plavix - héparine non fractionnée • Médicaments adjuvants (pas de preuve formelle sur la mortalité): - Antalgiques - Nitrés (contre indiqué)

  6. Phase hospitalière

  7. Hospitalisation en USIC ou directement en salle de coro avec bilan étiologique en urgence si besoin • Médicaments réduisant la mortalité en phase aigue: - Bêtabloquants : contre indiqué • Médicaments à prescrire dans les 24 premières heures car réduisant la mortalité à 30 jours - IEC, per os, en commençant par de petites doses : contre indiqué • Reperfusion coronaire par angioplastie primaire

  8. Traitement médical adjuvant • Agents inotropes positifs • Ventilation mécanique • BCIA • Assistance extracorporelle +/- transplantation

  9. Avantages de l'angioplastie primaire sur la thrombolyse

  10. Reperméabilisation plus efficace - ACT: TIMI 3 dans > 90% - Thrombolyse: TIMI 3 dans 55 à 75% des cas • Pas de sténose résiduelle - moins d'ischémie résiduelle - moins de récidive d'IDM - moins de réocclusion - meilleure récupération du VG • Bénéfice en cas de traitement tardif (> 6 heures) • Moins d’accidents hémorragiques

  11. Progrès de l’angioplastie • Expérience des centres • Utilisation doses de charges de plavix • Stenting associé • Stents actifs (CYPHER, TAXUS) • Bolus d’antiglycoprotéines IIb/IIIa pendant procédure • Bivalirubine (angiomax)

  12. Efficacité de la reperfusion coronaire en cas de choc cardiogénique associé ?

  13. Place de la thrombolyse • Dans une métanalyse portant sur 94 essais incluant 81005 patients, 3 études seulement apportaient des informations sur la thrombolyse et le choc cardiogénique, données cependant d’interprétation difficile. (Col NF, et al. AM J Cardiol 1994) • Parmi celles-ci l’étude GISSI-1 (streptokinase versus placebo) ne montrait pas de bénéfice pour le traitement (mortalité 70 versus 70%). (Lancet 1986) • dans ce contexte la thrombolyse doit etre administrée si l’angioplastie est non disponible

  14. Place de l’angioplastie • Angioplastie également peu de données. • Un travail reprennant 21 études incluant 211 patients en état de choc cardiogénique ayant bénéficié d’une angioplastie primaire le taux de mortalité des patients reperméabilisés (76%) est de 32% versus 82% pour les patients non reperméabilisé . (Bates ER, et al Cardiac Intensive Care 1998)

  15. Etude MASH (Urban P, et al. Eur. Heart J. 1999) • Premier essai randomisé réalisé entre janvier 1992 et mai 1996, comparant la revascularisation en urgence et le traitement conservateur • Resultats en faveur de la stratégie invasive mais non significatif • Arret prématuré de l’étude pour recrutement insuffisant (55 inclusion)

  16. Etude SHOCK (Hochman J.S et alN.Engl.J.Med 1999) étude multicentrique internationale, randomisée critere pricipal : mortalité totale à 30 jours critères d’inclusion: IDM aigu datant de moins de 48h, compliqué de choc dans les 36 premières heures population étudiée : 302 patients agés de 66+/-10 ans dont 68% d’homme, inclus entre avril 93 et novembre 98,randomisés en 2 groupes

  17. Un groupe stratégie invasive (n=152) : coronarographie en urgence suivie immédiatement d’une revascularisation chez 87% par • angioplastie 49% (stent 36%) • Pontage aortocoronaire 32% • Pontage après angioplastie 6%

  18. Un groupe stratégie conservatrice (n=150) : Traitement médical initial seul pendant au moins 54 heures après randomisation • revascularisation associée chez 21% • Taux de crossover vers une revascularisation précoce : 2,7%

  19. Traitement associé • thrombolyse : 49,3% vs 63,3% • Inotropes : 99,3% vs 98,6% • Contrepulsion intra-aortique : 86,2% vs 86,0% • Ventilation assistée : 88% vs 78%

  20. RESULTATS • critère principal : mortalité à 30 jours Stratégie invasive par rapport à stratégie conservatrice: 46,7% vs 56% (p=0,11) • critère secondaire : mortalité à 6 mois 50,3% vs 63,1% (p=0,027) • analyse en sous groupes Diminution significative de la mortalité à 30 jours et à 6 mois chez les patients agés < 75 ans

  21. CONCLUSION • Dans l’étude shock, la revascularisation en urgence diminue la mortalité totale à 6 mois • Le bénéfice de la revascularisation précoce est plus importante chez les moins de 75 ans • Dans le registre des 1190 patients non randomisés, l’évolution après angioplastie ou chirurgie a été semblable à celle des patients randomisés

  22. The national Registry of Myocardial Infarction, (Babaev et al, JAMA 2005) • Étude prospective observationnelle aux USA, de juin 1994 à mai 2004 • 25311 patients avec STEMI et choc cardiogénique • La mortalité toute cause a diminué de 60,3% en 1995 à 47,9% en 2004 • L’augmentation parallèle de la revascularisation est associée en analyse multivariée à la baisse de mortalité

  23. Recommandations ACC et AHA 2004 Sur le management de la revascularisation précoce dans les STEMI en état de choc • Classe I si age < 75 ans • Classe IIb si age> 75ans

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