ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ

1. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ 30 Οκτωβρίου 2007 Αγγελική Τσαγκαράκη, Πηνελόπη Ευαγγελοπούλου

2. ΙΣΤΟΡΙΚΟ • Ασθενής 77 ετών μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ για μετεγχειρητική υποστήριξη μετά τη διενέργεια σπληνεκτομής • Πολυτραυματίας: - Κάκωση υπογενειδίου χώρας με συνοδό αιμάτωμα - πολλαπλά κατάγματα πλευρών (ΑΡ)ημιθωρακίου με συνοδό αιμοπνευμοθώρακα σύστοιχα - υποκεφαλικό κάταγμα (ΑΡ) βραχίονα - θλαστικό τραύμα (ΑΡ) πέλματος

3. ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ • Την 4η ημέρα νοσηλείας από τις βρογχικές εκκρίσεις απομονώθηκεAcinetobacter Baumannii10³ cfu/ml χωρίς διαταραχές της αναπνευστικής λειτουργίας και χωρίς νέα απεικονιστικά ευρήματα από την ακτινογραφία θώρακος. • Από αιμοκαλλιέργεια, την 7η ημέρα νοσηλείας απομονώθηκε MRSE. Η ασθενής ήδη ελάμβανε αντιμικροβιακή αγωγή με βανκομυκίνη + αμπικιλλίνη/ταζομπακτάμη.

4. ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ • Λόγω νέου πυρετικού κύματος τη 18η ημέρα νοσηλείας σε νέα αιμοκαλλιέργεια διαπιστώθηκε μικροβιαιμία από Serratia marcescens & Klebsiella pneumoniae

5. ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ Ποιά είναι και πως τα ορίζουμε ?????? Υπάρχει ορισμός???

6. ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ-MDR αρνητικά κατά Gram • Συνήθως, ορίζονται τα ραβδία τα οποία όταν απομονωθούν εμφανίζουν ευαισθησία σε μία και μόνο κατηγορία αντιβιοτικών (εκτός της κολιστίνης). • Ιδιαίτερα αυξανόμενο πρόβλημα εμφανίζεται με • Acinetobacter baumannii • Stenotrophomonas maltophilia • Pseudomonas aeruginosa

7. ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ Acinetobacter • Οι βακτηριαιμίες αποτελούσαν το 2% ενώ οι VAP το 6% αίτιο για τα έτη 1992-1997 στην Αμερική • Στην Ευρώπη τα έτη 1997-1999 αποτελούσε το 9° πιο κοινό παθογόνο σε βακτηριαιμίες νοσηλευομένων ασθενών The Annuals of Pharmacotherapy 2004 September, Vol.38

8. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΗΣ ΜΕΘ Ceftazidime resistant (%) 55.3 60 50 34.9 40 26.4 30 20 11.2 10 0 Enterobacterspp. S. aureus P. aeruginosa Klebsiellaspp. NNIS. Am J Infect Control 2001;29:404–421

9. Λοιμώξεις από Acinetobacter spp. • Πνευμονία • Βακτηριαιμία • Μηνιγγίτιδα • Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος • Περιτονίτιδα • Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων

10. ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ • Στις βακτηριαιμίες 52% • Ενώ στις πνευμονίες η θνητότητα κυμαίνεται από 23%-73% The Annuals of Pharmacotherapy 2004 September, Vol.38

11. Το γένος Acinetobacter • Gram – αρνητικός, αερόβιος, οξειδάση-αρνητικός κοκκοβάκιλλος • Bacterium anitratum, Herallea vaginicola, Mima polymorpha, Achromobacter, Alcaligenes, Micrococcus calcoaceticus, Moraxella glucidolytica, Moraxella lwoffii. • 1954 διαχωρίστηκε σε 2 ομάδες A.calcoaceticus & A. lwoffii

12. Επιδημιολογία • Το 31% των εργαζομένων στα νοσοκομεία, μεταφέρει με τα χέρια gram (-) ραβδία • 16,5% Enterobacter spp • 7,5% Acinetobacter spp The Annuals of Pharmacotherapy 2004 September, Vol.38

13. Το άψυχο περιβάλλον «ανεξάντλητη πηγή» των παθογόνων Όπου χ αποικισμός απόαρνητικά MDR Acinetobacter, Pseudomonas

14. Το άψυχο περιβάλλον «ανεξάντλητη πηγή» των παθογόνων Escerichia coli > 24 h Pseudomonas aer.<24 h Acinetobacter baumannii >25 ημέρες Ac. calcoaceticus >13 ημέρες Staphylococcus αureus >7 ημέρες 31% των εργαζομένων Enterobacter spp. 16.5% Acinetobacter spp 7.5% The Annuals of Pharmacotherapy 2004 September, Vol.38

15. Παράγοντες κινδύνου • Παρά το γεγονός ότι είναι μη λοιμογόνοι οργανισμοί στη ΜΕΘ αποκτούν ¨λοιμογόνο δράση¨ • Ανοσοκαταστολή • Εμφανίζονται ως παθογόνα σε πνευμονία της κοινότητας σε τροπικά κλίματα The Annuals of Pharmacotherapy 2004 September, Vol.38

16. Παράγοντες κινδύνου στη ΜΕΘ • Βαρύτητα της νόσου • Ιστορικό προηγούμενων λοιμώξεων ή σήψης • Προηγούμενη λήψη αντιμικροβιακής αγωγής • Παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής • Μακρά νοσηλεία The Annuals of Pharmacotherapy 2004 September, Vol.38

17. Μηχανισμοί ανθεκτικότητας στo Acinetobacter Baumannii • Οι μηχανισμοί αντίστασης στις β-λακτάμες προϋποθέτουν την παραγωγή των β-λακταμασών, οι οποίες κωδικοποιούνται από χρωμοσώματα ή πλασμίδια

18. Μηχανισμοί ανθεκτικότητας • Μετατροπές στις προσδένουσες πρωτεϊνες της πενικιλλίνης (PBPs) • Χαμηλή διαπερατότητα της εξωτερικής μεμβράνης στις β-λακτάμες • Μεταλλάξεις που αφορούν στο στόχο δράσης των αντιβιοτικών • Απενεργοποίησηδια μέσου των μετατρεπτικών ενζύμων MINIREVIEW Global Challenge of MDR Acinetobacter Baumannii ANTIMICROBIAL AGENTS & CHEMOTHERAPY, Oct. 2007, p.3471-3484

19. Μηχανισμοί ανθεκτικότητας στην Pseudomonas aeruginosa

20. Μηχανισμοί ανθεκτικότητας στo Acinetobacter Baumanii • Οι κινολόνες έχουν καλή δράση ενάντια στο Acinetobacter spp., ωστόσο η αντίσταση σε αυτές ολοένα αυξάνεται • Μεταλλάξεις στα χρωμοσώματα, οι οποίες μετατρέπουν τη DNAgyrase και την τοποϊσομεράση IV • Μεταλλάξειςστα γονίδια gyrA και parC • ¨Συστήματα¨ εισροής και εκροής – influx, efflux The Annuals of Pharmacotherapy 2004 September, Vol.38

21. Ο ρόλος των πορινών και της αντλίας μεταλλάξεων στην άμυνα των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων ενάντια στις β-λακτάμες Emerging issues in the management of infectionw caused by MDR Gr(-) CLIVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE Aug. 2007 VOL. 74, SUPPLEMENT 4

22. Ο αήττητος πόλεμος.... Σύντομα αντιμετωπίζουμετο τέλος της εποχής των αντιβιοτικών!!! Αρχικά επικράτησε η φαινομενικά ¨ξέφρενη¨ επιτυχία των αντιβιοτικών μετά την οποία ακολούθησε κλιμακωτά ο μηχανισμός αντίστασης στα βακτήρια MINIREVIEW Global Challenge of MDR Acinetobacter Baumannii ANTIMICROBIAL AGENTS & CHEMOTHERAPY, Oct. 2007, p.3471-3484

23. Διάγνωση και Θεραπεία • Ο καθορισμός της MIC είναι ο χρυσός κανόνας • Τα αντιβιοτικά που έχουν δράση στo πολυανθεκτικό A. Baumannii είναι η τιγκεκυκλίνη και η ντοριπενέμη (νέα πενέμη) • Συνδυασμένη θεραπεία: Rifampin + colistin Colistin + others Others: imipenem, meropenem, ampicillin-sulbactam, ampicillin.-tazobactam, quinolones & aminoglycosides MINIREVIEW Global Challenge of MDR Acinetobacter Baumannii ANTIMICROBIAL AGENTS & CHEMOTHERAPY, Oct. 2007, p.3471-3484

24. Θεραπεία • Μονοθεραπεία με ampicillin – sulbactam ή καρβαπενέμη • Σε ανθεκτικότητα στις καρβαπενέμες • Συνδυασμένηενδοφλέβια θεραπείαμε colistin + rifampin ή imipenem colistin + rifampin +/- tigecycline + colistin neb (VAP) MINIREVIEW Global Challenge of MDR Acinetobacter Baumannii ANTIMICROBIAL AGENTS & CHEMOTHERAPY, Oct. 2007, p.3471-3484

25. ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ • Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τηςστη ΜΕΘ η ασθενής εμφάνισε όψιμη VAP. Από τις καλ/ες των βρογχικών εκκρίσεων απομονώθηκε AcinetobacterBaumannii

26. ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΟΥ ¨ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ¨VAP • ΟΡΙΣΜΟΣ • Η πνευμονία που αναπτύσσεται στους διασωληνωμένους ασθενείς κατά τη διάρκεια μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, συνήθως θετικής πίεσης, μετά από την εμφάνιση οξείας ΑΑ ΔΔ από CAP & HAP • Είναι σε έδαφος ΟΑΑ • Συμβαίνει σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς που δεν είναι σε αυτόματη αναπνοή The Microbiology of VAP Respiratory Care, June 2005 Vol 50 No 6

27. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ • Πρώιμη Όταν εμφανίζεται τις πρώτες 4 ημέρεςαπό τη διασωλήνωση. • Όψιμη Όταν εκδηλώνεται μετά το 5º εικοσιτετράωρο νοσηλείας στη ΜΕΘ State of the Art VAP Am J Respir Crit Care Med Vol 165. Pp 867-903, 2002

28. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ - ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ • Είναι η δεύτερη σε συχνότητα ενδονοσοκομειακή λοίμωξη • Προσβάλλει το 27% των νοσηλευομένων ασθενών της ΜΕΘ • Αποτελεί το 86% των ενδονοσοκομειακών πνευμονιών • Θνητότητα σε ποσοστό 33% - 50% VAP : Diagnosis, Treatment, and Prevention CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2006, p.637-657

29. ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Fagon, Chastre et al. Am J Med 1993 60 50 54 40 Θνητότητα, % 30 20 27 26 10 0 Τραχειο βρογχίτιδες Πνευμονίες Μάρτυρες

30. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ VAP State of the Art VAP Am J Respir Crit Care Med Vol 165. Pp 867-903, 2002

31. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ Τα συχνότερα παθογόνα από 24 πολυκεντρικές μελέτες σε 2.490 ασθενείς από τους οποίους βρογχοσκοπήθηκαν 1689 ασθενείς The Microbiology of VAP Respiratory Care, June 2005 Vol 50 No 6

32. ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΠΡΩΙΜΗΣ & ΟΨΙΜΗΣ VAP The Microbiology of VAP Respiratory Care, June 2005 Vol 50 No 6

33. ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΠΡΩΙΜΗΣ & ΟΨΙΜΗΣ VAP VAP επιβεβαιωμένη με βρογχοσκόπηση σε 267 ασθενείς Δεδομένα από μελέτη των: Timothy Dellit & Jeannie Chan Harborview Medical Center, Seattle, Washington

34. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ • Η επιδημιολογία της VAP είναι περιοδικά μεταβαλλόμενη και διαφέρει αναλόγως του πληθυσμού της εκάστοτε ΜΕΘ • Εξαρτάται από τη διάρκεια της νοσηλείας • Ανάλογη των διαγνωστικών μεθόδων που χρησιμοποιήθηκαν για τη διάγνωση State of the Art VAP Am J Respir Crit Care Med Vol 165. Pp 867-903, 2002

35. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ • Διασωλήνωση και ΜΥ της αναπνοής • Χειρουργημένοι ασθενείς: ΚΧ, ΝΧ περιστατικά • Λήψη αντιμικροβιακής αγωγής κατά τη διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο • Ανεπάρκεια ενός οργάνου, θέση της κεφαλής, ηλικία > 60 ετών • Χορήγηση γαστροπροστασίας State of the Art VAP Am J Respir Crit Care Med Vol 165. Pp 867-903, 2002

36. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ • Ενδοτραχειακή διασωλήνωση, επαναδιασωλήνωση, τραχειοστομία • Ρινογαστρικός σωλήνας, εντερική σίτιση θέση του ασθενούς • Αναπνευστικός εξοπλισμός • Παραρρινοκολπίτιδα • Ενδονοσοκομειακή διακομιδή State of the Art VAP Am J Respir Crit Care Med Vol 165. Pp 867-903, 2002

37. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥΓΙΑ ΤΑ MDR • Λήψη αντιμικροβιακής αγωγής τις προηγούμενες 90 ημέρες • Πρόσφατη νοσηλεία διάρκειας τουλάχιστον 5 ημερών • Υψηλό % αντιβιοτικής αντοχής στην κοινότητα ή σε νοσοκομειακή μονάδα • Παρουσία παραγόντων κινδύνου για την HCAP • Ανοσοκαταστολή ή/και χορήγηση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας Guidelines for the management of Adults with HAP, VAP and HCAP Am J Respi Crit Care Med Vol 171 pp.388-416, 2005

38. ΔΙΑΓΝΩΣΗ • Συνήθως βασίζεται σε τρία βασικά στοιχεία: • σημειολογία συστηματικής λοίμωξης • νέα απεικονιστικά ευρήματα/διηθήματα • βακτηριολογική επιβεβαίωση Guidelines for the management of Adults with HAP, VAP and HCAP Am J Respi Crit Care Med Vol 171 pp.388-416, 2005

39. ΔΙΑΓΝΩΣΗ • Πυρετός>38°C, λευκοκυττάρωση>12x10¹º/ml, πυώδεις εκκρίσεις - 30%-35% ψευδώς αρνητικά, + κ/α των βρογχικών εκκρίσεων, νέα Α/ά ευρήματα • Ένα κλινικό κριτήριο + Α/ό διήθημα Διάγνωση • 69% ευαισθησία & 75% ειδικότητα Guidelines for the management of Adults with HAP, VAP and HCAP Am J Respi Crit Care Med Vol 171 pp.388-416, 2005

40. ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ VAP • CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score • Ο δείκτης CPIS συνδυάζει κλινικά, ακτινολογικά, μικροβιολογικά δεδομένα και φυσιολογικές παραμέτρους: PO2/FiO2 συνοψίζοντάς τα σε ένα νούμερο • Δείκτης > 6 = πιθανή VAP – εκτίμηση την 1η, 3η ημέρα και στο τέλος της θεραπείας • Έχει ευαισθησία 77% και ειδικότητα 42%

41. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ HAP, VAP, HCAP Λήψη βρογχικών εκκρίσεων από το κατώτερο βρογχικό δένδρο για κ/α (ποσοτική ή ήμιποσοτική) Επί χαμηλής κλινικής υποψίας+αρνητικές κ/ες Έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής Ημέρα 1 & 2 Έλεγξε τις κ/ες & υπολόγισε την κλινική ανταπόκριση

42. Κλινική ανταπόκριση σε 48-72 ώρες ΟΧΙ ΝΑΙ + Κ/ες - Κ/ες + Κ/ες - Κ/ες Τροποποίησε την αγωγή Ψάξε για άλλα παθ. Ψάξε για άλλα παθογόνα Αποκλιμάκωση των αντιβιοτικών Θεραπεία 7-8 ημ Διόρθωσε ή κόψε την αγωγή

43. Η ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Κλινικά ευρήματα Συμβατά με VAP? ΝΑΙ Άμεση λήψη βρογχικών εκκρίσεων με βρογχοσκόπηση BAL/PSB πριν την έναρξηαντιβιοτικών Παρακολούθησε Ψάξε για άλλη Λοίμωξη(εις) Άμεση εξέταση δείγματος ΟΧΙ Θετικές ποσοτικές Κ/ες Σημεία σοβαρής σήψης ΟΧΙ ΟΧΙ Παρουσία παθογόνων Παρακολούθηση Ψάξε για άλλη Λοίμωξη(εις) ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Ξεκίνα αντιβίωση άμεσαχρησιμοποιώντας το άμεσο δείγμα βάσει αποτελεσμάτων κ/ας και βάσει της τοπικής χλωρίδας Ξεκίνα αντιβιοτικά βάσει αποτελεσμάτων καλλιεργειών Ξεκίνα άμεσα αντιβιοτική αγωγή βάσει ATS/IDSA guidelines

44. ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ: ΠΡΩΤΟ ΒΗΜΑ Κλινικά σημεία Συμβατά με λοίμωξη? ΌΧΙ Όχι περαιτέρω διερεύνηση παρακολούθηση ΝΑΙ Άμεση λήψη δειγμάτων από το κατώτερο βρογχικό δένδρομέσω βρογχοσκόπησης με BAL/PSB Πριν την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής

45. ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ: ΑΠΟΦΑΣΙΖΟΝΤΑΣ ΕΑΝ & ΠΟΤΕ ΘΑ ΘΕΡΑΠΕΥΣΟΥΜΕ ΜΕ ΝΕΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Παρακολούθηση, Ψάξε για άλλη λοίμωξη(εις) Άμεση εξέταση δείγματος ΌΧΙ ΌΧΙ ΌΧΙ Σημείασοβαρής σήψης Θετικές ποσοτικές κ/ες Παρουσία μικροβίων Παρακολούθηση Ψάξε για άλλη λοίμωξη(εις) ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ Ξεκίνα άμεσα αντιβιοτική αγωγή βάσει χρώσης Gram , ATS/IDSA guidelines, καιτοπικήχλωρίδας Ξεκίνα αντιβιοτικά βάσει αποτελεσμάτων κ/ας

46. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ VAP

47. ΑΡΧΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

48. ΑΡΧΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

49. ΑΡΧΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΕΝΗΛΙΚΩΝ Οι δόσεις είναι για φυσιολογική νεφρική & ηπατική λειτουργία Τα επίπεδα της gentamicin & tobramycin πρέπει να είναι< 1μg/ml & για την amickacin 4-5μg/ml

50. ΑΡΧΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΕΝΗΛΙΚΩΝ Τα θεραπευτικά επίπεδα της vancomycin κυμαίνονται από 15 – 20 μg/ml