Escorpionismo

1. Escorpionismo Palmira Cupo Hospital das Clínicas da FMRP-USP Centro de Controle de Intoxicações Unidade de Emergência

2. Letalidade de 0,23% (104/45,721). A maioria das mortes ocorreu em < de 14 anos (53%), sendo a letalidade na faixa de 1-4 anos 1,04% (24/2.339), Quando o acidente evolui para óbito este ocorre nas primeiras 3 horas, em 87% dos casos (90/104) . . N= 45.721 acidentes, (15% > que em 2008) Incidência nacional foi de 24 /100.000, sendo maior na região Nordeste (39,6/100), seguida pelas regiões Sudeste (23,7/100 mil), Norte (16,2/100mil), Centro-Oeste (13,3/100 mil) e Sul (3,5/100 mil)

3. Caso Clínico 1 Menina, 7a10m, picada por T. serrulatus no 3º dedo da mão E ao calçar o tênis, há 1 hora. Logo após a picada, dor local intensa, evoluindo com náuseas, vômitos abundantes, acompanhados de salivação, sudorese fria, tremores e cansaço para respirar. Foi levada à UBS, continuou com vários episódios de vômitos , sudorese profusa e  PA (160x100mmHg). Exame HC: sialorréia, sudorese profusa e fria, T=34,8ºC, torporosa. FR=40 ipm, FC=130bpm, bulhas arrítmicas, PA=150x90mmHg, pulsos cheios, Estertores grossos em todo ht D. Pox =99% com 0,5 L/min. Local da picada com hiperemia (feito bloqueio local de origem). Apresentou novo episódio de vômito na chegada, grande volume. Conduta: 8 ampolas SAE iv, monitorização, ECG, O2 nasal, soro manutenção basal.

4. Evolução Após 1h SAE : PA =119x91x77, FR=45, FC 98, 36,9ºC. Melhora das condições gerais. O2 1L/min. Após 2 h: dormindo, FR=38, FC=100, O2 0,5 L /min, PA=109x82x98. Muita dor local. Novo bloqueio. Após 4 h: FC=110, FR=35, PA=100x68x52 Após 8h : dipirona iv para dor, FC=110, Sat. 98% aa. Após 12h: FC=120, FR=30 Após 24h mantendo FC entre 124-110, FR=28.

5. Exames Laboratoriais Gasometria chegada: pH 7,29 pO2 107 pCO2 20 Bic. 10 BE – 15,7 Sat O2 97% Gasometria 12 horas: pH 7,43 pO2 71 pCO2 28 Bic 18 BE - 5 Sat O2 95%

6. ECO 2h após acidente: FE=26%. Disfunção sistólica acentuada. Hipocinesia difusa acentuada das paredes do VE exceto da região apical, que apresenta boa mobilidade. Dilatação leve das câmaras E. Insuficiência mitral e tricúspide leves. ECO com 36h após acidente: FE=63%. Desempenho global do VE preservado. Hipocinesia dos segmentos septo inf. basal e médio, septo anterior basal e médio, demais paredes com boa mobilidade. ECO após 7 dias acidente: FE= 73%. Rx Tórax: Normal

7. chegada 1h após picada

8. após 6h picada

9. após 12 h

10. após 36h

11. Caso Clínico 2 Menino, 5a4m, picado por escorpião amarelo há 1 h, na mão E, enquanto brincava com um pedaço de madeira. Após 10 min apresentou 1 episódio de vômito e ficou “molinho”. Foi levado à UBS, vomitou 5 vezes, estava sudoreico, taquicárdico e com pulsos finos. Feito bloqueio local. Admissão UE-HC: chegou com SAMU, pele fria, úmida, T=32,2ºC, sonolento, ritmo cardíaco irregular, FC 115, FR=44, PA=141x111x125, priapismo, roupa molhada, Pox 95% aa. Local da picada hiperemiado. Vomitou novamente . Conduta: 8 ampolas SAV iv (após pré-medicação),monitorização, ECG, soro manutenção basal.

12. Evolução 1 h após SAV, FC=127, PA=127x67x82, T=35,8ºC, Pox 95%, apresentou um episódio de vômito. Apresentou melhora da sintomatologia geral, porém vomitou novamente, referia dor abdominal cefaléia e dor no local da picada. 6h após SAV, FC=140, FR=52, PA=122x86. Iniciou com estertores pulmonares, Rx com infiltrado, feito diurético. Evoluiu com queda de PA, de saturação e de nível de consciência, agitado, gritando e falando coisas desconexas. Internado no CTIP, feito 2 expansões com 5ml/kg de SF, melhora da PA, mas piora do quadro pulmonar. Iniciado dopa e dobutamina (4 dias). Não houve necessidade de ventilação mecânica.

13. Exames Laboratoriais Gasometria chegada: pH 7,44 pO2 97 pCO2 19 Bic. 13 BE – 10 Sat O2 97% Gasometria 12 horas: pH 7,44 pO2 80 pCO2 24 Bic 16 BE - 7 Sat O2 95% Gasometria 24 horas: pH 7,41 pO2 61 pCO2 27 Bic 17 BE - 7 Sat O2 90%

14. ECO 3h após picada: FE=23%, hipocinesia de grau acentuado do VE, exceto região apical, com boa mobilidade. Dilatação moderada de VE e leve de AE. Hipertensão pulmonar grau moderada. ECO 5 dias após picada: FE=38%, hipocinesia difusa grau moderado VE, exceto região apical. Dilatação leve das câmaras esquerdas. Hipertensão pulmonar grau leve. ECO 8 dias após picada: FE= 63%, hipocinesia leve dos segmentos septo inferior basal e médio, septo anterior basal e médio, demais paredes sem alterações. Câmaras cardíacas de dimensões normais. ECO 13 dias após picada: FE= 68%. Mobilidade normal.

15. 1h10min após picada 3h após picada 2 horas após SAV

16. 20h após picada 32h após picada

17. 52h após picada 84h após acidente

18. Caso Clínico 3 Menino, 10 a, picado por T. serrulatus no pé E, há 1 hora (6h30) ao calçar o tênis. Dor intensa imediata até a raiz da coxa, com hiperemia. Procurou rapidamente a UBDS, onde chegou com agitação intensa, sudorese profusa, sialorréia, náuseas, vômitos abundantes, T=34,5º, FC=180, PA=200x150. Evoluiu com queda de saturação entre 67-79% e pulsos finos. Chegou ao nosso HC às 9h30, com os mesmos sintomas, bastante sudoreico, além de cianose labial e de extremidades, FC=120, PA=100x65, estertoração pulmonar difusa, consciente. Foi imediatamente intubado, com saída de líquido róseo e espumante pelas narinas e boca , além de aproximadamente 300 ml de líquido sanguinolento pela cânula traqueal. Recebeu 8 ampolas SAE iv.

19. Exames Laboratoriais Iniciais G 449 CK-MB 75 TGO 30 Amilase 299 K 2,9 GB 33900 Lactato 8,9 ECO 8h após acidente: FE=22%. Disfunção sistólica acentuada de VE, hipocinesia difusa grave com exceção do segmento apical, que apresenta boa mobilidade. Câmara cardíacas de dimensões normais.

21. Escorpionismo Grave A gravidade do envenenamento escorpiônico resulta principalmente de uma disfunção cardíaca esquerda aguda, de diferentes graus, reversível, acometendo principalmente a função sistólica, de instalação rápida, que pode evoluir para choque e/ou edema pulmonar.

22. Escorpionismo Grave O quadro clínico está relacionado aos sistemas cardiovascular e respiratório e caracteriza-se por hiper e hipotensão, taquicardia, arritmias, evidências ECG de lesão cardíaca, insuficiência cardíaca e edema pulmonar

23. Ação do Veneno atua sobre os canais de sódio estimulação das fibras musculares e terminações nervosas do simpático, parassimpático e medula da supra-renal liberação de neurotransmissores, catecolaminas e acetilcolina, além de outros mediadores

24. Ação dos Neurotransmissores Catecolaminas midríase  FC,  PA arritmias cardíacas vasoconstricção sudorese  FR  Glicemia  Potássio Acetilcolina miose FC arritmias cardíacas vasodilatação  secreções broncoconstricção Amilase

25. Fisiopatologiado Envenenamento hiperestimulação adrenérgica /colinérgica ação das citocinas liberação de endotelina-1, neuropeptídio Y, e peptídeo natriurético atrial (experimental) efeito tóxico direto de componentes do veneno (???) Outras situações relacionadas com  de catecolaminas cursam com quadro clínico e laboratorial semelhante ao do escorpionismo !!!!!!!!!!!!!!!!

26. Fisiopatologia da Disfunção Cardíaca Descarga maciça de catecolaminas  efeitos inotrópicos hipóxia  arritmia ventricular “lesão“ celular por metabolitos alteração na permeabilidade da membrana vasoconstrição da microcirculação e/ou espasmo coronariano  endotelina-1, neuropeptídio Y citocinas hipoperfusão, isquemia, “stuning miocárdico”

27. Buthus occitanus Neurohumoral activation in severe scorpion envenomation: Correlation with hemodynamics and circulatin toxin. Nouira S. et al. Toxicol and Applied Pharmacol 2005; 208:111-116

28.    A canine study of immunotheraphy in scorpion venom. Abroug et al. Intens care Med 2003; 29:2266-2276

29. Classificação dos Acidentes Leves:sintomatologia exclusivamente local (1) Moderados:(1) + vômitos + algumas manifestações sistêmicas isoladas e de pequena intensidade :  FC,  PA, taquipnéia leve, agitação, sudorese. Graves:náuseas e vômitos profusos,  secreções (lacrimal, nasal, salivar, gástrica, intestinal), alteração dos ritmos cardíaco e respiratório ( ou  da PA e da FC, taquidispnéia), agitação intensa allternada com sonolência, priapismo. Os acidentes graves podem evoluir para: insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque e óbito

30. Alterações Laboratoriais casos moderados e graves Alterações Imediatas:  Glicemia,  GB,  Potássio, ECG, Gasometria, Amilase (inconstante). Alterações mais Tardias:  Amilase (inconstante), Glicosúria,  CK-MB,  TGO,  Troponina I, alterações de ECO, Rx de Tórax, Cintilografia miocárdica Nos casos muito graves e naqueles que chegam mais tardiamente, todos os exames podem estar alterados já na chegada do paciente, mesmo os de Imagem. Com exceção da Glicemia, Potássio, Gasometria e GB, cuja normalização se dá nas primeiras horas após SAV, os demais continuam a se alterar nos casos graves, e voltam ao normal geralmente dentro da primeira semana após acidente

31. CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSÃO ECO Figueiredo et al., 2006 FMRP-USP

32. Tratamento Inicial do Escorpionismo SAV o mais precocemente possível 4 ou 8 ampolas iv Aliviar a dor: bloqueio, analgésicos vo ou parenteral Se vômitos persistirem após SAV: antiemético (metoclopramida, bromopride) Balanço hídrico rigoroso : evitar “bolus” de SF, mas tb evitar hipovolemia. Geralmente não há necessidade de corrigir a hipopotassemia ou a alteração do equilíbrio ácido-básica. Deve-se colocar soro de manutenção mais restrito com necessidades basais de eletrólitos e manter jejum algumas horas, até definição do quadro. Hipertensão: geralmente normaliza-se logo após SAV. Monitorização cardio-respiratória, ECG, dosagens laboratoriais

33. Como saber se um paciente com escorpionismo grave vai evoluir para IC e/ou EP (quando já não chega assim)? É aquele paciente que após o SAV, melhora de toda a sintomatologia geral, mas continua com  da FC e da FR, progressivamente, daí a necessidade de monitorização contínua. Esse paciente com certeza vai apresentar alterações laboratoriais em relação às enzimas cardíacas, ECG e ECO. Em relação ao ECO, as alterações podem ser mínimas, com Fração de Ejeção (FE) normal (>50%) e alterações de mobilidade apenas de alguns segmentos do septo interventricular (geralmente o primeiro local a ser acometido) ou mais graves, com graus variados de FE e de hipocinesia de mais segmentos ou mesmo difusa.

34. Tratamento do Escorpionismo Grave* Se apenas  FE, com taquicardia, porém mantendo PA, diurese e saturação adequadas, só monitorização e balanço hídrico rigoroso. Se FE  e infiltrado pulmonar discreto, com parâmetros hemodinâmicos adequados: diuréticos, restrição hídrica, oxigênio suplementar. Monitorização contínua. Se necessário Dobutamina. Se ICC ou EPA grave, associado ou não a choque : cuidados de CTI, ventilação mecânica, medicações vasoativas (Dobutamina, Milrinone, Dopamina, Noradrenalina). * a depender das condições de cada serviço

35. ACIDENTES ESCORPIÔNICOS Acidentes Graves Acidentes Moderados Acidentes leves  Dor e Parestesia local Vômitos abundantes Agitação, Sonolência, Sudorese intensa, Sialorréia PA ou  , FC  ou , FR  Arritmias cardíacas Broncorréia Podem não estar presentes, mascaradas pelo quadro sistêmico Pode haver evolução para Edema Pulmonar, Choque, Óbito Dor e Parestesia Local Alguns episódios de vômitos *Agitação,*Sudorese, * FR, * FC,*  PA *manifestações discretas, nem todas presentes Dor local Parestesia FC discreta/e  Agitação pela dor Combater a dor: Bloqueio anestésico sem vasoconstritor (até 3 com intervalo de 1h) Analgésicos vo/parenteral Obs. em UBDS por 4-6 h Referenciar a Hospitais que possuam SAV, tanto as crianças como os adultos, via Regulação Médica, o mais rápido possível, para observação mais rigorosa e avaliar necessidade de soroterapia específica. Quando o paciente for encaminhado, não se deve aplicar a pré-medicação, não se deve fazer expansão com soro endovenoso (cuidado! o coração pode já estar comprometido). A única coisa que deve ser feita é aliviar a dor, manter acesso venoso, oxigenioterapia se necessário e agilizar o mais possível a transferência. Atenção: sempre pensar em acidente escorpiônico, mesmo sem a história ou a identificação do agente, diante de um paciente com quadro de vômitos súbitos, sem causa aparente, acompanhado de sudorese profusa e  da pressão arterial. Em se tratando de crianças, choro contínuo e agitação são também dados importantes.