Γεώργιος Ντάιος Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

1. 1ο Πανελλήνιο Συνέδριο Θρόμβωσης – Αντιθρομβωτικής Αγωγής Εγκεφαλικά επεισόδια και αντιθρομβωτική αγωγή στην κλινική ιατρική πρακτική μετά το νοσοκομείο:Νεώτερα αντιπηκτικά Γεώργιος Ντάιος Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Αθήνα 12/04/2013

2. Disclosures • Support to attend conferences: Bayer; Sanofi-Aventis; Pfizer; Lundbeck; Boehringer-Ingelheim;Galenica;Elpen; Bristol Myers Squibb. • Honoraria: Quintiles; CHUV. • Scholarships: European Stroke Organization; Hellenic Society of Atherosclerosis. • Participation in trials • National coordinator (Greece) for the ENOS trial. • Sub-investigator (AMGEN, 20110118).

4. Να μην ξεχάσω να μετρήσω το INR !

6. Intracranialhemorrhage Ischemic stroke 20 • Target INR 2.5 • (range 2-3) 15 Odds ratio 10 5 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 INR Courtesy of Patrik Michel, adapted from Hylek et al. NEJM 1996; 335:540-6

7. Ntaios G, et al. Stroke 2012; 43: 3298-3304

8. Inactive precursor Active Clotting Factor - Diet Oxidised Vitamin K Reduced Vitamin K Vitamin K oxide reductase CYP1A1 CYP1A2 CYP3A4 CYP2C9 S R WARFARIN

10. Inactive precursor Active Clotting Factor - Diet - Drugs Oxidised Vitamin K Reduced Vitamin K Vitamin K oxide reductase CYP1A1 CYP1A2 CYP3A4 CYP2C9 S R WARFARIN

11. Corticotropin Cortisone Coumadin Cyclophosphamide Danazol Dextran Dextrothyroxine Diazoxide Diclofenac Dicloxaxillin Diflunsial Disulfram Doxycycline Erythromycin Ethacrynic acid Ethchlorvynol Fenoprofen Fluconazole Fluorouracil Gemfibrozil Glucagon Glutethimide Griseofulvin Haloperidol Halothane Heparin Ibuprofen Ifosamide Indomethacin Influenza virus vaccine Itraconazole Ketoprofen Ketorolac Levamisol Levothyroxine Liothyronine Lovastatin Mefenamic Meprobamate Methimazole Methyldopa Methylphenidate Methylsalicylate Miconzale Metronidazole Miconazole MoricizineHCl Nafcillin Nalidixic acid Naproxen Neomycin Norfloxacin Ofloxacin Olsalazine Omeprazole Oxaprozin Oxymetholone Paraldehyde Paroxetine Penicillin G Pentobarbital Pentoxifylline Phenobarbital Phenylbutazone Phenytoin Piperacillin Piroxicam Prednisone Primidone Propafenone Propoxyphene Propranolol Propylthiouracil Phytonadione Quinidine Quinine Ranitidine Rifampin Secobarbital Sertaline Simvastatin Spironolactone Stanozolol Streptokinase Sucralfate Sulfamethizole Sulfamethoxazole Sulfinpyrazone Sulfinpyrazone Sulfisoxazole Sulindac Tamoxifen Tetracycline Thyroid hormone Ticacillin Ticlopidine t-PA Tolbutamide Trazodone Trimethoprim-sulfamethoxazole Urokinase Valproate Vitamin C Vitamin E Abciximab Acetaminophen Alcohol(acute and chronic) Allopurinol Aminodarone Aminoglutethimide Amobarbital Anabolic steroids Aspirin Azathioprine Butabarbital Butalbital Carbamazepine Cefoperazone Cefotetan Cefoxitin Ceftriaxone Chenodiol Chloral hydrate Chloramphenicol Chlorpropamide Chlorthalidone Cholestyramine Cimetidine Ciprofloxacin Clarithromycin Clofibrate

12. Inactive precursor Active Clotting Factor - Diet - Drugs - Polymorphisms Oxidised Vitamin K Reduced Vitamin K Vitamin K oxide reductase CYP1A1 CYP1A2 CYP3A4 CYP2C9 S R WARFARIN

13. Age(years)CYP2C9*1CYP2C9*2CYP2C9*3 6.5 (2.9, 10.2) 6.3 (2.7, 9.9) 6.0 (2.5, 9.6) 5.8 (2.2, 9.3) 5.5 (2.0, 9.0) 5.3 (1.8, 8.8) 5.0 (16, 8.5) 4.8 (1.3, 8.2) 4.5 (1.1, 7.9) 4.3 (0.9, 7.7) 4.0 (0.6, 7.4) 3.8 (0.4, 7.2) 3.5 (0.9, 6.9) 3.3 (-0.2, 6.7) 3.0 (-0.5, 6.5) 5.8 (1.9, 9.8) 5.6 (1.8, 9.4) 5.3 (1.6, 9.0) 5.1 (1.5, 8.7) 4.8 (1.3, 8.3) 4.6 (1.1, 8.0) 4.3 (1.0, 7.7) 4.1 (0.8, 7.4) 3.8 (0.5, 7.1) 3.5 (0.3, 6.8) 3.3 (0.1, 6.5) 3.0 (-0.2, 6.3) 2.8 (-0.5, 6.0) 2.5 (-0.8, 5.8) 2.3 (-1.1, 5.6) 5.5 (1.3, 9.8) 5.3 (1.2, 9.4) 5.0 (1.1, 9.0) 4.8 (1.0, 8.6) 4.5 (0.8, 8.3) 4.3 (0.7, 7.9) 4.0 (0.5, 7.5) 3.8 (0.3, 7.2) 3.5 (0.1, 6.9) 3.3 (-0.1, 6.6) 3.0 (-0.3, 6.4) 2.8 (-0.6, 6.1) 2.5 (-0.8, 5.9) 2.3 (-1.1, 5.7) 2.0 (-1.5, 5.5) Estimated warfarin daily dose (mg) (95% prediction interval) based on patient age and genotype 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Thrombosis & Anticoagulation Research Group

14. “… lower initiation doses should be considered for patients with certain genetic variations in CYP2C9 and VKORC1 enzymes …” FDA 2007

15. Μειονεκτήματα κουμαρινικών Στενό θεραπευτικό παράθυρο Ανάγκη για συχνή παρακολούθηση INR Συχνές τροποποιήσεις στη δόση Απρόβλεπτη απάντηση του ασθενούς Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα και τροφές Αργή έναρξη & αποδρομή της δράσης

17. Μειονεκτήματα κουμαρινικών Στενό θεραπευτικό παράθυρο Ανάγκη για συχνή παρακολούθηση INR Συχνές τροποποιήσεις στη δόση Απρόβλεπτη απάντηση του ασθενούς Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα και τροφές Αργή έναρξη & αποδρομή της δράσης

19. Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Acenocoumarol Warfarin

22. Ntaios G, et al. Stroke 2012; 43: 3298-3304

23. Ntaios G, et al. Stroke 2012; 43: 3298-3304

24. Ntaios G, et al. Stroke 2012; 43: 3298-3304

25. Ntaios G, et al. Stroke 2012; 43: 3298-3304

26. Ntaios G, et al. Stroke 2012; 43: 3298-3304

27. Ntaios G, et al. Stroke 2012; 43: 3298-3304

28. Ntaios G, et al. Stroke 2012; 43: 3298-3304

29. Ntaios G, et al. Stroke 2012; 43: 3298-3304

31. Take-home messages • μειώνουν τον κίνδυνο ΑΕΕ ή συστηματικήςεμβολής • μειώνουν τον κίνδυνο αιμορραγικούΑΕΕ • μειώνουν τον κίνδυνο μείζονοςαιμορραγίας • σταθερή δοσολογία • χωρίς αλληλεπιδράσεις με φαγητό/φάρμακα • χωρίς μετρήσεις INR Νεώτερα αντιπηκτικά

32. SPARE SLIDES

36. Atrial fibrillation Anticoagulation Warfarin Previous stroke or TIA Intention to treat analysis Fixed effects model ARR: (WE/WS)−(NE/NS) RRR: [(WE/WS)−(NE/NS)]/(WE/WS) NNT: 1/[(WE/WS)−(NE/NS)] Review Manager (RevMan) 5.1

37. Ntaios G, et al. Stroke 2012; 43: 3298-3304