DOULEURS G n ralit s pour mieux comprendre. Facult de M decine Pierre et Marie Curie

1. DOULEURSG�n�ralit�s pour mieux comprendre. Facult� de M�decine Pierre et Marie Curie E. COLLIN Consultation d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, H�pital Piti�-Salp�tri�re

3. Objectifs p�dagogiques 1 � Comprendre et savoir d�finir les notions de nociception et douleurs (et ses diff�rentes composantes) 2 - Savoir identifier une douleur neuropathique, nociceptive et psychog�ne (et s�miologie qui s�y rapporte) 3 - D�finitions, diff�rences et similitudes des douleurs aigu�s et des douleurs chroniques et implications cliniques de prise en charge 4 � Evaluer une douleur (aigu� ou chronique), abord du patient / entretien 5 � Evaluation de l�intensit� d�une douleur Outils / int�r�t / limites 6 � Grandes lignes des strat�gies th�rapeutiques 7 � Les m�dicaments

5. NOCICEPTIONSherrington concerne le syst�me neurophysiologique qui permet la d�tection des stimulations intenses susceptibles de menacer l'int�grit� de l'organisme

6. PHYSIOLOGIE DE LA NOCICEPTION ETUDE DES MECANISMES : - DE TRANSMISSION DU MESSAGE NOCICEPTIF ET DE SA MODULATION PAR DIFFERENTS CONTROLES

7. 3 GRANDS CADRES PHYSIOPATHOLOGIQUES : - NOCICEPTIF - NEUROPATHIQUE - PSYCHOG�NE Information qui va g�n�rer une douleur

21. COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE M�canismes neurophysiologiques qui permettent le d�codage - de la qualit� (br�lure, d�charges �lectriques, torsion, etc.) - de la dur�e (br�ve, continue...) - de l'intensit� - la localisation

22. COMPOSANTE COGNITIVE Ensemble des processus mentaux susceptibles d'influencer la perception et les r�actions comportementales qu'elle d�termine : - PROCESSUS D'ATTENTION, - SIGNIFICATION, INTERPR�TATION - ANTICIPATION ET ATTENTES - M�MORISATION D�EXP�RIENCES ANT�RIEURES

23. COMPOSANTE AFFECTIVE-EMOTIONNELLE CORRESPOND � LA TONALIT� : - D�SAGR�ABLE, - P�NIBLE, INSUPPORTABLE.

24. COMPOSANTE COMPORTEMENTALE ENGLOBE L'ENSEMBLE DES MANIFESTATIONS - VERBALES - NON VERBALES OBSERVABLES CHEZ LA PERSONNE QUI PER�OIT UNE DOULEUR.

32. DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE ET NON MALIGNE Dans la litt�rature internationale, le terme de ��douleur chronique�� sans autre qualificatif s�applique � des douleurs non canc�reuses. En cas de pathologie maligne, on parle de ��douleur d�origine canc�reuse��.

33. DOULEURS

43. GRILLE D�ENTRETIEN SEMI-STRUCTUR� AVEC LE PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE (ANAES,98) Anciennet� de la douleur, mode de d�but Profil �volutif du syndrome douloureux Traitements effectu�s et actuels Ant�c�dents et pathologies associ�es Description de la douleur actuelle Contextes familial, psychosocial, m�dico-l�gal et incidences Facteurs cognitifs Facteurs comportementaux Analyse de la demande

44. L��valuation du malade douloureux chronique implique un bilan �tiologique avec un examen clinique et si besoin des examens compl�mentaires.

45. PROFIL EVOLUTIF Quand la douleur a-t-elle d�but� pour la premi�re fois ? La douleur est-elle apparue progressivement, brusquement ? Que s�est-il pass� � ce moment ? Depuis, avez-vous mal tous les jours ? Dans la journ�e, la douleur est-elle intermittente, permanente ? varie-t-elle d�intensit� ? La douleur �volue-t-elle par acc�s (ou crises) ? Quelle est la fr�quence des acc�s? la dur�e d�un acc�s ? Avez-vous mal au repos ? la nuit ? Que faites-vous pour soulager la douleur ? Qu�est ce qui semble d�clencher la douleur ? Quels m�dicaments soulagent ?

46. MODE DE D�BUT Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail) Description de la douleur initiale Modalit�s de prise en charge imm�diate �v�nements de vie concomitants Diagnostic initial, explications donn�es Retentissement (anxi�t�, d�pression, troubles du sommeil, incapacit�s fonctionnelle et professionnelle)

47. TOPOGRAPHIE A quel endroit ressentez-vous la douleur ? A quel endroit ressentez-vous le maximum de douleur ? Ressentez-vous une douleur ailleurs ?

48. EXEMPLES DE DOULEURS PROJET�ES douleur du membre sup�rieur d'origine cardiaque douleur � l'�paule d'origine h�pato-v�siculaire ou p�ricardique dorsalgie due � un ulc�re d'estomac douleur abdominale haute d'origine thoracique douleur testiculaire d�une colique n�phr�tique ou d�une appendicite douleur du genou due � une pathologie de la hanche

49. TYPE DE LA DOULEUR Quels sont les mots pour d�crire la douleur ? Est-elle ressentie comme une ��br�lure�, comme ��une d�charge �lectrique��... ?

50. QDSA abr�g� sensoriel(pond�ration de 0 � 4) Elancements P�n�trante Coups de poignards En �tau Tiraillement Br�lure Fourmillements Lourdeur

51. QDSA abr�g� affectif (pond�ration de 0 � 4) Epuisante Angoissante Obs�dante Insupportable Enervante Exasp�rante D�primante

52. �FACTEURS DE SOULAGEMENT ET D'AGGRAVATION Qu�est-ce qui provoque,qu�est-ce qui soulage la douleur ? Avez-vous mal au repos ? la nuit ? Que faites-vous pour soulager la douleur ? Qu�est-ce qui semble d�clencher la douleur ? Quels m�dicaments vous soulagent ?�

53. �FACTEURS ASSOCI�S  raideur articulaire, d�rouillage matinal dans la pathologie de l�appareil locomoteur larmoiement, rhinorrh�e dans une algie vasculaire de la face etc.

54. FACTEURS MODULATEURS :CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL, MEDICO-L�GAL ET INCIDENCES Situation familiale Etat psychologique Situation sociale Statut professionnel et satisfaction au travail Indemnisations per�ues, attendues ; implications financi�res Proc�dures

55. FACTEURS MODULATEURS :FACTEURS COGNITIFS Repr�sentation de la maladie Signification de la douleur Interpr�tation des avis m�dicaux

56. FACTEURS MODULATEURS :FACTEURS COMPORTEMENTAUX Attitude vis-�-vis de la maladie Modalit�s de prise des m�dicaments Observance des prescriptions

57. RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN Humeur Capacit� � marcher Travail habituel (y compris � l�ext�rieur de la maison et les travaux domestiques) Relation avec les autres Sommeil Go�t de vivre

58. QUALITE DE VIE (Q.D.V.) D�finition : perception de son �tat de sant� ; 4 domaines : Fonctionnement physique, Etat psychologique, Interactions sociales, Sensations physiques Pluridimensionnel Echelles : g�n�riques et sp�cifiques

59. TRAITEMENTS EFFECTUES ET ACTUELS Traitements m�dicamenteux et non m�dicamenteux ant�rieurs, actuels Modes d�administration des m�dicaments, doses, dur�es Effets b�n�fiques partiels, effets ind�sirables, raisons d�abandon Attitudes vis-�-vis des traitements

60. ANT�C�DENTS ET PATHOLOGIES ASSOCI�ES Familiaux Personnels (m�dicaux, obst�tricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur �volutivit� Exp�riences douloureuses ant�rieures

62. Il ne faut pas toujours juger du degr� des douleurs par les plaintes des malades ni du danger de la maladie par le degr� de la douleur. Des personnes habitu�es � s��couter trop et � se plaindre jettent des hauts cris pour de petites douleurs; tandis que d�autres supportent avec patience les douleurs les plus violentes. Landre Beauvais, S�miotique et trait� des signes des maladies 1813

63. Je suis convaincu que presque toujours, ceux qui souffrent souffrent bien comme ils le disent, et, qu�apportant � leur douleur une attention extr�me, il souffrent plus que l�on ne pourrait imaginer. Il n� y a qu�une douleur qu�il soit facile de supporter, c�est la douleur des autres. Leriche, La chirurgie de la douleur, 1937

66. ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA) ECHELLE NUM�RIQUE (EN) ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS)

70. Mesurer la douleur avec une EVA Prenons un mod�le simplifi� pour une repr�sentation graphique 2D. X1 = ?12 ?2????13 ?3 La m�me grandeur sur l'�chelle EVA (X1 ) peut r�sulter d'une combinaison diff�rente des poids (loadings ?12 et??13) sur le facteur nociception (?2 ) et facteur �motion (?3 ).Prenons un mod�le simplifi� pour une repr�sentation graphique 2D. X1 = ?12 ?2????13 ?3 La m�me grandeur sur l'�chelle EVA (X1 ) peut r�sulter d'une combinaison diff�rente des poids (loadings ?12 et??13) sur le facteur nociception (?2 ) et facteur �motion (?3 ).

71. EVALUER C�EST RENDRE VISIBLE

72. EVALUER SYSTEMATIQUEMENT L�INTENSIT� DE LA DOULEUR ? Identifier les malades douloureux Am�liorer la relation soignant-soign� : en montrant que l'on croit � la plainte Faciliter les prises de d�cisions Crit�res communs pour une �quipe Faciliter les transmissions Trace dans dossier

77. L�E.C.P.A Echelle d��valuation du sujet �g� non ou peu communiquant. Inspir�e d��chelles d��valuation p�diatriques Items de cotation de la douleur : avant ET pendant les soins. http://www.geocities.com/bpradines/ECPA.html

85. PRINCIPES DES TRAITEMENTSDOULEURS AIGU�S Diagnostic de la cause Dans le m�me temps soulagement Utiliser les traitements adapt�s Tenir compte des facteurs psychologiques S�il y a lieu anticiper

86. PRINCIPES DES TRAITEMENTSDOULEURS CHRONIQUES Traiter la cause : quand c�est possible. Utiliser les traitements sp�cifiques s�ils existent : migraines... Utiliser les traitements adapt�s au m�canisme g�n�rateur. Tenir compte des facteurs psychologiques. R��ducation et r�habilitation. R�insertion sociale. PLURIDISCIPLINARITE

87. ANALYSE DE LA DEMANDE Attentes du patient (faisabilit�, formulation) Objectifs partag�s entre le patient et le m�decin

88. DOULEUR AIGUE vs CHRONIQUESYMPTOME vs SYNDROME

110. Fentanyl (PATCH) �limination r�nale Pas d�accumulation de produits actifs en cas d�IR Moins de troubles digestifs (�) candidat en cas d��IR mais pb de gal�nique Hydromorphone �limination r�nale Pas d�accumulation de produits actifs en cas d�IR (?) Oxycodone �limination r�nale Pas d�accumulation de produits actifs en cas d�IR Int�r�t dans douleur neuropathique Parall�lement � la revue de la litt�rature, nous avons analys� vingt-neuf brochures d�information du patient atteint de cancer, fran�aises et anglo-saxonnes. Les brochures issues de l��industrie pharmaceutique ont �t� exclues de l��analyse. 90% des documents �voquent les b�n�fices des interventions, 80% abordent les effets secondaires. Cela signifie qu��il a �t� rep�r� � un moment donn� dans le document ce type d��information. La totalit� des documents fournissent une information qualitative. Seulement 10% donnent une information chiffr�e. La majorit� des brochures incite le patient � poser des questions au m�decin. La capacit� � fournir une information pr�cise sur les b�n�fices et les risques est �troitement li�e aux sources d�information sur lesquelles repose le document. Aucun des documents analys�s pr�cise les sources d�information ni une �ventuelle participation des patients � l��laboration des documents d�information. Vous trouverez les d�tails de cette analyse dans les annexes. Parall�lement � la revue de la litt�rature, nous avons analys� vingt-neuf brochures d�information du patient atteint de cancer, fran�aises et anglo-saxonnes. Les brochures issues de l��industrie pharmaceutique ont �t� exclues de l��analyse. 90% des documents �voquent les b�n�fices des interventions, 80% abordent les effets secondaires. Cela signifie qu��il a �t� rep�r� � un moment donn� dans le document ce type d��information. La totalit� des documents fournissent une information qualitative. Seulement 10% donnent une information chiffr�e. La majorit� des brochures incite le patient � poser des questions au m�decin. La capacit� � fournir une information pr�cise sur les b�n�fices et les risques est �troitement li�e aux sources d�information sur lesquelles repose le document. Aucun des documents analys�s pr�cise les sources d�information ni une �ventuelle participation des patients � l��laboration des documents d�information. Vous trouverez les d�tails de cette analyse dans les annexes.

115. Recommandation Tout malade douloureux chronique (apr�s 6 mois - 1 an) devrait b�n�ficier d�une �valuation globale par une �quipe pluridisciplinaire.