基本公共卫生服务管理

1. 基本公共卫生服务管理 杨练 副教授 博士 成都中医药大学管理学院 Email: yyanglian@gmail.com 2012年12月28日

2. 二 一 基本公共卫生服务 基本公共卫生服务在卫生体系中的地位和作用 主要内容 三 基本公共卫生服务管理

3. 社区公共卫生服务 • 是公共卫生服务在基层社区的实现，是以社区卫生服务机构为主体，在上级公共卫生服务机构的指导下，以社区为范围，以社区居民公共卫生服务需求为导向，动员社区居民参与，以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为载体，实现预防疾病、促进人民身体健康的目的。

4. 我国居民的主要健康问题（公共卫生问题） • 新老传染病问题仍然严峻 • 慢性病已成为中国重要的公共卫生问题 • 妇女儿童的疾病发病率仍较高 • 人口老龄化进程加快 • 公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素

5. 卫生事业发展“十二五”规划 • 到2015年，初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，使全体居民人人享有基本医疗保障，人人享有基本公共卫生服务，医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提高。 • 国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务专项全面实施，基本公共卫生服务均等化水平进一步提高。

6. 基本公共卫生服务均等化 • 每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务 • 我国现阶段的基本公共卫生服务均等化，主要通过国家确定若干基本公共卫生服务项目，免费向城乡居民提供来实现。 • 均等化不等于平均化

8. 第一篇 基本公共卫生服务项目内容 面向全体居民的服务 建立居民健康档案 健康教育 预防接种 传染病防治 传染病及突发公共卫生事件 卫生监督协管 疾病预防控制服务 儿童、孕产妇保健 老年人保健 高血压、糖尿病等慢病 重性精神病人 重点人群健康管理

9. 全科医疗承担三级预防战略全程 健康促进 1、健康教育 2、健康促进 3、营养指导 4、个性发展 5、计划生育 指导 6、优生优育 7、定期体检 特殊保护 1、预防注射 2、卫生教育 个人和环境 3、伤害教育 4、预防意外 教育 5、防癌教育 6、预防过敏 早期诊断/适当治疗 1、病例发现 2、筛查鉴定 3、特殊体检 4、治疗疾病 5、防并发症 6、避免残疾 限制残疾 1、稳定疾病 防止恶化 2、限制残疾 康复/终末照顾 1、心理康复 2、生理康复 3、疾病康复 4、临终照顾 专科医疗 一级预防 三级预防 二级预防 全 科 医 疗

10. 国家基本公共卫生服务项目的主要任务 促进疾病控制“三早”策略的落实 提高国民健康水平 早治疗 早诊断 早发现

11. 二 一 基本公共卫生服务 基本公共卫生服务在卫生体系中的地位和作用 主要内容 三 基本公共卫生服务管理

12. 基本公共卫生服务在卫生体系中的地位和作用 • 促进基本公共卫生服务均等化、发展社区卫生服务是贯彻落实国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要精神的客观要求。 医疗卫生 ①免费提供居民健康档案、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、健康教育、高血压等慢性病管理、重性精神疾病管理等基本公共卫生服务；②实施艾滋病防治、肺结核防治、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸、农村妇女住院分娩补助、农村妇女宫颈癌乳腺癌检查、贫困人群白内障复明等重大公共卫生服务专项；③实施国家基本药物制度，基本药物均纳入基本医疗保障药物报销目录

13. 主要内容 • 基本公共卫生服务 • 基本公共卫生服务在卫生体系中的地位和作用 • 基本公共卫生服务管理

14. 基本公共卫生服务在卫生体系中的地位和作用 • 促进基本公共卫生服务均等化、发展社区卫生服务是深化医药卫生体制改革的重要内容。 • 促进基本公共卫生服务逐步均等化，是深化医改近期五项重点工作之一，是“保基本”的重要内容。 • 社区卫生服务是深化医改近期五项重点工作的重要交汇点 • 社区卫生服务机构是城市医疗保障体系的重要支撑，是落实基本公共卫生服务任务的实施主体，发展社区卫生服务，有利于夯实城市卫生服务体系的基础，是深化医改“强基层”的关键领域。 • 在社区卫生服务机构实施基本药物制度，完善补偿制度，改变“以药补医”的运行机制，转变服务观念，完善服务模式，是深化医改“转机制”的重要体现。

15. 基本公共卫生服务在卫生体系中的地位和作用 • 促进基本公共卫生服务均等化、发展社区卫生服务是促进社会和谐的重要举措。 • 有利于提高居民对公共卫生服务的可及性，有利于逐步缩小城乡和地区间差异、提高公共卫生服务公平性，也有利于改善居民健康状况，促进社会和谐。 • 有利于促进基层医疗卫生机构由单纯医疗服务向预防为主、防治结合、健康管理职能转变，这是维护基层医疗卫生机构公益性质的目的所在。 • 社区卫生服务机构采取适宜技术、使用基本药物，有利于减轻个人、家庭和社会的负担，社区卫生服务贴近居民，服务家庭，有利于密切医患关系，对促进社区和谐发挥重要的作用。

16. 机构开展基本公共卫生工作的目的 • 完成国家任务？ • 为了个人政绩？ • 促进机构发展？ • 改善人群健康？

17. 开展基本公共卫生服务的经济学分析 • 投入 • 25元/人/年 • 卫生人员的劳动（管理人员，医生，护士，相关人员等） • 设备、仪器、交通工具等 • 产出（人群/社会） • 降低发病率，患病率 • 延迟寿命 • 提高生命质量 • 减少疾病负担和疾病经济负担 • 维持社会稳定 • 产出（机构） • 增加知名度 • 获取辖区居民信任 • 卫生服务供给增多 • 卫生人员业务技术水平得以提高 • 机构获得发展

18. 二 一 基本公共卫生服务 基本公共卫生服务在卫生体系中的地位和作用 主要内容 三 基本公共卫生服务管理

19. 如何高效优质的提供基本公共卫生服务？ • 管理是一个决策的过程，决定资源将怎样产生，发展和用于实现组织目标。 管理!!!

20. 利益相关集团分析（Stakeholder Analysis） 员工 任务 投入 卫生行政部门 监督 劳动 街道办 指导 工资 机构 公共卫生专业机构 指导 收益 政府 服务 服务 支援 对话 辖区 居民

21. 基本公共卫生服务管理活动基本框架 人 计划 控制 财 物 时间 信息 竞争优势 组织 激励 做好基本公共卫生服务工作

22. 制定恰当目标，做好计划 • 计划是管理者指挥的依据 • 计划工作是防止将来不确定性的手段 • 计划是减少浪费、提高效益的重要保证 • 计划是管理者控制的基础

23. 计划的基本内容与要素

24. 制定恰当目标，做好计划 • 认识本中心人、财、物方面的情况，结合本地实际，考虑人口、经济、环境、习惯、卫生资源等因素，逐条讨论，制定工作任务分解表，明确工作内容、工作量、资金使用标准，制定适当的工作目标。 房屋面积 做好 基本 公共 卫生 服务 硬件 科室设置 老年人管理XX分 ·············· 软件 儿童管理XX分 重点人群管理xx分 考核XX分以上 孕产妇管理XX分 居民满意度 ··········

25. 以慢病管理为例 社区居民 人 医务人员

26. 人 一般健康居民 社区居民 高危人群 患病人群

27. 1.年初第一季度 更新收集居委会人口学资料 2.继续完善全民建档 一般健康居民 1.做好慢病危险行为干预—戒烟 2.参与CDC组织的课题 高 危 人 群 1.慢性病随访、治疗 2.健康教育、健康促进活动 患 病 人 群

28. 人 工 作 医务人员 学 习 外部协调

29. 1.数量：管理慢病患者 2.质量：标准 工 作 1 . 《国家基本公共卫生服务规范》 的培训 2 .医务人员的继续教育 3. 医务人员的科研论文 4. 社区特色的医疗服务 学 习 配合各个有关机构、部门工作 外 部 协 调

30. 慢病管理规范 定规范 基本用药手册 事 年 初 评 估 作评估 年 终 评 估

31. 初诊高血压 评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患 开始生活方式改善 中危 高危 低危 立即开始 药物治疗 随访监测血压及其他 危险因素1个月 随访监测血压及其他 危险因素3个月 诊室或（家庭＊） 多次测血压 诊室或（家庭＊）多次测血压 收缩压≥140 舒张压≥90 收缩压<140 和舒张压<90 收缩压≥140 或舒张压≥90 收缩压<140 和舒张压<90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)； CVD: 心脑血管病；DM:糖尿病 初诊高血压的评估干预流程

32. 随访 患者管理——随访 • 随访的目的 • 监测治疗效果 • 督促患者不间断进行治疗 • 随访的频率 • 根据血压、血糖是否达标，症状、体征决定随访的频率； • 每年提供至少4次“面对面”随访 • 病情变化增加随诊次数

33. 构建高效组织 • 组织职能是管理的基本职能之一，组织机构是发挥管理的组织职能达到管理目标的工具。怎么样获得理想的组织，是管理者不断探求的重要课题。 • 组织既是一些职位和个人之见的关系网络结构，又是一种创造结构、维持结构、并使结构发生作用的过程。

34. 构建高效组织 • 对组织为实现目标而需要的活动进行识别 • 将活动进行分类 • 设定部门、岗位，规定相互关系 权力分配、职责、命令指挥系统、 信息流通关系等 • 选拔、培训、派遣人员，填充岗位 • 组织变革

35. 构建高效组织 • 建立相应组织 组成领导小组，同时成立以业务指导小组，根据基本公共卫生服务11项内容，从资金使用到业务落实和分工到各部门、科室和个人，并与业务指导小组对口联系，接受监督指导 ·············· 工作人员A 工作人员B 工作人员C 工作小组1 领导组 ·············· 工作小组2 业务指导小组 工作小组3 业务指导小组 ··············

36. 中心主任 基本医疗副院长 公共卫生副院长 后勤保障科长 办公室主任 提供人员 公共卫生科 社区信息 全科 家庭医生团队 保健团队 医技 …… 提供 资料 协助 完成 检 验 科 全 科 1 全 科 2 全 科 2 传 染 病 报 告 老 年 保 健 组 慢 病 组 重 性 精 神 病 健 康 体 检 健 康 教 育 计 免 接 种 组 妇 女 保 健 组 儿 童 保 健 组 突 发 公 卫 事 件 组

37. 全科医生 全科医生 全科医生 家庭医生团队1 家庭医生团队2 家庭医生团队3 辖区1 辖区2 辖区3 全科护士 全科护士 全科护士 …… …… ……

38. 各层组织的职责 • 中心主任：高度重视，给予政策、物力和人力的支持 ，分权 • 公共卫生副院长：制定计划，策划方案和活动，控制基本公共卫生服务质量 • 公共卫生科科长：安排具体工作，分工，统计数据，汇总 • 各个团队：提供具体服务

39. 如何迅速打开局面？ • 首先从大多数人最基本卫生服务需求——看病、就医入手，做好每一个病人的接待/诊治，让群众认识我们的服务能力/水平

40. 案例（男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区卫生服务中心）案例（男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区卫生服务中心） • 病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。 • 护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？ • 病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了） • 医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？ • 病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！

41. 案例续 • 医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？ （病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里） • 医生（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！ （帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）

42. 案例续 • 医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。 • 病人：什么“足背动脉”？ • 医生（表情惊讶）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？ • 病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？ • 医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂——您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！ • （病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉 ，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）

43. 案例续 • （第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉） • 医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？ • 病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。 • 医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？ • 病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。 • 医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢——胳膊肘对热更敏感些。 • 病人：是吗？我还真没听说过呢。 • （第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）

44. 案例续 • 医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？ （病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。） • 医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖

45. 案例续 • 病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？ • 仅仅三次接触，就让患者信任了社区医生的诊疗能力和水平

46. 严格控制，强化考核 • 监视各项活动以保证它们按计划进行并纠正各种重要偏差的过程。 • 控制的3个基本前提： • 标准（目标） • 把握时机状态的渠道、方法 • 有效地纠偏的措施、手段

47. 严格控制，强化考核 • 员工需要知道他们“该做什么”，“如何做”“做到什么程度” • 研究资料显示人们会工作的比较有效，当 • 他们实现知道要从事什么工作 • 他们知道工作标准的要求是什么 • 他们在某个程度上能够衡量自己的工作表现

48. 控制的过程 • 衡量 • 个人观察：提供了关于实际工作的最直接和最深入的第一手资料 • 统计报告：可以清楚地显示各种数据之间的关系，但只能提供几个关键的数据，忽略了很多其他重要的信息。 • 口头汇报：快捷、可反馈、能通过语调和词汇本身传递信息，不便于存档和以后使用。 • 书面报告：精确和全面，易于存档和查找，速度较慢。 • 衡量什么 • 控制指标的特殊性、定量化等问题 • 比较 • 确定可接受的偏差范围 • 注意偏差的大小和方向

49. 严格控制，强化考核 • 谁来评估考核？ • 执行者本人 • 目标执行者的上司 • 主办评价部门 • 评估什么？ • 达成结果的评价（绩效高低？成果满意否？偏差程度多少？） • 达成过程的评价（达成目标活动是否顺利进行？是否按进度进行？当环境变动时如何处理？··）

50. 严格控制，强化考核 • 根据评估向度的评价标准，阶段进行评量，用以决定员工绩效表现应得的分数与等级 • 评估过程要完全依据评估标准量，使得个人主观对考核结果的影响减至最低 • 评估过程一则要站在组织的立场，以公平、客观的态度讲员工实际绩效表现反应出来；二则在评估过程中应考量部属的发展，确实地将员工的发展潜力显现在评估结果中 • 将绩效评估当做管理职务之一，并对自己的评估结果负责