A vérzésveszélyes állapot okban alkalmazható HD- alvadásgátlás

1. A vérzésveszélyesállapotokban alkalmazhatóHD-alvadásgátlás Zsiros Andrea B. Braun Avitum 9. sz. Dialízis Központ, Székesfehérvár

2. A vérzésveszélyes állapotokban alkalmazható HD-alvadásgátlás Zsiros Andrea B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár Zsiros Andrea B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár a,

3. Alvadásgátlás lehetőségei a dialízisben • Na-heparin (UFH) • Alcsony molsúlyú heparin (LMWH) • Citrátos antikoagulálás • Hirudin • Thrombin inhibitorok (hirudin, agatroban): heparin indukálta trombopénia esetén • Heparinoidok (danaparoid): monitorozás anti Xa akt. • Prostacyclin: thrombocyta aggregáció és adhézió gátló. Kombinálható kis dózisú heparinnal vagy LMWH-val. Vérnyomásesést okozhat.

4. Vérzéveszélyes állapotok • Műtét utáni állapot (1-3 nap) • Friss trauma • Gastro-intestinalis megbetegedés, vérzésveszéllyel • Két héten belül lezajlott intracerebralis vérzés • Diabeteses proliferativ retinopathia • Uraemias pericarditis • Nem megfelelően beállított magas vérnyomás • Fertilis korú nőbeteg havi ciklusának időpontjában

5. Lehetőségeink a kíméletes alvadásgátlásra • Heparin: csökkentett dózis, a max. aPTI megnyúlás 40 % • Heparinmentes HD: magas véráramlás, félóránként 200-300 ml NaCl „átöblítés”, fokozott UF terhelés, a kapillár alvadás veszélye fokozott • Regionális heparinizálás: a Na-heparint a dializátor után protaminnal közömbösítik. Már nem alkalmazzuk. • LMWH : csökkentett bólus-adag ( a felezési idő hosszú!) • Regionális citrát antikoagulálás

6. Néhány gyakrabban alkalmazott frakcionált heparin

7. A kíméletes alvadásgátlás veszélyei • túladagolás, vérzés a csökkentett adag ellenére • dializátor („rendszer”) alvadás • elégtelen dialízis hatásfok („nem alvadó” rendszerben is) • fokozott UF terhelés a heparin mentes kezelés során

8. A citrát tulajdonságai • a vér alvadását a Ca-ionok megkötése útján gátolja • a vvt-be nem jut be, csak az EC térben oszlik meg • a májban laktáttá majd bikarbonáttá metabolizálódik • nem akkumulálódik a kezelés során, a bevitt mennyiség filtrálódik a dializátorban és lebomlik a májban • a beteget alkalizálja, ezt a bikarbonát koncentráció beállításánál figyelembe kell venni • májelégtelenségben klírensze a felére csökkenhet (710 – 340 ml/min)

9. A regionális citrát-alvadásgátlás • Ca-mentes dialiátum szükséges hozzá. 30% os töménységű Nátriumcitrát oldatot juttatnak a rendszer artériás szárába,melyet a dializátor után 10% os Ca-glukonáttal semlegesítenek. • A dializátor után a Se-Ca szint 0,3mmol/l alatt legyen, ezt emelik utána dializátor előtti szintre. • Szoros ionizált kálcium monitorozás mellett végezhető (Astrup gépen). • Heparin allergia, HIT-II esetén is ajánlott alvadásgátlási módszer.

10. RCA 30%-os citráttal Saner FH és mts. (Duisburg-Essen) Regionális citrát alvadásgátlás tömény oldattal (30%-os), 10%-os Ca-glukonát semlegesítéssel. A dializátor után se-Ca 0.3 mmol/L alatt legyen, ezt emeljük a dializátor előtti szintre

11. Automatizált rendszer RCA-ra A Fresenius Multifiltrate ún. Ci-Ca rendszere

12. Citrát kinetika CVVHDF alatt Mariano F. és mts. A májban metabolizálódik és hemofiltrációval távozik

13. Májelégtelenséghez társuló heveny VK-ban alkalmazták Saner FH és mts. (Duisburg-Essen) Az egyéves mortalitás 61.8%-os volt

14. ACD-A oldattal végzett RCA • citrát adagolás 3.22%-os ACD-A oldatból (112.9 mmol/L) • a dializátor utáni Ca-koncentráció 0.25-0.4 mmol/L legyen • Ca-reinfúzió átlag 1.7 mmol/óra • a beteg ionizált se-Ca szintje 1.1 mmol/L felett maradjon Cointault O. és mts.

15. RCA rendszer vázlata 30 ml/óra 250 ml/óra Mariano F. és mts.

16. Összegzés • Vérzésveszélyes állapotokban a „heparinmentes” kezelés és a „minimál dózisú heparin” kezelés nem eléggé biztonságos a fokozott rendszeralvadás, ( kapillár alvadás) fokozott UF terhelés miatt. • Az LMWH alkalmazása ilyen esetekben a dializált betegekben nem pontosan ismert, elhúzódó felezési idő, akkumuláció miatt nem ajánlható • A regionális citrát alvadásgátlás jó alternatíva, de hazai tapasztalat még kevés van. Bevezetése főleg a folyamatos kezeléseknél (CVVH, CVVHD, CVVHDF stb.) jön szóba a fokozott monitorozási és ápolási igény miatt.

17. Szép napot mindenkinek!