Vývojová dysplazie kyčel. kl.

1. Vývojová dysplazie kyčel. kl. • VDK, DDH ( dříve LCC) • Perinatálně vzniklé onemocnění i u normálně založeného kloubu • Dynamická porucha vývoje a porucha vztahu acetabula a hlavice kyčelního kloubu( dysplazie, subluxace,luxace) • bez léčení vznik degenerativních změn

2. Výskyt VDK • Popsáno již Hippokratem • Kolísá výrazně v geografických oblastech a má i etnickou závislost • Vliv balení a nošení novorozence • Naše země je v oblasti vysokého výskytu cca 4% ( světový průměr 1%)

3. Výskyt VDK • Větší výskyt u dívek, prvorozené děti • Přenášené děti, děti s vyšší porodní váhou, (oligohydramnion) • Děti uložené in utero v obrácené poloze tj. koncem pánevním

4. Etiologie VDK • Postižení kyčelního kloubu u člověka je projevem fylogeneticky krátkého období vzpřímené chůze se zátěží • Etiologie - je multifaktoriální, kombinace vlivů fyziologických (hormonálních), genetických, mechanických

5. Etiologie - VDK • Dědičný tvar acetabula a laxicita pouzdra (hormonální vliv) • Působení( zevních faktorů).- poloha koncem pánevním a nevhodné balení novorozence • může způsobit až decentraci kyčelního kloubu

6. Patologicko-anatomický obraz • Dysplazie acetabula • Zvýšená laxicita kloubního pouzdra • event i zvětšená anteverse krčku • vede k vzniku subluxace až luxace hlavice kyčelního kloubu

7. Klinické vyšetření RA - výskyt vdk aj. OA - onemocnění v těhotenství, infekce, způsob porodu, kříšení, spasticita Vlastní klinické vyšetření Sonografické vyšetření podle Grafa Rentgenové vyšetření Doplňující -artrografické vyšetření, event. CT, MR Vyšetření (vyšetřovací metody)

8. Klinické vyšetření - trojí síto • I. Etapa - 3. až 5. den klinické vyšetření a sonografické vyšetření (event. do 14 dnů) • II. Etapa - 6. až 9. týden, stejná vyšetření • III. Etapa - 12.až 16. týden, stejná vyšetření • V případě negativních nálezů není nutné rtg

9. Klinické vyšetření (trojí síto) • Poloha dolních končetin, omezení hybnosti, svalový tonus, symetrie kožních rýh • Délka končetin (Bettman) • Reposiční vyšetření (Ortolani) • Vyšetření stability (Barlow, Palmén)

10. Sonografické vyšetření (trojí síto) • Lineární sonda 7,5 MHz (od 1980,Graf) • Hodnocení úhlů alfa a beta, určení centrace či decentrace, kostěný vývoj acetabula a formace kosti i chrupavčité stříšky a zařazení do typů I-IV (A-D) • Možnost provádět opakovaně, a tak sledovat dynamiku vývoje VDK

11. I - fysiolog. nález II A - dtto II B - opožděná osiff, II C - ohrožená kyčel II D - decentr. kyčel III decentr. kyčel IV decentr. kyčel sono v 6 týdnech sono v 3 měsících abdukční terapie dtto dtto trakce, KT ev OR trakce event. OR Sonogr. vyšetření - typy, léčení

12. Fysiologické kyč. kl. Fysiolog. nezralé Dysplastické-(centrované) Nestabilní Decentrované Luxované Bez léčení Sledování KT dále podlevývoje KT dtto KT dtto Trakce, AG, KTevent. OP Sonogr. vyšetření - typy, léčení

13. Hodnocení od 3 měs. Hilgenreinerova linie hodnocení AC úhlu Ombredanova vert. Shentonova linie Hlavinkova linie Kopitzův paraleogr. čtverec jistoty Dysplazie I. stupně – acet. dysplazie; AC úhel 30 - 35 Subluxace Marginální luxace Luxace RTG vyšetření - klasifikace

14. Další vyšetřovací metody • Rtg vyšetření (artrografie) při podezření na reposiční překážku u decentrovaného kyčelního kloubu • možnost provedení CT a MR obtížné vzhledem k nutnosti celkové anestezie

15. Konservativní léčení VDK • Metody abdukčního balení • Široké balení 2 až 3 pleny - při susp. VDK již od narození • Frejkova peřinka - lehké dysplasie • Pavlíkovy třmeny - decent. kyč. bez RP (některá pracoviště Hanouskův aparát) • Trakční léčba (tzv. over head trakce) u svalových kontr. a decentr. kyčel. kl.

16. Konservativní terapie - trakce • Pokud se nezdaří reposice při léčbě v Pavlík. třmenech nebo jsou kontraktury, provede se kontrolní UZ a rtg artografie k zjištění rep. překážky • Dále se provádí šetrná trakce za obě končetiny 4 až 6 týdnů s ohledem na bezpečné zóny, tj. 90 st. flexe a 70 st. abdukce • Dojde-li k reposici, je doléčení v sádr. spice nebo abd . pomůcce

17. Podmínky úspěchu KT u VDK • Při použití metod abdukčního balení, zejména pak: • Pavlíkových třmenů a Han. aparátu – - nesmí mít pacient kontraktury a reposiční překážku - - jinak riziko vzniku ischemické nekrosy hlavice kyčelního kloubu a trvající decentrace

18. Operativní léčení VDK • Není-li konservativním léčením docíleno správného postavení hlavice v acetabulu, - - jsou obvykle příčinou luxace reposiční překážky • extraartikulární nebo • intrartikulární

19. Operativní léčení VDK • Od 4 až 12 měsíců věku odstranit reposiční překážku zjištěnou artrografií. Překážky: • Extraartikulární - zkrácený m. ileopsoas, zkrácené adduktory, (caput reflexum m.recti femoris) • Intraartikulární - sutkovité pouzdro, invertovaný limbus, pulvinar acetabuli , ligamentum teres

20. Otevřená reposice do1 roku (resp.2 let) Mediální přístup podle Ludloffa 1908 Přední přístup dle Scaglietti--Calandrielo Resekce zbytnělého lig. teres, vyčištení acetabula, protětí lig. transversum acetabuli, prodloužení ileopsoas, správné sešití kl. pouzdra a dobře centrovat hlavici Operativní léčení VDK

21. Doléčení po otevřené reposici • Oboustranná spika v tzv. humánní poloze (flexe 90 st., abdukce 45 st.) - - 5 až 8 týdnů. (Některá pracoviště používají Han. aparát.) • Pak doléčení v abd. pom. Pavlíkovy třmeny podobu 2-3 měsíců, až do jistého dotvoření správného tvaru acetabula

22. Operativní léčení při neúspěchu předchozí otevřené reposice • Jeli přičinou -Dysplasie acetebula - od 18 měsíců se používá Salterova pánevní osteotomie event. acetabuloplastika a při decentaci kyčel kloubu ješte OR • Při zvýšené anteversi ( i 90 st.) – subtroch. nebo intertrochanterické osteotomie s event. zkrácením u vysokých luxací • Doléčení stejné jako u konzervativní terapie

23. Komplikace léčení VDK • Recidivující luxace • Ischem. nekrosa proxim. části femuru • Residuální acetabulární dysplasie Bez léčení vedou ke vzniku artrotických změn; v dospělosti až k nutnosti provedení TP kyčelního kloubu

24. Komplikace léčení VDK - IN • Ischemická nekrosa vzniká při poruše cév. zásobení hlavice kyč. kl. - jedná se o zásobení intrakapsulární i extrakapsulární (arterie circumflexa colli femoris). • Vzniká při konservat. terapii - nešetrná reposice, nevhodná poloha (abd nad 70 st. a také i VR) nebo poškození při operaci • Iatrogenní komplikace, klasifikace podle Ogdena a Bucholze k op. terapii obvykle II. a III. typ

25. Klinický a rtg obraz komplikací a residuálních změn • Oslabení gluteálních svalů s projevem Trendelenburgova znamení; kontraktura add, poruchy hybnosti kyč. kl., zkrácení končetiny, kulhání, posturální skoliosa • Rtg změny na acetabulu - dysplasie hodnocení CE úhlu - Wiberg, Scharp • Prox femur - CCD úhel (valgosita,varosita, anteverse, tvarové změny hlavice, přerůst velkého trochanteru, klasifikace IN (B-O)

26. Dysplasie acet. od 18 m do 6 let (10 l.) dospívání dospělost změny na proxim. femuru, valgosita varosita, anteverse změny při IN Acetbuloplastika Salterova OT trojí OT, op stříšky podle krytí a artrosy korekční OT event. doplnění op na pánvi Operativní léčení residuálních změn při léčbě VDK

27. Typy operací - souhrn • Otevřené reposice • Operace na pánvi (osteotomie, acetabuloplastiky, stříšky) • Extraartikulární operace na proximálním femuru (úprava CCD úhlu, derotace) • Kombinace operačních výkonů

28. Typy op - pánevní OT (redirekční) • Salterova - sklopení acetabula latero kaudálně (pružnost symfysy) • Periacetabul OT(Eppreight,Wagner) • Trojí OT (Steel) • Efektivní kloubní plocha jamky není zvětšena, ale je přesunuta přes hlavici laterálně a zepředu

29. Typy operací - acetabuloplastiky • Pemberton, Dega-( od 18m do 10 let) • Hlavice je kryta vlastní hyalinní chrupavkou a je zlepšeno její krytí • Střed otáčení( sklápění stropu acetabula) je Y chrupavka • nesmí se poranit Y chrupavka

30. Typy operací - stříšky • Bosworth, Stahelli • Extraartikulární operace • Zvětšení zátěžové plochy kyčelního kloubu kortikospongiosním štěpem • Velmi dobré výsledky u centrované a sférické hlavice kyčelního kloubu

31. Typy operací - Chiariho OT • Podsuvná osteotmie supraacetabulární medialisuje hlavici kyčelního kloubu cca o1,5 cm • Hlavice je kryta spongiosou • Indikace velmi omezené, event. při nutné stabilisaci kyčel. kloubu u nesférické hlavice a při DMO

32. Typy operací - proximální femur • Korekce změn CCD úhlu, antetorse a eventuálního přerůstu velkého trochanteru • Intertrochanterické osteotomie: - neporuší cévní zásobení - korigují valgositu, varositu a antetorsi; možnost zkrácení femuru • Eventuální doplnění výkony na pánvi.

33. Prognosa VDK • VDK je nejčastější příčinou coxartrosy • Rozvoj rtg diagnostiky 19. a 20. století odhalil podstatu onemocnění a umožnil rozvoj konservativní i operativní terapie • Sonografie umožnila časnější detekci VDK a s tradicí trojího síta se zlepšila diagnostika i výsledky léčby • Česká škola v léčbě VDK – světová špička