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胸部的体格检查

诊 断 学. 胸部的体格检查. 浙江大学附属邵逸夫医院 呼吸内科. 吴晓虹. 胸部物理检测地位与意义. 胸部物理检查能准确反映 触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音. 对胸部疾病诊断具有重要的意义. 能收集到许多具有重要价值的资料和征象. 但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断. 范围： 颈部以下，腹部以上 检查内容： 胸廓 (thoracic cage)— 12 个胸椎、 12 对肋骨、锁骨、胸骨 胸部 — 胸廓外形、胸壁、乳房、支气 管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等.

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胸部的体格检查

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Presentation Transcript

  1. 诊 断 学 胸部的体格检查 浙江大学附属邵逸夫医院 呼吸内科 吴晓虹

  2. 胸部物理检测地位与意义 胸部物理检查能准确反映 触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音 对胸部疾病诊断具有重要的意义 能收集到许多具有重要价值的资料和征象 但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断

  3. 范围：颈部以下，腹部以上 检查内容： 胸廓(thoracic cage)— 12个胸椎、 12对肋骨、锁骨、胸骨 胸部— 胸廓外形、胸壁、乳房、支气 管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等 胸部的范围和内容

  4. 检查方法 准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。 体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。 顺序：视 (inspection)、触 (palpation)、 叩(percussion)、听 (auscultation) 先查前胸部及两侧胸部，然后背部。

  5. 第一节 胸部体表标志

  6. 自然标志和人为划线的意义： 标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置； 标记异常体征的部位和范围。

  7. 胸部 区域 胸廓组成

  8. 一、骨骼标志 胸骨上切迹：胸骨柄的上 方，气管位于切迹正中。 胸骨柄：为胸骨上端略呈六角形的骨块，左右连锁骨，下连胸骨。

  9. 胸骨角：又称Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。胸骨角：又称Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。 最重要的标志 1. 左右与第二肋软骨相连 2. 气管分叉 3. 心房上缘 4. 上下纵隔分界 5. 第5胸椎水平

  10. 腹上角：为左右肋弓胸骨下端会合处所形成的夹角。腹上角：为左右肋弓胸骨下端会合处所形成的夹角。 正常为70～110º，与体型有关。 剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形。 肋骨(rib)：共12对。第11、12称为浮肋。 肋间隙：为两个肋骨之间的间隙。第1肋骨下面的间隙称为第1肋间隙，以此类推。 腹上角

  11. 后胸壁的骨性标记 脊柱棘突(C7棘突) 肩胛骨 肩胛下角 肋脊角

  12. 肋骨(rib) 12对 于背部与相应的胸椎相连， 第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接， 第8～10肋联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连， 构成胸廓的骨性支架。 第11～12肋骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。肋间隙 (intercostal space)

  13. 脊柱棘突 (spinous process) 后正中线的标志。位于颈根部第7颈椎突出，其下 即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。肋脊角(costalspinal angle) 为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏所在区域。

  14. 前胸壁的垂直线: 前正中线：即胸骨中线，为通过 胸骨正中的垂直线。 锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端 与胸骨端两者中点的 垂直线。 胸骨线：为沿胸骨边缘与前正中 线平行的垂直线。 胸骨旁线：为通过胸骨线和锁骨 中线中间的垂直线。 二、垂直线标志

  15. 侧胸壁的垂直线: 腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前 侧胸壁向下的垂直线。 腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后 侧胸壁向下的垂直线。 腋中线：于腋前线和腋后线之间 向下的垂直线。

  16. 后胸壁的垂直线: 肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛 下角与后正中线平行的 垂直线。 后正中线：即脊柱中线。为通椎 骨脊突，或沿脊柱正中 下行的垂直线。

  17. 三、自然陷窝和解剖区域 腋窝： 为上肢内侧与胸壁相连的凹陷区。

  18. 腋窝： 上肢内侧与胸壁相连的凹陷处

  19. 胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹 陷区。 锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷 区，相当于两肺上 叶肺尖的上部。 锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷 区，相当于两肺上 叶肺尖的下部。

  20. 自然陷窝 锁骨上窝 锁骨上窝：锁骨上方的凹陷处，相当于二肺尖的上部 锁骨下窝:锁骨下方的凹陷处,下方为第三肋骨 胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷处，气管位于其后

  21. 肩胛上区 肩胛间区 肩胛下区

  22. 解剖区域 肩胛上区：为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌 肩胛间区：肩胛骨内缘之间的区域 肩胛下区：二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域

  23. 小 结 一骨一棘带四角 （胸骨、C7棘突、胸骨角、腹上角、肩胛角和肋脊角） 还有三区和四窝 （肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区；腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝） 外加九条垂直线 （前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线和肩胛线）

  24. 肺和胸膜的界限 气管和支气管树（Trachea and bronchial tree) 气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平处左、右分叉。 右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而斜。

  25. 肺和胸膜的界限 每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解投影的部位，对肺部疾病的定位诊断有重要的意义。

  26. 四、肺和胸膜的界限 平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管

  27. 右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊。 支气管

  28. 主支气管 叶支气管 段及亚段支气管 细支气管 终末细支气管 呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊

  29. 肺尖： 突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎水平，距锁骨上缘约3cm。

  30. 肺上界： 始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。

  31. 肺外侧界 肺内侧界

  32. 肺下界左右两侧肺下界的位置基本相似。 前胸部的肺下界始于第6肋骨 锁骨中线处达第6肋间隙 腋中线处达第8肋间隙 后胸壁的肺下界几乎呈一水平线 肩胛线处位于第10肋骨水平

  33. 肺上界：为一向上凸起的弧线 肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平 肺外侧界：肺上界向下延伸 肺下界：始于第6肋骨 锁骨中线的位置：第六肋间隙 腋中线位置：第八肋间隙 肩胛线：位于第十肋骨

  34. 第四肋软骨处向左达第四肋骨前端 自胸锁关节下行 沿第四-六肋骨前面下行 右侧几乎垂直下行 至第六肋骨处转折向右 肺内侧界

  35. 叶间肺界 叶间隙：两肺的叶与叶之间由 胸膜脏层分开。 斜裂：始于后正中线第3胸椎， 向外下方斜行，在腋后 线处与第4肋骨相交，止 于第6肋骨和肋软骨连接 处。 水平裂：始于腋后线第4肋骨， 止于第3肋间隙的胸骨 右缘。

  36. 脏层胸膜：覆盖在肺表面 的胸膜。 壁层胸膜：覆盖在胸廓内 面、膈上面和 纵隔的胸膜。 胸膜腔：胸膜的脏、壁层 在肺根部互相返 折延续所围成， 呈负压。有少量 浆液，起润滑作 用。 肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜 于肺下界以下的 转折处。 2~3个 肋间高度，深吸 气也不能被肺充 满。 胸膜 脏层胸膜 壁层胸膜 胸膜腔

  37. 第二节 胸壁、胸廓

  38. 一、胸壁(chest wall) 检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育 重点检查： 静脉：正常不可见； 充盈或曲张见于上、下腔静脉梗阻形成的侧支循环 辨别血流方向的方法： 上腔静脉：血流从上 下 下腔静脉：血流从下 上 意义：腔静脉梗阻

  39. (2)皮下气肿（subcutaneous emphysema） 皮下组织有气体积存，多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。偶为局部产气杆菌感染。触之气体在皮下组织内移动，呈捻发或握雪感，加压听诊可闻捻发音。

  40. (3)胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 局部压痛：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织 炎、肋骨骨折等。 胸骨压痛和叩击痛：骨髓异常增生者，白血病等。 (4)肋间隙 回缩：提示呼吸道阻塞。 膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿等。

  41. 二、胸廓

  42. 正常胸廓 成年人胸廓的前后径较左右径为短 两者的比例约为1:1.5

  43. 异常胸廓 • 扁平胸 （flat chest） 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，前后径与左右径之比约为1:2。 见于体型瘦长，或慢性消耗性疾病，如肺结核、晚期肿瘤等。

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